Предотвратимые потери здоровья в детском возрасте: концептуальные подходы

Зелинская Д.И. ¹, Терлецкая Р.Н. ¹, Землянова Е.В. ², Бабкина Л.М. ³, Сокович О.Г. ^4
1 - Учреждение РАМН Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
² - ФГУ ЦНИИОИЗ, Москва
³ - МУЗ «Городская детская больница», г. Калуга
⁴ - Городская детская больница № 1, г. Красноярск

Preventable health losses at children's age: conceptual approaches
Zelinskaya D.I.¹, Terletskaya R.N.¹, Zemlyanova E.V.², Babkina L.M.³, Sokovich O.G.^4
1 - The Scientific Centre of children’s health at the Russian Academy of Medical Science, Moscow
² - Federal Public Health Research Institute, Moscow
³ - City children's hospital, Kaluga
⁴ - City children's hospital № 1, Krasnoyarsk

Динамика показателей, характеризующих состояние здоровья, в течение длительного периода наблюдения проявляет негативные тенденции, несмотря на осуществление мер социальной политики государства, направленных на охрану здоровья населения, а также интенсивный рост расходов на здравоохранение [5]. Это обусловило необходимость поиска принципиально новых подходов к оценке здоровья, которые позволили бы более эффективно и рационально планировать и расходовать ресурсы здравоохранения.

К настоящему времени в мире стал использоваться интегральный показатель оценки состояния здоровья в контексте качества жизни – показатель ожидаемой продолжительности здоровой жизни (HALE) [22].

Данный подход основывается, как правило, на модели переходов в состоянии здоровья, позволяющей измерять различные аспекты нездоровья с точки зрения их длительности в рамках ожидаемой продолжительности жизни и оценивать изменения в смертности, заболеваемости и инвалидности одновременно [14, 18, 21].

В контексте этого подхода многочисленные исследования показали наличие значительных резервов снижения заболеваемости, инвалидности и в первую очередь смертности [5, 13, 15], для оценки которых стали использовать понятие «предотвратимые потери здоровья населения» [7].

Идеология предотвратимых потерь здоровья является логическим развитием идеологии предотвратимой смертности. На основе идеологии пре­дотвратимой смертности был предложен обобщенный индикатор «предотвратимые потери здоровья», определяемый как потери продолжительности и качества жизни населения в результате заболеваний и травм, возникновение и развитие последствий которых возможно предотвратить, исходя из современных знаний и практики охраны здоровья в определенных возрастных и половых группах населения [7].

В мире идея предотвратимой смертности широко используется как критерий состояния здоровья населения и как обобщенный индикатор для оценки деятельности системы здравоохранения [2, 17-20, 23]. Идеи предотвратимости хронических заболеваний и инвалидности пока не разработаны [3].

В нашей стране история исследований предотвратимой смертности относится в основном к взрослому населению [8-13]. Существуют единичные упоминания в отечественной литературе о заболеваемости и инвалидности с точки зрения предотвратимых потерь здоровья [3, 6].

Результаты наиболее масштабного исследования представлены в монографии Ю.В. Михайловой, А.Е. Ивановой «Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения» (Москва, 2006) [9]. В отношении детского населения имеются сведения об изучении предотвратимости смертельных исходов у детей первого года жизни [16].

Показано, что если рассматривать проблему предотвратимости потерь здоровья шире и не ограничиваться только смертностью, спектр проблем, которые должны оказаться в центре внимания здравоохранения, существенно видоизменяется.

Такой принципиально иной подход к оценке здоровья и здравоохранения очень актуален, так как в новых правовых и социально-экономических условиях, без сомнения, требуется переосмысление базовых подходов к установлению приоритетов развития национальных систем здравоохранения.

Представление предотвратимых потерь здоровья населения как потерь продолжительности и качества жизни населения в результате причин, которые оп­ределены экспертами как предотвратимые усилиями системы здравоохранения, может соста­вить реальную основу деятельности региональных органов управления, определить критерии эффективности этой системы, необходимые межведомственные взаимодействия. Идея концентрации усилий на тех вопросах здоровья и здравоохранения, с которыми возможно справиться при современном уровне здравоохранения, успешно реализуется во многих странах, лежит в основе мониторинга эффективности национальных систем здравоохранения. Актуальность такого подхода в текущих условиях обусловлена не только чрезмерно высокими показателями инвалидности и смертности российского населения, но и неоконченной реорганизацией системы здравоохранения, неокрепшей экономикой страны [7].

Особую актуальность приобретает использование данного подхода для изучения потерь здоровья в детском возрасте, так как их предотвращение увеличивает годы здоровой жизни всего населения – HALE.

В научной литературе встретилась единственная попытка применения теории предотвратимости в контексте смертности и инвалидности у детей в диссертационном исследовании Т.В. Яковлевой «Инвалидность и смертность детского населения России: региональные особенности и законодательное обеспечение путей снижения», завершенном в 2005 [15].

Однако, по существу, указанные стратегические цели были определены (предугаданы) еще на I Конгрессе педиатров России в 1995 г. Это видно из обращения делегатов Конгресса к Президенту, Правительству и Парламенту России, в котором говорилось, что целесообразно сконцентрировать усилия педиатров, организаторов здравоохранения, ученых и, естественно, Союза педиатров прежде всего, на предотвратимых потерях в структуре забо­леваемости, инвалидности.

Поэтому целью исследований, проводимых в ГУНЦЗД РАМН, является разработка концепции предотвратимых потерь здоровья у детей, методических подходов к их оценке, включающих классификацию предотвратимых причин, определение критериев различной степени предотвратимости и источников необходимой информации для этого.

Основой нашего концептуального подхода является теория переходных состояний здоровья – развитие, начиная с зарождения, представляет собой динамический процесс перехода от одного состояния к другому, включая как нормальные, так и патологические проявления [4].

В настоящее время наиболее изученным является вопрос предотвратимой смертности. Оценка предотвратимой смертности основывалась на мнении компетентных экспертов о том, от каких причин дети не должны умереть ни в коем случае, от каких – они все-таки могут умереть, и от каких – не могут не умереть. Разделение всех причин смерти на эти 3 группы существенно различалось и в разные периоды времени, и в один и тот же период – на разных территориях. Экспертами в данном исследовании были врачи различных специальностей, имеющие отношение к данной проблеме.

Изучение резервов снижения смертности детей от предотвратимых причин, проведенное на основе анализа экспертного мнения специалистов акушерской и педиатрической служб в отдельных территориях, позволило установить ряд следующих закономерностей. Согласно мнению большинства специалистов, понятию «предотвратимая детская смертность» в наибольшей степени соответствует смертность в результате причин, которые определены экспертами как предотвратимые усилиями системы здравоохранения, исходя из современных знаний и практики, в определенных возрастно-половых группах детей (рис. 1).

Рис.1. Понятие предотвратимой смертности, мнение врачей (%)

Подавляющее большинство (85,4%) опрошенных экспертов отметили, что критерий предотвратимой детской смертности должен определяться как экспертное мнение врачей-специалистов по данному вопросу. Некоторые (9,8%) респонденты считали, что установить предотвратимость смертности детей можно в результате статистического исследования. В единичных случаях (4,8%) было отмечено, что с этой целью необходимо использовать зарубежные данные (рис. 2).

Рис. 2. Методы оценки предотвратимой смертности, мнение врачей (%)

Наиболее актуальной в настоящее время является необходимость решения проблемы предотвратимости детской смертности в возрастной группе первого года жизни (рис. 3). Вместе с тем, по мнению экспертов, требуется перераспределение приоритетов управляющего воздействия на детскую смертность, поскольку современные тенденции в динамике детской смертности по Российской Федерации характеризуются выраженным увеличением числа смертных случаев среди детей старших возрастных групп.

Качественная и количественная оценка экспертами предотвратимых причин детской смертности исходит из природы самих причин и возможности их предупреждения на основе комплексного управляющего воздействия с использованием ресурсов здравоохранения и других общественных отраслей.

Абсолютное большинство причин детской смертности предотвратимы на 50–75% за счет своевременного проведения профилактики, диагностики и лечения заболеваний и патологических состояний. Как полностью предотвратимые причины детской смертности экспертами с большей частотой (более 30%) выбраны кишечные инфекции, туберкулез, болезни органов дыхания и пищеварения, мочеполовой системы. Самую низкую степень предотвратимости, с медицинской точки зрения, имеют заболевания, протекающие на фоне выраженных факторов социального характера.

С позиций предотвратимости на этапе профилактики поведенческих факторов риска наибольшего внимания заслуживают социально обусловленные причины детской смертности (травмы, отравления и другие несчастные случаи, болезни органов пищеварения, инфекционные болезни) (рис. 4).

Рис. 4. Значимость различных этапов предотвращения смерти от различных причин, мнение врачей (%)

На этапе своевременной диагностики наиболее предотвратимы те заболевания, раннее выявление которых имеет решающее значение (новообразования, врожденные аномалии, нервные болезни). На этапе адекватного лечения предотвратимы причины, устраняемые вследствие активного медицинского воздействия, прежде всего, соматические заболевания, своевременное и полноценное лечение которых позволит предупредить их осложнения и формирование хронических форм, летальный исход, а также патологические состояния, для устранения которых требуется и активное лечение, и значительные экономические затраты (болезни органов дыхания, мочеполовой системы и органов пищеварения).

С экономических позиций наиболее эффективным для предупреждения детской смертности является направление финансовых средств на обеспечение этапов своевременной диагностики и адекватного лечения.

Предотвратимость причин детской смертности на этапах профилактики поведенческих факторов риска, своевременной диагностики и адекватного лечения значительно повышается за счет одновременной активизации клинического и экономического воздействия.

Следует отметить, что критерий предотвратимости детской смертности в большинстве случаев признается специалистами как показатель эффективной деятельности органов здравоохранения. Поэтому данный критерий может быть использован как один из ключевых при оценке деятельности педиатрической службы.

Менее изучена проблема предотвратимой инвалидности. По данным ряда исследований удельный вес детей-инвалидов, чья инвалидность могла быть предотвращена, составляет около 20% от ее общего уровня.

Заключения о предотвратимости инвалидности были сделаны на основании анализа статистических показателей, характеризующих заболевания, приведшие к инвалидности, и мнения врачей-экспертов разных специальностей о том, при каких заболеваниях инвалидности быть не должно, а не на основании изучения индивидуальных данных.

К предотвратимым причинам инвалидности были отнесены инфекционные и паразитарные заболевания, болезни крови (за исключением нарушений свертывающей системы), эндокринные заболевания (кроме сахарного диабета), психические нарушения и расстройства поведения (за исключением психозов и умственной отсталости), болезни нервной системы (исключая системные атрофии и ДЦП), органов дыхания (без бронхиальной астмы), органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, а также отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, травмы и отравления. Инвалидность, обусловленная этими заболеваниями, была исключена из общего показателя инвалидности.

По данным выше указанного исследования установлено, что при современном уровне развития здравоохранения, включая его профилактические и реабилитационные возможности, уровень предотвратимой инвалидности сравнительно невысок – около 15%. При этом он крайне стабилен, как для мальчиков, так и для девочек, а также для всех возрастов периода детства, начиная с рождения вплоть до 18 лет. Кроме того, в последнее десятилетие, несмотря на серьезные социально-экономические реформы, показатель предотвратимости инвалидности был мало подвержен колебаниям. Это связывают с тем, что, несмотря на расширение критериев признания ребенка инвалидом, практика присвоения статуса инвалидности остается достаточно жесткой, поскольку вслед за признанием инвалидности следуют определенные гарантии социальной защиты.

На рисунке 5 видно, что, исключая только период раннего детства, перечень причин предотвратимой инвалидности практически един. Это - болезни нервной системы, психические расстройства, травмы, болезни органов пищеварения, болезни кожи, которые суммарно определяют около 80% предотвратимой инвалидности в каждом возрасте. С возрастом меняется только относительная значимость отдельных причин с концентрацией все большего числа случаев предотвратимой инвалидности на болезнях нервной системы и травмах.

По мере взросления происходит уменьшение вклада тех причин, которые непосредственно зависят от усилий здравоохранения (в раннем детстве убедительным результатом является существенное снижение удельного веса инвалидности, связанной с болезнями перинатального периода), и увеличение доли экзогенно обусловленной патологии: в дошкольных и ранних школьных возрастах – болезней органов пищеварения, задержек развития, и во всех возрастах – травм и отравлений.

Рис. 5. Предотвратимость инвалидности от различных причин в различные возрастные периоды (%)

По мнению А.А. Баранова, В.Ю. Альбицкого, Д.И. Зелинской и соавт. [1] коэффициенты предотвратимости будут не очень высокими, не только в связи с жесткими критериями установления инвалидности, но и с тем, что в эту категорию попадают в основном наиболее тяжелые случаи заболевания. Коэффициенты предотвратимости не должны быть очень высокими и потому, что детская инвалидность, не достигает базовой частоты инвалидности среди детей.

Проведенные исследования позволяют полагать, что реальным резервом снижения уровня детской инвалидности в стране является улучшение качества медицинской помощи, оказываемой матери и ребенку, на всех этапах воспроизводства населения, роста и развития детей и подростков. Все усилия в этом отношении должны быть направлены на снижение инвалидизации по предотвратимым причинам – с учетом, как вида заболеваний, так и особенностей роста и развития ребенка, которые определяют его предрасположенность к болезни, степень устойчивости, способность к компенсаторно-защитным реакциям и реабилитации.

Завершенных исследований по предотвратимой заболеваемости пока нет. Этот раздел наиболее сложный, так как зависимость состояния здоровья населения от политических и социально-экономических факторов не позволяет возлагать всю ответственность за поте­ри здоровья детского населения только на систему здравоохранения.

Несмотря на то, что проводимые исследования не завершены, они позволили сформировать предварительную схему оценки предотвратимых потерь здоровья у детей (заболеваемость, инвалидность, смертность).

• анализ данных официальной статистики заболеваемости, инвалидности, смертности (по возрасту и структуре причин)
• социологическое исследование (изучение мнения родителей и врачей методом анкетирования/интервьюирования)
• экспертная оценка медицинских документов
• оценка состояния специализированной службы (аудит)

Таким образом, разработку подходов к анализу пре­дотвратимых потерь здоровья детского населения можно считать значимым разделом социальной педиатрии и важным шагом на пути решения проблемы сбе­режения народа России.

Список литературы

1. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Зелинская Д.И., Терлецкая Р.Н. Инвалидность детского населения России. М.: Изд. Союза педиатров России, 2008. – 240 с.
2. Иванова А.Е., Семенова В.Г., Городецкий А.П., Варавикова Е.А. Оценка резервов в области сокращения смертности // Здоровье населения России в социальном аспекте 90-х годов: проблемы и перспективы. М.: «Медицина», 2003. С. 151-219.
3. Ивановский А.Г. Потери продолжительности здоровой жизни населения за счет инвалидности: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008. 28с.
4. Кобринский Б.А. Континуум переходных состояний организма и мониторинг динамики здоровья детей. М.: Детстомиздат, 2000. 152 с.
5. Максимова Т.М., Белов В.Б., Лушкина Н.П., Королькова Т.А., Гаенко О.Н., Барабанова Н.А., Токуров Т.В., Роговина А.Г. Состояние здоровья, условия жизни и медицинское обеспечение детей в России // М.:ПЕР СЭ, 2008. 367с.
6. Мирошникова Ю.В. Предотвратимые потери здоровья населения при диабете: Автореф. … канд. мед. наук. М., 2008. 28с.
7. Михайлова Ю В., Шестаков М.Г., Соболева Ю.В., Сабгайда Т.П., Назаров В.И. Предотвратимые потери здоровья населения как объект анализа // Экономика здравоохранения. 2008. № 2 (123). С. 37-42.
8. Сабгайда Т.П., Михайлов А.Ю. Новые подходы к оценке предотвратимой смертности в России. // Народонаселение. - 2009. - № 3. - C. 115-122.
9. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения / Под ред. Ю.В. Михайловой, А.Е. Ивановой. - М.: ЦНИИОИЗ, 2006. 308 с.
10. Предотвратимая смертность: пути снижения и оценка эффективности мероприятий / Под. ред. Ю.В.Михайловой, Т.П. Сабгайда. М., 2006. 113 с.
11. Рубцова И.Т. Медико-организационные подходы к снижению смертности от предотвратимых причин на региональном уровне: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008. 28с.
12. Сaбгайда Т.П., Мирошникова Ю.В., Ходненко О.В. Предотвратимая смертность российского населения. / Материалы XVI международной конференции "Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии, 2008, Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 31 мая -9 июня 2008 года". 2008. С. 141-142.
13. Тишук Е.А., Щепин В.О. Преждевременная смертность и ее предотвратимость. // Проблемы социальной гигиены, история медицины
    и здравоохранения. 2001. № 3. - С. 14-18.
14. Шумов А.В., Ивановский А.Г. Потери здоровья населения за счет смертности и инвалидности // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. М., 2006. № 6 (20). - с. 46-52.
15. Яковлева Т.В. Инвалидность и смертность детского населения Рос­сии: региональные особенности и законодательное обеспечение путей снижения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2005. 42с.
16. Яковлева Т.В. О возможностях предотвращения детской инвалидности // Вопросы современной педиатрии. 2004. № 3. С.16-18.
17. Aran Bares M., Gispert R., Puig X., Puigdefabregas A., Tresserras R. Geographical distribution and time trends in avoidable mortality in
    Catalonia, Spain (1986-2001) // Gac Sanit. 2005 Jul-Aug. 19(4). P. 307-315.
18. Bojan, F., Hajdu, P., & Belicza, E. Regional differences in avoidable mortality in Europe / In C.E.M. Normand & J.P. Vaughan (eds.), Europe
    without frontiers. The implications for health. 1993. P. 125-139.
19. Carstairs V. Avoidable deaths in countries of the European community and in Scotland // Health Bull (Edinb). 1993 May. 51(3). P. 151-157.
20. Charlton J.R.H., Velez R. Some international comparisons of mortality amenable to medical intervention // Br. Med. J., 1986. vol. 292. P. 295-300.
21. Mackenbach J.P, Bouvier-Colle M.H., Jougla E. Avoidable mortality and health services: a review of aggregate data studies // J Epidemiol Community Health. 1990. Vol. 44. P. 106-111.
22. Treurniet H.F, Boshuizen Н.С, Harteloh P.P. Avoidable mortality in Europe (1980-1997): a comparison of frends // J Epidemiol Community Health. 2004. Apr. - 58(4). P. 290-295.
23. Westerling R. Decreasing gender differences in «avoidable» mortality in Sweden // Scand. J. Public. Health. 2003. vol. 31, N5. P. 342-349.

Источник: http://vestnik.mednet.ru/content/view/246/27/