О применении лекарственных средств по незарегистрированным показаниям (off-label)

На форуме E-lek поднялась дискуссия относительно применения лекарственных средств по незарегистрированным (off-label) показаниям. В том числе возник вопрос о правовых отношениях, которые регулируют данные действия.

Следует отметить, что применение лекарственного препарата по зарегистрированному показанию, но у группы лиц, у которых такое применение запрещено (например, лечение артериальной гипертензии антагонистами рецепторов ангиотензина II у детей), также является применением лекарственного препарата по незарегистрированному показанию.

Обратимся к Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее -- "Основы").

Согласно ст. 43 Основ не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия.

Таким образом, закон разрешает применение лекарственных средств по off-label показаниям только в отношении тех лекарственных средств, показания к применению которых проходят процедуру официальной регистрации [в рамках регистрации нового лекарственного препарата на территории Российской Федерации или внесения изменений в инструкцию на ранее зарегистрированный лекарственный препарат] и только с добровольного письменного согласия пациента.

При этом вовсе не обязательно, чтобы новое показание было зарегистрировано, оно может быть и отклонено Регулятором (Министерство здравоохранения и социального развития, Минздравсоцразвития). Но в этом случае (после отклонения) применять его по отклоненному в регистрации off-label показанию не разрешается.

Самая большая проблема для практикующего врача в этом случае -- выяснить, а находится ли данное off-label показание на рассмотрении в установленном порядке (то есть на регистрации в Минздравсоцразвития).

Здесь и возникают препятствия, потому что, во-первых, необходимо послать письменный запрос в Минздравсоцразвития с его обоснованием; во-вторых, Минздравсоцразвития может отказать в ответе на запрос, потому что, как минимум, часть информации, подаваемой заявителем Регулятору (как правило, это фармацевтическая компания), является коммерческой или иной охраняемой законом тайной, которую Минздравсоцразвития не имеет права разглашать третьим лицам. Можно попытаться выяснить, подавалось ли новое показание к применению на внесение в инструкцию по применению в Минздравсоцразвития у самой фармацевтической компании. При этом последняя должна документально подтвердить, что интересуемое врача off-label показание действительно находится на рассмотрении для внесения его в инструкцию по применению у Регулятора.

Следует отметить, что доклинические изучение лекарственного средства проводится по инициативе разработчика лекарственного средства с возможным привлечением научно-исследовательских организаций, образовательных учреждений высшего профессионального образования, имеющие необходимую материально-техническую базу и квалифицированных специалистов в соответствующей области исследования (ч. 3 ст. 11 Федерального закона "Об обращении лекарственных средств"). Клинические исследования лекарственных препаратов могут проводиться разработчиком лекарственного препарата или уполномоченным им лицом; образовательным учреждением высшего профессионального образования и (или) образовательным учреждением дополнительного профессионального образования; научно-исследовательскими организациями (ч. 3 ст. 38 Федерального закона "Об обращении лекарственных средств") после получения разрешения на проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения (ст. 21 Федерального закона "Об обращении лекарственных средств"). Поэтому проведение доклинических или клинических (включая пострегистрационные) исследований лекарственных средств исследователями по собственной инициативе без соответствующих разрешений, запрещено. Такие исследования будут незаконными, а их результаты не должны приниматься к сведению.

Та же ст. 43 закрепляет, что не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться для лечения лиц, не достигших возраста, установленного частью второй ст. 24 Основ (больные наркоманией в возрасте младше 16 лет, иные несовершеннолетние в возрасте младше 15 лет), только при непосредственной угрозе их жизни и с письменного согласия их законных представителей.

Таким образом, у детей применение лекарственных средств по off-label показаниям допускается только в случае, если данное показание находится на регистрации в Минздравсоцразвития, а состояние, при котором данное лекарственное средство будет применяться по незарегистрированному показанию, представляет непосредственную угрозу жизни ребенка; на проведение этого вмешательства требуется письменное согласие законных представителей ребенка. Закон указывает именно на "законных представителей" -- во множественном числе, то есть это (как правило) отец и мать ребенка, поэтому, вероятно, согласие одного из них будет недостаточным основанием для применения лекарственного средства по незарегистрированным (но находящимся в установленном порядке на рассмотрении) показаниям.

Далее в той же статье следует выделить часть 8: "Пропаганда, в том числе средствами массовой информации, методов профилактики, диагностики, лечения и лекарственных средств, не прошедших проверочных испытаний в установленном законом порядке, запрещается...". Таким образом, врач не имеет права пропагандировать (пропаганда по толковому словарю Ожегова -- это распространение в обществе и разъяснение каких-нибудь воззрений, идей, знаний, учения) лекарственные средства по показаниям, которые не прошли доклинические и клинические испытания и не показали свою эффективность и безопасность по данному показанию.

При этом клинические исследования должны быть проведены в соответствии с нормами Федерального закона "Об обращении лекарственных средств".

Здесь возникает небольшое противоречие. Если лекарственное средство успешно прошло клинические исследования, но фармацевтическая компания еще не подала документы на регистрацию нового показания, то такое лекарственное средство можно пропагандировать по данному показанию, но врач не имеет право его назначать. Согласно ч. 9 той же статьи: "Реклама медикаментов, изделий медицинского назначения, медицинской техники, а также реклама методов лечения, профилактики, диагностики и реабилитации осуществляется в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о рекламе".

И далее из ч. 6 ст. 24 Федерального закона "О рекламе" следует, что "Сообщение в рекламе о свойствах и характеристиках, в том числе о способах применения и использования, лекарственных средств и медицинской техники допускается только в пределах показаний, содержащихся в утвержденных в установленном порядке инструкциях по применению и использованию таких объектов рекламирования". То есть фармацевтическая компания, включая ее медицинских и фармацевтических представителей, не имеет права рекламировать показания (и др. свойствалекарственного препарата), которые отсутствуют в утвержденной инструкции по медицинскому применению на данный лекарственный препарат, даже если эти показания проходят процедуру регистрации у Регулятора.

Следует отметить, что применение лекарственного средства по незарегистрированным показаниям регламентирует также Положение о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям (утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 августа 2005 г. N 494).

Согласно п. 5 Положения "не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке лекарственные средства могутиспользоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия, а для лечения лиц, не достигших возраста, установленного частью второй статьи 24 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, только при непосредственной угрозе их жизни и с письменного согласия их законных представителей".

Приказ несколько противоречив, так как, судя по его названию, он регулирует только правовые отношения, возникающие при назначении лекарственных средств по незарегистрированным показаниям у пациентов по жизненным показаниям.

То есть, судя по названию приказа, он не регулирует правовые отношения, возникающие при применении лекарственного средства по незарегистрированным показаниям у пациентов не по "жизненным" показаниям. В данном случае, вероятно, следует пользоваться нормами статьи 43 Основ. Однако в п. 5 снова возникает противоречие, так как несмотря на название приказа формулировка "угроза жизни" указана лишь в отношении детей (до 15 лет и некоторых других). Если считать угрозу жизни и жизненные показания синонимами, то, исходя из п. 5, получается, что приказ в отношении взрослых регулирует любое применение лекарственного средства по незарегистрированным показаниям, невзирая на угрозу жизни. Данные противоречия могут быть разрешены судебной практикой.

В отношении информации о лекарственных средствах Федеральный закон "Об обращении лекарственных средств" устанавливает источники, в которых такая информация может содержаться. К ним относятся (в отношении лекарственных средств, отпускаемых по рецепту): монографии, справочники, научные статьи, доклады на конгрессах, конференции, симпозиумы, научные советы, а также в инструкции по применению лекарственных препаратов. В отношении лекарственных препаратов, отпускаемых без рецепта: публикации и объявления средств массовой информации, специализированные и общие печатные издания, инструкции по применению лекарственных препаратов, иные издания субъектов обращения лекарственных средств.

Как видно из перечня, ТКФС больше не является источником информации о лекарственных препаратах, поэтому обосновывать назначение или применение лекарственных средств информацией, содержащейся в ТКФС нельзя.

Ответственность за применение лекарственных средств по незарегистрированным показаниям регламентируется ст. 66 и 67 Основ. В случае причинения вреда здоровью пациенту вследствие применения лекарственных средств по незарегистрированным показаниям (если не соблюдены все формальности, описанные выше) виновный (врач) обязан возместить причиненный ущерб (гражданско-правовая ответственность), однако при этом он не освобождается от дисциплинарной, административной или уголовной ответственности. Выбор ответственности зависит от степени угрозы общественному правопорядку, который был причинен противоправными действиями виновного лица.

Источник: E-lek