Нарушения сексуальных функций у женщин

В половом акте женщины играют роль такие аспекты, как ее внутреннее сексуальное состояние, внешний сексуальный образ, а также такие составляющие факторы, как семья, общество, культура и окружающая среда. Определенное значение в этом принадлежит опыту сексуальных отношений, имевшиеся партнеры, психическое состояние, заболевания, гормональный статус, психогенные и органические причины нарушений сексуального влечения, возбуждения, оргазма и половых болевых нарушений, вызывающих у человека стресс. Нет оснований считать, что большинство женщин увязывают удовлетворение половым актом с количеством достигнутых оргазмов или даже с вероятностью достижения оргазма при данном половом акте.

При половом акте женщины участвуют такие аспекты, как осознание ей своего внутреннего сексуального состояния, своего внешнего сексуального образа, а также факторы семьи, общества и культуры. Определенную роль в этом так же играют: окружающая среда, опыт сексуальных отношений, имевшиеся партнеры, прошлые отношения, психическое состояние, имеющиеся заболевания и гормональный статус. В настоящее время четко не установлено, какие основные нейроэндокринные механизмы и гормональные метаболические пути участвуют в формировании сексуальных реакций у женщин. Важную роль в этих процессах может играть эмоциональная близость. Важными факторами также являются хорошие отношения с партнером, хорошее общее состояние здоровья обоих партнеров, отсутствие сильных жизненных стрессов и финансовых проблем.

Определение. Междисциплинарный совет по согласованию терминов, состоящий из 19 экспертов в области нарушения сексуальных функций у женщин, опубликовал согласованные определения и классификацию нарушений сексуальных функций у женщин, основываясь на разработанной ВОЗ Международной классификации болезней (МКБ-10) и 4-ом Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (DSMMD-IV) Американской ассоциации психиатров. Предыдущая классификация DSMMD-IV была расширена за счет включения в нее психогенных и органических причин нарушений сексуального влечения, возбуждения, оргазма и половых болевых нарушений. Важным элементом этой новой системы диагностики является критерий наличия стресса у пациента. Это означает, что состояние считается заболеванием только в том случае, если оно вызывает стресс у женщины, имеющей это состояние. Диагностика должна основываться только на ощущениях самой женщины и не должна зависеть от интерпретации этих ощущений врачом. Хотя результаты применения предложенного Советом экспертов метода диагностики вызывают некоторые сомнения этот метод по-прежнему поднимает важные вопросы определений и ставит проблемы для будущих исследований. В настоящее время принятые определения сексуальных реакций женщин пересматриваются.

Нарушения полового возбуждения женщин включают постоянную или периодически возникающую неспособность к достижению или поддержанию его, что вызывает у женщины стресс. Это может проявляться отсутствием психического возбуждения, отсутствием увлажнения/набухания половых органов или других соматических реакций. У подавляющего большинства женщин с нарушением полового возбуждения эротические стимулы, по-видимому, вызывают нормальное усиление кровенаполнения органов малого таза, которое можно измерить методом плетизмографии. И наоборот, усиление вызываемого эротическими стимулами кровенаполнения стенки влагалища, с помощью препаратов, у здоровых женщин может не сопровождаться субъективным ощущением сексуального возбуждения.

Нарушения полового возбуждения могут включать широкий спектр расстройств. Формально, не выделяют каких-либо групп, например нарушений, сопровождающихся нормальным усилением кровенаполнения или с отсутствием физиологических реакций. Эмпирически предполагается, что важным компонентом лечения атрофии влагалища у женщин в менопаузе должно быть применение эстрогена.

Нарушения оргазма - это постоянное или периодически возникающее затруднение, задержка или невозможность достижения оргазма при достаточной сексуальной стимуляции и возбуждении, которые вызывают у женщины стресс . В этом определении важным указанием является то, что если женщина не испытывает стресса от отсутствия «разрядки» при сексуальном возбуждении, то это состояние не считается нарушением.

Половые болевые нарушения включают боль при половом акте, вагинизм и болевые нарушения сексуальных функций, не связанные с половым актом. Эти состояния затрудняют нормальный половой акт и достижение оргазма. В настоящее время для лечения этих нарушений нет лекарств. Наличие этих нарушений является одним из критериев исключения пациенток во всех клинических исследованиях, в которых оценивается половое влечение, возбуждение и/или оргазм.

Альтернативные цепи регуляции. Недавно была предложена альтернативная схема развития сексуальых реакций у женщин, в которой основное внимание уделяется эмоциональному компоненту полового влечения. Оказывается, что заниматься сексом, особенно при длительных отношениях, женщину часто заставляет стремление к большей эмоциональной близости с партнером, а не «сексуальный голод». Ключевыми компонентами сексуальных реакций женщин являются сексуальные стимулы и контекст, в котором они действуют. Стимулы окружающей среды и эмоциональные реакции вызывают активацию нейронов паралимбической области головного мозга. Импульсы этих нейронов передаются к соответствующим периферическим тканям, что проявляется соматическими реакциями и кровенаполнением половых органов. При этом активируются рецепторы в тканях, а их импульсы возвращаются в паралимбическую область, осуществляя обратную регуляцию процесса. Роль этой обратной регуляции может быть различной, в том числе и тормозящей. Указывается также на наличие еще одной цепи регуляции, в которой эмоциональные стимулы действуют на центр сексуального удовольствия в медиальной преоптической области гипоталамуса и других структурах лимбической системы и прилежащих структурах.

Распространенность. Результаты большинства эпидемиологических исследований позволяют предположить, что нарушение сексуальных функций среди женщин распространено больше, чем среди мужчин, независимо от географической области и методов оценки этих нарушений. Важно помнить, что показатели распространенности нарушений сексуальных функций зависят от метода их оценки, которые в разных исследованиях сильно варьируют. Обзор литературы показал следующую общую распространенность нарушений сексуальных функций:

• нарушения полового влечения - 5-46%,

• нарушения полового возбуждения - 7-10%,

• нарушения оргазма - 7-10%.

  Распространенность нарушений сексуальных функций среди женщин составляет 43%. Из этих 43% женщин примерно 22% имели сниженное половое влечение, определяемое как отсутствие интереса к занятиям сексом. В исследовании, проведенном в 1978 г., было выявлено нарушения сексуальных функций у 35% женщин и 16% мужчин. Среди женщин с нарушением сексуальных функций 63% имели нарушения полового возбуждения или оргазма, а 77% имели состояния, которые авторы не относили к расстройствам. Так отсутствие интереса или неспособность к занятиям сексом, определяли по частоте:

• сексуальных мыслей,

• фантазий,

• снов,

• желаний,

• желаний первой инициировать сексуальные отношения.

  Результаты исследований показали снижение полового влечения среди замужних женщин, женщин с психическими расстройствами, курильщиц и женщин в климаксе. Половая жизнь играет важную роль в отношениях пожилых женщин. Распространенность нарушений сексуальных функций среди здоровых женщин с возрастом снижается. Частота половых актов обратно пропорционально зависит от наличия депрессии, физических недостатков партнера и курения, но не зависит от наличия менопаузы. Самыми частыми биологическими факторами, подавляющими сексуальное возбуждение, являются наличие депрессии и ее лекарственная терапия. В совокупности, эти данные позволяют предположить большую распространенность нарушения сексуальных функций среди женщин. Регистрируемые показатели.

  Патофизиология. Что же такое недостаточность функций и как она определяется? Наличие недостаточности функций основывается на двух основных предположениях:

  I. эту недостаточность можно определить,
  II. нарушение устраняется восполнением соответствующего биологического фактора или лечением, которое можно измерить.

  Заболевания, связанные с эндокринной недостаточностью, например сахарный диабет или гипотиреоз, хорошо изучены благодаря возможности измерения соответственно уровня глюкозы и гормонов щитовидной железы. Определение нарушения сексуальных функций на основе недостаточности какогоDлибо маркера, например уровня андрогенов, является гораздо более сложной задачей.
   

  Физиологические показатели. Разработка и измерение значимых, надежных, неинвазивных и приемлемых показателей для измерения результатов клинических исследований, в которых оцениваются нарушения сексуальных функций, является сложной задачей. Способы измерения многих объективных показателей сексуальной реакции для женщин неприятны. Примерами таких методов являются магниторезонансная томография (МРТ) и фотоплетизмография. Вагинальный фотоплетизмограф имеет размер тампона и измеряет кровоток или набухание влагалища при зрительной сексуальной стимуляции. Хотя вагинальная фотоплетизмография и МРТ органов малого таза дают важные научные данные, неясно, насколько они коррелируют с увлажнением половых органов по оценке самих женщин. Эти методы исследования стоят дорого. Несмотря на недостатки вагинальной фотоплетизмографии и МРТ органов малого таза, полученные с их помощью клинические результаты дают важную информацию для будущих исследований.

  Вопросники качества жизни, оценивающие качество жизни при различных заболеваниях и состояниях, перед их использованием в клинических исследованиях должны быть тщательно отработаны и оценены. Недавно были опубликованы несколько вопросников, в том числе «Индекс сексуальных функций женщин/FSFI», «Шкала сексуального стресса женщин/FSDS» и «Вопросник сексуальных функций/SFQ». Индекс SFSI представляет собой вопросник из 19 пунктов, который оценивает 6 групп показателей, в том числе сексуальное влечение, сексуальное возбуждение, увлажнение половых органов, оргазм, сексуальное удовлетворение и боль. Вопросник SFQ, разработаный для проведения клинических исследований, включает 31 вопрос, оценивающий 7 показателей сексуальных функций у женщин:
  1. сексуальное влечение,
  2. сексуальное удовлетворение,
  3. оргазм,
  4. сексуальное возбуждение/ощущение,
  5. вызванное возбуждением увлажнение половых
  органов,
  6. боль и удовлетворение партнером.

  Важным дополнением, которое еще разрабатывается, является FSDS, поскольку стресс является ключевым компонентом нарушения сексуальных функций у женщин.

  Рекомендации FDA по клиническим исследованиям средств лечения нарушений сексуальных функций у женщин. В рекомендациях выделены четыре компонента сексуальных реакций, которые рассматриваются изолированно друг от друга, без учета современных представлений о сложности сексуальных функций у женщин. В них большое внимание уделяется оргазму как клинически регистрируемому показателю. Однако не существует оснований предполагать, что большинство женщин увязывают удовлетворение половым актом с количеством достигнутых оргазмов или даже с вероятностью его получения. Кроме того, в документе описываются значимые и релевантные методы измерения показателей, однако мало внимания уделяется важности факторов, способствующих нарушению сексуальных функций у женщин, в частности депрессии и лекарственной терапии. Следует также учитывать, что женщины различаются по способности к сексуальному возбуждению и торможению, поэтому наличие у женщин любых сопутствующих проблем должно быть отражено в критериях включения и исключения из исследований. Помимо этого, в документе не отражена роль лекарственной терапии в развитии или регуляции сексуальных реакций.

  Заключение.  Разработка препаратов, которые можно безопасно применять при нарушении сексуальных функций у женщин, остается сложной проблемой. Разрабатываемые для лечения нарушений сексуальных функций у женщин агонисты и антагонисты нейромедиаторов (например, агонисты дофамина, адреноблокаторы), донаторы оксида азота, миорелаксанты гладкой мускулатуры (например, простагландины), а также новые гормональные препараты (например, меланокортин-стимулирующий гормон, простагландины и андрогены), должны быть эффективны и иметь хорошие показатели безопасности, учитывая все возрастающую обеспокоенность населения побочными эффектами заместительной гормональной терапии эстрогенами и прогестогенами. Проблема еще более усложняется из-за тесной связи регистрируемых в клинических исследованиях показателей сексуальных реакций (сексуального влечения, возбуждения, оргазма), что повышает разброс результатов и может дополнительно усиливаться наличием фактора самовнушения (выраженного эффекта плацебо). В настоящее время не ясно, будут ли какие-либо из разрабатываемых препаратов одновременно и безопасными, и эффективными для лечения нарушений сексуальных функций у женщин. Если будут обнаружены категории женщин, чувствительных к лечению, то остается вопрос о том, может ли это лечение применяться для всех женщин. Хотя механизмы нарушения сексуальных функций у женщин остаются не ясными, дополнительные исследования позволят прояснить сложный характер женских сексуальных реакций, и можно надеться, что это приведет к созданию эффективных лекарств.

 Источник: журнал "Качественная клиническая практика"