Согласование метаболического синдрома

Объединенное промежуточное заявление рабочей группы
Международной федерации диабета по эпидемиологии и профилактике;
Национального института сердца, легких и крови США;
Американской ассоциации Сердца; Всемирной федерации сердца;
Международного общества по атеросклерозу;
и Международной ассоциации для изучения ожирения. Harmonizing the Metabolic SyndromeA Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity K.G.M.M. Alberti, FRCP; Robert H. Eckel, MD, FAHA; Scott M. Grundy, MD, PhD, FAHA; Paul Z. Zimmet, MD, PhD, FRACP; James I. Cleeman, MD; Karen A. Donato, SM; Jean-Charles Fruchart, PharmD, PhD; W. Philip T. James, MD; Catherine M. Loria, PhD, MS, MA, FAHA; Sidney C. Smith, Jr, MD, FAHACirculation 2009;120: 1640-1645 Резюме 

Кластер факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа, которые встречаются чаще вместе, чем по отдельности, известен как метаболический синдром (МС). МС включает следующие факторы риска: повышенное артериальное давление, дислипидемию [повышенный уровень триглицеридов и сниженную концентрацию холестерина (ХС) липопротеинов высокой плотности (ЛВП)], повышенный уровень глюкозы натощак и центральное ожирение. В течение последней декады разными ведущими организациями были предложены различные диагностические критерии МС. Недавно были опубликованы критерии Международной федерации диабета (МФД) и Американской ассоциации сердца/Национального института сердца, легких и крови. Основное различие между этими определениями МС касается окружности талии (меры центрального ожирения). В критериях МФД центральное ожирение необходимое условие для диагностики МС, отрезные точки окружности талии ниже, чем в  критериях Американской ассоциации сердца/Национального института сердца, легких и крови и они этно-специфичны.

  Настоящая публикация представляет результат совместной работы нескольких ведущих организаций в попытке унифицировать критерии МС. Было достигнуто согласие, что критерии МС не должны включать требование о наличии обязательного компонента; окружность талии рассматривается как полезный скрининговый инструмент (для выявления абдоминального ожирения – примечание переводчика). Наличие трех нарушений из пяти свидетельствуют о МС. Простой набор отрезных точек будет использован для всех компонентов, за исключением окружности  талии, для которого потребуется дальнейшая работа. Временно можно применять национальные или региональные отрезные точки окружности талии.  Перевод статьи 

Метаболический синдром - комплекс взаимосвязанных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета. Эти факторы: дисгликемия, повышенное артериальное давление, высокий уровень триглицеридов, сниженная концентрация холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП) и ожирение (в частности центральное ожирение). Ассоциация и сочетание  этих факторов известно в течение многих десятилетий.

Недавно интерес был сфокусирован на возможную вовлеченность резистентности к инсулину в качестве связывающего звена МС, но остается неясным патогенез, так же как и не установленным - диагностические критерии. Показано, что, синдром является распространенным и частота его по миру растет, главным образом, в связи с ростом распространенности ожирения и сидящего образа жизни. В результате МС в настоящее время является проблемой как здравоохранения вообще, так и клинической медицины. В области здравоохранения во всех странах следует уделять больше внимания модификации образа жизни для снижения ожирения и увеличения физической активности. На уровне клиники индивидуальные больные с метаболическим синдромом нуждаются в идентификации для коррекции имеющихся у них множественных факторов риска, включая поведенческие.

Несмотря на существование в медицинском мире общего согласия, что ожирение и его клинические осложнения, включая МС, заслуживают большего внимания, существует и значительное разногласие относительно терминологии и диагностических критериев МС. Есть согласие, что термин МС приемлем для обозначения состояния наличия множественных факторов риска ССЗ и сахарного диабета, но существует несколько отличающихся друг от друга клинических критериев МС, предложенных разными организациями, что приводит к путанице при идентификации больных МС. Также имеются противоположные мнения относительно того, является ли МС истинным синдромом, или МС- это смесь не связанных друг с другом фенотипов.

Синдром – это просто сочетание (кластер) факторов, которые чаще встречаются вместе, чем по отдельности, порой по неустановленной причине. МС соответствует этим критериям. МС не является абсолютным индикатором риска, так как не включает многие факторы, которые определяют абсолютный риск, например: возраст, пол, курение и уровень ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП). Тем не менее, у больных с метаболическим синдромом, по сравнению с лицами без этого синдрома, риск возникновения ССЗ в течение ближайших 5 – 10 лет в 2 раза выше, а в течение всей жизни - несомненно, еще выше. Более того, МС ассоциируется с 5 кратным увеличением риска возникновения сахарного диабета.

На сегодняшний день наиболее общепризнанными метаболическими факторами риска являются: атерогенная дислипидемия, повышенный уровень артериального давления и увеличение концентрации глюкозы в плазме. Кроме того, у больных с МС часто проявляются протромботическое и провоспалительное состояния. Атерогенная дислипидемия - это агрегация нарушений липидного обмена, таких как: повышение уровня триглицеридов и апопротеина В, рост количества мелких плотных частиц ЛНП, и сниженный уровень ХС ЛВП. Большинство лиц с МС имеют абдоминальное ожирение и резистентность к инсулину. Два последних  фактора, по-видимому, способствуют возникновению метаболических факторов риска, хотя механизм, лежащий в основе этого, не вполне понятен. 

Первое формализованное определение МС было предложено экспертной группой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по определению диабета (1). В этих критериях особое значение придавалось резистентности к инсулину, как главному фактору, лежащему в основе синдрома, и для диагноза МС требовалось наличие клинического проявления резистентности к инсулину. Диагноз МС по критериям ВОЗ можно было поставить при наличии различных маркеров резистентности к инсулину плюс 2 дополнительных фактора риска из числа следующих: ожирение, гипертония, гипертриглицеридемия, сниженный уровень ХС ЛВП и микроальбуминурия. Больные сахарным диабетом не исключались из этого диагноза.

Другие критерии МС были изложены в III Докладе Лечение Взрослых (Adult Treatment Panel III - ATP III) Национальной Образовательной Программы по Холестерину (National Cholesterol Education Program) США в 2001 году (2). Критерии ATP III не подразумевали присутствия клинического проявления резистентности к инсулину. Более того, для диагностики МС требовалось наличие не одного, а любых 3х из 5 факторов риска: абдоминального ожирения (которое высоко коррелирует с резистентностью к инсулину), повышенного артериального давления,  гипертриглицеридемии, сниженного уровня ХС ЛВП, и повышенного уровня глюкозы натощак (нарушение гликемии натощак или сахарный диабет 2 типа). При отсутствии у больного ССЗ или сахарного диабета, МС является предиктором этих заболеваний. У больных с уже возникшими ССЗ или сахарным диабетом часто присутствует и МС, и компоненты МС вносят вклад в прогрессирование заболевания и увеличение риска. 

В 2005 году Международная Федерация Диабета (МФД) (3) и Американская Ассоциация Сердца/Национальный Институт Сердца, Легких и Крови (4) предприняли попытку пересмотреть и свести к единому [примирить, согласовать] разные клинические определения МС. Несмотря на эти усилия, рекомендации каждой из этих организаций в отдельности содержали отзличия, связанные с окружностью талии. МФД устранила содержащееся в критериях ВОЗ условие об обязательном наличии резистентности к инсулину, и сделала абдоминальное ожирение одним из пяти факторов, но фактором обязательным для диагноза МС. Окружность талии рассматривалась как простой доступный инструмент для выявления абдоминального ожирения. Остальные критерии были идентичным с таковыми, предложенными ATP III.

Американская ассоциация сердца/Национальный институт сердца, легких и крови слегка модифицировали критерии ATP III, не рассматривая абдоминальное ожирение, как необходимый для диагноза МС фактор риска. Остальные 4 фактора риска были идентичными критериям МФД. Еще одно различие между критериями МС, предложенными МФД и Американской Ассоциацией Сердца/Национальным Институтом Сердца, Легких и Крови касалось критериев абдоминального ожирения. Для определения наличия абдоминального ожирения у лиц европейского происхождения (европеоиды) МФД рекомендовала отрезные точки окружности талии ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин, а Американская Ассоциация Сердца/Национальный Институт Сердца, Легких И Крови - пороговые значения окружности талии: ≥102 см у мужчин и ≥88 см у женщин. Последние критерии согласуются с определением абдоминального ожирения в рекомендациях Национального Института Здоровья по Ожирению (5), и соответствует индексу массы тела около 30 кг/м² у мужчин. Отрезные точки окружности талии МДФ близки к индексу массы тела 25 кг/м² у мужчин. В рекомендациях МФД подчеркивалась необходимость применять разные значения окружности талии в различных этнических группах на основе либо взаимосвязи окружности талии с другими компонентами МС, либо данных длительных исследований с такими конечными точками, как риск сахарного диабета 2 типа и ССЗ.

Недавно эксперты МФД и Американской Ассоциация Сердца/Национального Института Сердца, Легких и Крови провели совместную дискуссию в попытке разрешить оставшиеся различия в определении МС. Обе стороны согласились, что абдоминальное ожирение должно быть не предварительным условием для диагноза МС, а лишь одним из 5 критериев МС, и что наличие любых трех из пяти факторов риска составляет диагноз МС (таблица 1).

  

Таблица 1.
Критерии для клинического диагноза
метаболического синдрома

Примечание:

* - до появления дополнительных данных рекомендуется применять отрезные точки МФД для лиц не европейского происхождения, и  критерии либо МФД, либо Американской ассоциации сердца/Национального института сердца, легких и крови для лиц европейского происхождения.  † - наиболее часто применяемые препараты при повышенном уровне триглицеридов и сниженной концентрации ХС ЛВП – фибраты и никотиновая кислота. Пациентов, принимающих один из этих препаратов, можно рассматривать, как людей, имеющих высокий уровень триглицеридов и сниженный – ХС ЛВП. Прием высоких доз ω-3 жирных кислот предполагает наличие гипертриглицеридемии.‡ - по предлагаемым критериям у большинства больных сахарным диабетом 2 типа
 будет МС.   

Определение порогового значения окружности талии относительно абдоминального ожирения -сложная задача, частично из-за различий в связи абдоминального ожирения с другими метаболическими факторами. Кроме того, предсказательная значимость относительно ССЗ и сахарного диабета для разного уровня абдоминального ожирения различно. Существует также проблема определения отрезной точки для протяженных величин, что, впрочем, относится ко всем компонентам МС. Но то, что особенно необходимо, - это основанные на данных как одномоментных, так и длительных исследований доказательства связи окружность талии с риском и ССЗ, и сахарного диабета. Ясно, что есть и будут различия между половыми и  этническими группами. В дополнении возникает практический вопрос, какое пороговое значение окружности талии рационально с точки зрения затрат национального медицинского ресурса для клинического вмешательства (консультации по питанию и физической активности) в противоположность к мерам в рамках общего здравоохранения. Конечно, это не означает, что не должно быть согласованных единых, основанных на доказательствах международных критериев МС, но отдельная система здравоохранения по практическим или экономическим соображениям, скорее всего, могла бы адаптировать локальные отрезные точки. Необходимы длительные проспективные исследования для выработки более верных отрезных точек окружности талии для различных этнических групп, особенно для женщин.

Критерии как ATP III, так и МФД не исключают гипергликемию диабетического уровня как один из 5 компонентов  диагноза МС. По этим критериям, у большинства больных сахарным диабетом есть МС, а риск возникновения ССЗ - еще выше. Это относится и к больным с сахарным диабетом 1 типа. Следовательно, у любого больного сахарным диабетом, у которого есть еще и другие метаболические факторы риска, следует проводить вмешательство по модификации образа жизни, в сочетании с медикаментозной терапией при необходимости, для благоприятного изменения других компонентов МС.

В таблице 2 приведены отрезные точки окружности талии (в качестве индикатора абдоминального ожирения) по последним международным рекомендациям МФД (3) для использования в качестве одного из компонент МС, а также пороговые значения окружности талии, которые в настоящее время рекомендованы для разных популяций и этнических групп. Один из ключевых вопросов – следует ли использовать одни те же отрезные точки для представителей специфических этнических групп, независимо от страны их проживания, что было бы логичным. Рекомендации МФД относительно пороговых значений окружности талии одни и те же для женщин, где бы то не было, (частично из-за недостатка адекватных  данных), но для мужчин европейского происхождения несколько выше, чем для мужчин азиатского происхождения. Отрезные точки для  азиатской популяций основаны на рекомендациях ВОЗ (6). По другим регионам мало доступных данных, но в ожидании их появления, для мужчин Ближнего Востока, Восточного Средиземноморского региона и Африки Южнее Сахары применяются отрезные точки окружности талии для европеоидных мужчин.

 Таблица 2. Рекомендуемые в настоящее время
отрезные точки окружности талии
для идентификации абдоминального ожирения 

Примечание:

  * - недавние рекомендации Американской ассоциация сердца / Национального института сердца, легких и крови по критериям МС рассматривают пороговое значение окружности талии ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин, как показатель повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета,
а величину окружности  талии ≥102 см у мужчин и ≥88 см у женщин,
как дополнительную, факультативную отрезную точку для лиц или популяций
с повышенной резистентностью к инсулину.

  

Критерии ВОЗ (7) выделяют 2 степени абдоминального ожирения у лиц европейского происхождения в зависимости от риска метаболических осложнений. Риск метаболических осложнений увеличен при окружности талии ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин, но существенно нарастает при значениях окружности талии ≥102 см у мужчин и ≥88 см у женщин. Для идентификации абдоминального ожирения более высокие пороговые значения применяются в Соединенных штатах (7), Канаде (8,9) и в Европе (10). Более высокие отрезные точки окружности талии для диагноза МС используются в Соединенных штатах.

   По мнению экспертов ВОЗ, отрезная точка для азиатской популяции по сравнению с европеоидами, должна составить ≥90 см для мужчин и ≥80 см для женщин (6). Несколько отличаются от этого уровни, рекомендованные в Японии (11,12) с отрезной точкой окружности талии 85-90 см для мужчин и ≥80 см для женщин исходя из данных последних исследований (13). В Китае рекомендуемые пороговые значения окружности талии составляют ≥85 см для мужчин и ≥80 см для женщин (14) и несколько более низкие отрезные точки рекомендованы в Индии.

  Если в качестве отрезной точки применять большее значение окружности талии, то количество лиц с МС, будет меньше, чем при применении более низкого порогового значения. Это правомерно для некоторых стран мира (15). Но в Соединенных штатах разница в частоте МС по критериям Американской Ассоциации Сердца/Национального Института Сердца, Легких И Крови с большей и меньшей отрезной точкой окружности талии относительно невелика, как вследствие того, что абдоминальное ожирение высоко коррелирует с другими четырьмя компонентами этого синдрома (16), а также из-за того, что распространенность ожирения очень велика (рис ).

  В данных  новых рекомендациях предложены единые критерии клинического диагноза МС, изложенные в таблице 1. Это определение отражает понимание того факта, что риск, связанный со специфическим измерением талии, в различных популяциях будет различаться. Решать, что же в настоящее время лучше: в качестве отрезной точки окружности талии выбрать то значение, на котором риск начинает увеличиваться, или тот уровень, при котором риск уже существенно увеличен – отнесено к ответственности региональных экспертных групп. Однако, для международных сравнений и понимания этиологии МС, важно во всем мире использовать единые критерии с согласованными отрезными точками для лиц разного пола и различных этнических групп. Ясно, что в мире много людей со смешанной этнической принадлежностью, и в этих случаях придется принимать прагматичное решение.

  Ожидается, что в ближайшем будущем будут сформированы новые экспертные группы для оценки данных относительно пороговых значений окружности талии и связанных с ними рисков. Это относится к ВОЗ и Национальному Институту Сердца, Легких и Крови Америки. Обе организации пересматривают определение МС, и мы надеемся, что настоящие научные рекомендации будут полезной платформой для их обсуждений. Мы считаем, что пока на время должны использоваться рекомендуемые пороговые значения окружности талии, хотя было бы полезно в сравнительных исследованиях применять как высокие, так и низкие отрезные точки окружности талии для европеоидов.

  Стали доступны некоторые новые данные для различных этнических групп, но желательно подождать результатов обсуждения этой проблемы ВОЗ и Национальным Институтом Сердца, Легких и Крови США, когда возобновит работу данная группа для подготовки новых рекомендаций с намерением предложить единственный согласованный набор диагностических критериев. Мы подчеркнули бы то, что процесс эволюционен. Тем временем поощряются дальнейшие исследования по изучению связи пороговых значений окружности талии с метаболическими факторами риска и сердечно-сосудистыми исходами в разных популяциях, и мы продолжаем рекомендовать использовать измерение окружности талии, как полезный скрининговый инструмент.

  См. также [1], [2], [3], [4].  Литература 1. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications, part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med. 1998;15:539 –553. 2. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106: 3143–3421. 3. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome: a new worldwide definition. Lancet 2005; 366: 1059 –1062. 4. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, Gordon DJ, Krauss RM, Savage PJ, Smith SC Jr, Spertus JA, Costa F; American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Institute. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: anAmerican Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement [published corrections appear in Circulation. 2005; 112:e297 and Circulation. 2005; 112: e298]. Circulation. 2005; 112: 2735–2752. 5. National Institutes of Health. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: the evidence report [published correction appears in Obes Res. 1998;6:464]. Obes Res. 1998;6(suppl 2): 51S–209S. 6. WHO Expert Consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies [published correction appears in Lancet. 2004; 363:902]. Lancet 2004; 363: 157–163. 7. World Health Organization. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic: Report on a WHO Consultation (WHO Technical Report Series 894). Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2000. 8. Health Canada. Canadian Guidelines for Body Weight Classification in Adults. Ottawa, Canada: Health Canada Publications Centre; 2003. Publication ID No. 4645. ISBN 0-662-33431-0. 9. Khan NA, McAlister FA, Rabkin SW, Padwal R, Feldman RD, Campbell NR, Leiter LA, Lewanczuk RZ, Schiffrin EL, Hill MD, Arnold M, Moe G, Campbell TS, Herbert C, Milot A, Stone JA, Burgess E, Hemmelgarn B, Jones C, Larochelle P, Ogilvie RI, Houlden R, Herman RJ, Hamet P, Fodor G, Carruthers G, Culleton B, Dechamplain J, Pylypchuk G, Logan AG, Gledhill N, Petrella R, Tobe S, Touyz RM; Canadian Hypertension Education Program. The 2006 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension, part II: therapy. Can J Cardiol. 2006; 22: 583–593. 10. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, Dallongeville J, De Backer G, Ebrahim S, Gjelsvik B, Herrmann-Lingen C, Hoes A, Humphries S, Knapton M, Perk J, Priori SG, Pyorala K, Reiner Z, Ruilope L, Sans-Menendez S, Op Reimer WS, Weissberg P,Wood D, Yarnell J, Zamorano JL; ESC Committee for Practice Guidelines. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Atherosclerosis 2007; 194: 1– 45. 11. Hara K, MatsushitaY, Horikoshi M, Yoshiike N, Yokoyama T, Tanaka H, Kadowaki T. A proposal for the cutoff point of waist circumference for the diagnosis of metabolic syndrome in the Japanese population. Diabetes Care. 2006;29:1123–1124. 12. Oka R, Kobayashi J, Yagi K, Tanii H, Miyamato S, Asano A, Hagishita T, Mori M, Moriuchi T, Kobayashi M, Katsuda S, Kawashiri M, Nohara A, Takeda Y, Mabuchi H, Yamagishi M. Reassessment of the cutoff values of waist circumference and visceral fat for identifying Japanese subjects at risk for the metabolic syndrome. Diabetes Res Clin Pract 2008; 79: 474–481. 13. Examination Committee of Criteria for “Obesity Disease” in Japan; Japan Society for the Study of Obesity. New criteria for “obesity disease” in Japan. Circ J. 2002; 66: 987–992. 14. Zhou BF; Cooperative Meta-Analysis Group of the Working Group on Obesity in China. Predictive values of body mass index and waist circumference for risk factors of certain related diseases in Chinese adults: study on optimal cut-off points of body mass index and waist circumference in Chinese adults. Biomed Environ Sci. 2002; 15: 83–96. 15. Grundy SM. Metabolic syndrome pandemic. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008; 28: 629–636. 16. Assmann G, Guerra R, Fox G, Cullen P, Schulte H, Willett D, Grundy SM. Harmonizing the definition of the metabolic syndrome: comparison of the criteria of the Adult Treatment Panel III and the International Diabetes Federation in United States American and European populations.Am J Cardiol 2007; 99: 541–548.