Анатомотерапевтическая и химическая классификационная система (АТС) ВОЗ

Классификационная система АТС (Anatomical Therapeutic Chemical classification system) наряду со специально разработанными единицами потребления лекарственных средств («установленными суточными дозами» — Defined Daily Doses, DDD) принята ВОЗ в качестве основы международной методологии для проведения статистических исследований в области потребления лекарственных средств. В настоящее время систему АТС/DDD широко используют как государственные учреждения, так и фармацевтические компании во многих странах мира. Хотя назначение и прием лекарственных средств в первую очередь зависят от характера заболевания, однако существуют и «нефармакологические» факторы, характерные для каждой страны, которые влияют на потребление лекарственных средств и проведение медикаментозной терапии. К таким факторам можно отнести, например медицинские и культурные традиции, социально-экономические условия в стране, уровень санитарно-гигиенического образования пациентов, особенности структуры, организации работы и финансирования службы здравоохранения, особенности систем социального обеспечения и медицинского страхования, законодательной системы, уровень развития фармацевтической промышленности, характер деятельности фармацевтических компаний на рынке и многое другое. В этом отношении исследования национального потребления лекарств с помощью методологии ATC/DDD очень информативны и поэтому ученые, которые занимаются данной проблемой, называют их «исследованием фармакокинетики лекарственных средств в обществе».

РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ АТС
Основная цель классификационной системы АТС состоит в создании методологической основы для проведения статистических исследований, посвященных потреблению лекарств населением разных стран, что будет способствовать повышению качества медикаментозной терапии, сокращению расходов на лечение и повышению доступности лекарственных средств.

Руководство ВОЗ по классификации АТС и присвоению DDD
Появление большого числа новых лекарственных препаратов в 50-х годах привело к увеличению расходов на медикаментозное лечение. В связи с этим в начале 60-х годов были проведены первые международные исследования в области потребления лекарственных средств. В частности, изучению этой проблемы была посвящена работа экспертов Европейского регионального бюро ВОЗ (Engel A., Siderius P. The consumption of drugs. Report on a study 1966–1967. Copenhagen, WHO regional Office for Europe, 1968). Они сравнили потребление медикаментов в 6 странах Европы в 1966–1967 гг. и обнаружили значительные национальные различия в их использовании. После этого Европейское бюро ВОЗ организовало и провело в 1969 г. в Осло симпозиум на тему: «Потребление лекарственных средств», где было принято решение о необходимости разработки международной классификационной системы для изучения особенностей потребления лекарственных средств. Тогда же была создана и Группа по исследованию потребления лекарств (Drug Utilisation Research Group, DURG), в задачи которой входила разработка методов изучения потребления лекарственных средств, которые можно эффективно применять в различных странах.

В начале 70-х годов Норвежское агентство по контролю за лекарственными средствами (Norsk Medisinaldepot, NMD) использовало для этой цели Анатомотерапевтическую классификацию, разработанную Европейской ассоциацией исследований фармацевтического рынка (EPhMRA). Агентство существенно модифицировало и расширило ее, создав систему, известную в настоящее время как классификационная система АТС. Кроме того, поскольку для получения достоверной информации о потреблении лекарственных средств следует применять строгие методологические стандарты, возникла необходимость не только в наличии общепринятой международной классификационной системы, но и в универсальной единице измерения потребления лекарств. NMD разработало такую единицу, получившую название «установленная суточная доза (DDD)».

С начала 70-х годов систему АТС/DDD стали использовать в Норвегии, а затем и в остальных Скандинавских странах.
В 1981 г. Европейское региональное бюро ВОЗ рекомендовало использовать методологию АТС/DDD и в других странах мира. В 1982 г. создан Центр ВОЗ по сотрудничеству в методологии статистических исследований (The WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology), который действует на базе NMD в Осло, является координирующим органом и способствует широкому международному распространению методологии АТС/DDD. В 1996 г. ВОЗ указала на необходимость использования системы АТС/DDD в качестве международного стандарта при проведении исследований по потреблению лекарственных препаратов, в связи с чем Центр перешел в непосредственное подчинение штаб-квартиры ВОЗ в Женеве. На этот центр (совместно с NDM) возложены следующие основные обязанности: классифицировать новые лекарственные средства, устанавливать суточные дозы, периодически осуществлять пересмотр классификации АТС и установленных суточных доз, способствовать широкому практическому применению системы АТС при проведении исследований в области потребления лекарств. В 1996 г. создана и Международная рабочая группа ВОЗ по методологии статистических исследований лекарственных средств. Ее эксперты, назначаемые ВОЗ, занимаются дальнейшим развитием системы АТС/DDD, разработкой руководств по присуждению и изменению кодов АТС, установленных суточных доз и прочее.

СТРУКТУРА И НОМЕНКЛАТУРА КЛАССИФИКАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ АТС
Классификационная система АТС — система разделения лекарственных препаратов на группы в зависимости от их действия на определенный анатомический орган или систему, а также от их химических, фармакологических и терапевтических свойств. Каждому лекарственному препарату присвоен код принадлежности к определенной группе АТС.

Лекарственные препараты классифицированы по группам 5 различных уровней:
1-й уровень — это 14 основных групп (анатомических), обозначаемых одной латинской буквой, которая в коде препарата стоит первой. Группы 1-го уровня разделены на группы 2-го уровня (основные терапевтические/фармакологические), различающиеся, как правило, по основному терапевтическому применению (или фармакологическим свойствам) и обозначаемые двумя арабскими цифрами (начиная с 01). Группы 3-го уровня (терапевтические/фармакологические подгруппы) обозначаются одной латинской буквой. 4-й уровень представлен терапевтическими/фармакологическими/химическими группами, которые также обозначаются одной латинской буквой. 5-й уровень — химические субстанции. Уровни 2, 3-й и 4-й часто используют для идентификации фармакологической группы лекарственного средства.

НОМЕНКЛАТУРА СИСТЕМЫ АТС
В системе АТС используют международные непатентованные названия (МНН, или INN) ВОЗ для фармацевтических субстанций. Если активной субстанции еще не присвоено МНН, то используют другие общепринятые непатентованные названия, преимущественно «Принятые названия США» (United States Adopted Names, USAN) или Великобритании (British Approved Names, BAN).

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В АТС
Классификационная система АТС не является всеобъемлющей. Центр ВОЗ включает новые статьи в классификацию АТС только по заявке пользователей системы (производителей, агентств по контролю за лекарственными средствами и научно-исследовательских учреждений). ВОЗ разработала специальную процедуру по рассмотрению заявок на введение новых статей в классификацию АТС, которая во многом сходна с процедурой присвоения МНН.

При включении новых лекарственных средств в официальный индекс кодов АТС Центр преимущественно рассматривает простые препараты (содержащие одно активное вещество). При этом активной субстанции должно быть присвоено МНН и ее свойства должны быть хорошо известны.

Коды АТС обычно не присваивают:

• комбинированным препаратам (исключение составляют только широко применяемые в ряде стран фиксированные комбинации активных субстанций, например диуретики и блокаторы b-адренорецепторов);
• новым субстанциям до подачи заявки на лицензирование;
• вспомогательным лекарственным средствам или средствам традиционной медицины.

ВОЗ стремится обеспечить стабильность кодов АТС и суточных доз, что необходимо для проведения и ретроспективных исследований. В системе сохранены устаревшие или изъятые из употребления лекарственные средства, поэтому она не является руководством при принятии решений по таким вопросам, как ценообразование, генерическая или терапевтическая замена лекарственных препаратов, возмещение расходов на медикаментозное лечение. Присвоение кода АТС лекарственному средству также не является рекомендацией к его применению или оценкой его эффективности, в том числе по сравнению с другими лекарственными средствами.

ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
В системе АТС лекарственные средства классифицируются в соответствии с их основным терапевтическим применением (т.е. по основному активному ингредиенту). Основополагающий принцип состоит в том, что всем лекарственным средствам определенного состава (то есть, имеющим сходные ингредиенты, силу действия и лекарственную форму) присваивают только один код АТС.

Лекарственное средство может иметь и более одного кода, если оно выпускается в лекарственных формах с разной силой действия, составом или терапевтическими показаниями к применению.

Например, половые гормоны в одной лекарственной форме или с определенной силой действия применяют только в качестве противоопухолевых средств и их относят к группе с кодом L02 (средства, применяемые для гормональной терапии), а в другой лекарственной форме или с иной силой действия — к группе с кодом G03 (половые гормоны и препараты, влияющие на репродуктивную функцию). Различные лекарственные формы для местного или системного применения также имеют различные коды АТС.

Если лекарственный препарат имеет два и более одинаково важных показаний и его основное терапевтическое применение отличается в разных странах, ему обычно присваивают только один код, а вопрос о том, какое показание считать основным, решает Международная рабочая группа ВОЗ на основании данных научной литературы.

Система АТС не является строго терапевтической классификационной системой. На любом из уровней код АТС может быть присвоен на основании фармакологических свойств лекарственного средства. ВОЗ указывает, что субстанции, отнесенные к одному 4-му уровню, нельзя считать фармакотерапевтически эквивалентными, поскольку они могут отличаться по механизму действия, терапевтическому эффекту, лекарственным взаимодействиям и развивающимся побочным реакциям.

Новые лекарственные вещества, которые не относят к известным группам сходных субстанций 4-го уровня АТС, обычно включают в группу «Х» («прочие») 4-го уровня. И только если несколько таких субстанций будут относиться к одной группе 4-го уровня, для них при следующем пересмотре классификации будет создана новая группа. Поэтому в группы с индексом «Х» часто включены инновационные препараты.

КЛАССИФИКАЦИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Комбинированные лекарственные препараты (содержащие два или более активных ингредиента) классифицированы в соответствии с двумя основными принципами:
1) комбинированные препараты, активные ингредиенты которых относятся к одному 4-му уровню, обычно классифицируются с помощью кодов 5-го уровня, имеющих серии 20 или 30 (например, N01B B02 — лидокаин, N01B B04 — прилокаин, N01B B20 — комбинации);
2) комбинированные препараты, активные ингредиенты которых принадлежат к разным группам 4-го уровня, классифицированы с помощью кодов 5-го уровня, имеющих серию 50 (например, R06A A02 — дифенгидрамин, R06A A52 — дифенгидрамин, комбинации); при этом различные комбинированные препараты, содержащие один и тот же основной активный ингредиент, будут иметь одинаковый код (например, фенилпропаноламин + бромфенирамин и фенилпропаноламин + циннаризин будут иметь одинаковый код — R01В A51);
3) комбинированные препараты, содержащие психолептики и не классифицированные под кодами N05 (психолептики) или N06 (психоаналептики), классифицированы с помощью кодов 5-го уровня, имеющих серию 70 (например, N02B A71 — ацетилсалициловая кислота, комбинации, содержащие психолептики). Сюда же относятся и другие вещества одного 4-го уровня, содержащие психолептики.

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ СИСТЕМЫ АТС
Как и всякая классификация, система АТС имеет свои преимущества и недостатки. Преимущества АТС:

• позволяет идентифицировать лекарственный препарат, в том числе активную субстанцию, определить способ ее введения, и в соответствующих случаях суточную дозу (потребления);
• в отличие от большинства других классификаций, АТС учитывает как терапевтические свойства лекарственных средств, так и химические характеристики;
• имеет иерархическую структуру, что облегчает логическое подразделение лекарственных средств на определенные группы.

Недостатком классификации АТС является то, что она, как правило, не распространяется на комбинированные лекарственные препараты, экстемпоральные лекарственные средства и некоторые другие. В ряде стран разработаны национальные базы лекарственных средств, в которых каждому препарату присвоен код АТС. Это позволяет использовать информационные системы по лекарственным препаратам для выбора альтернативных средств, а также для оценки лекарственных взаимодействий, предупреждения дублирования в назначении лекарственных средств, контроля правильного выбора дозы лекарственного средства.

Существует сходная анатомотерапевтическая классификация, которая также имеет аббревиатуру АТС (поэтому их иногда путают), разработанная EPhMRA. Эту классификацию широко использует в международном масштабе компания IMS (Intercontinental Medical Statistics) при проведении маркетинговых статистических исследований для фармацевтических компаний. Начиная с 1991 г. ВОЗ активно сотрудничает с EPhMRA для согласования («гармонизации») обеих классификаций и в этом достигнуты значительные успехи. Тем не менее, между классификациями существуют определенные различия и данные, полученные при их использовании, не подлежат прямому сравнению.

АТС И DDD
Классификационная система АТС тесно связана с использованием специально разработанной единицы измерения потребления лекарственных средств — DDD. Принципы определения DDD для лекарственных средств и способы их практического применения совместно с классификационной системой АТС в исследованиях по изучению потребления лекарственных средств заслуживают отдельного рассмотрения. Поскольку предметом данной публикации является классификационная система АТС, мы только кратко остановимся на DDD.

По определению ВОЗ, DDD является «расчетной средней поддерживающей суточной дозой лекарственного средства, применяемого по основному показанию у взрослых». DDD не аналогична рекомендуемой суточной дозе, которая может существенно зависеть от степени тяжести и характера течения заболевания, массы тела пациента, его этнического происхождения, рекомендаций национальных руководств по медикаментозной терапии и других факторов.

Например, в руководстве ВОЗ указано, что рекомендуемые суточные дозы в разных странах могут отличаться в 4–5 раз. DDD является фиксированной единицей измерения реального потребления лекарственных средств и может применяться для проведения сравнительных исследований, посвященных потреблению лекарств разными группами населения. DDD определяют только для тех лекарственных средств, которым присвоен код АТС и которые представлены на фармацевтическом рынке хотя бы в одной стране.

Обычно данные о потреблении лекарств представляют в виде формулы DDD/1000 жителей/сут, а при оценке потребления в стационарах — DDD/100 койко-дней. В публикуемых ВОЗ индексах АТС, в отдельной графе рядом с химической субстанцией указан (в большинстве случаев) способ ее введения и DDD.

ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОЛОГИИ АТС/DDD
Сбор и анализ статистических данных о потреблении лекарственных средств
Источниками таких сведений могут служить:
а) данные о продаже лекарственных препаратов, например, об оптовой продаже в масштабе страны, региона или города (в Эстонии, согласно постановлению Министерства социального обеспечения, все оптовые предприятия должны указывать коды АТС в документации по экспортно-импортным операциям);
б) данные об отпуске лекарственных средств аптечными учреждениями (во многих странах аптеки компьютеризированы, что облегчает получение такой информации) и о потреблении рецептурных лекарственных препаратов, получаемые от учреждений системы социального обеспечения (во многих странах, где действует система возмещения стоимости медикаментозного лечения, имеются подробные данные об отпуске всех рецептурных лекарственных препаратов, поскольку рецепты регистрируются для оплаты расходов на лекарства) или учреждений системы медицинского страхования, и др.;
в) данные о назначении лекарственных препаратов врачами амбулаторных или стационарных медицинских учреждений (здесь также желательна компьютеризация) и др.

Классификационный индекс ATC и DDD ВОЗ
Система ATC/DDD позволяет стандартизировать анализ лекарственных средств, относящихся к определенным фармакотерапевтическим группам, что способствует проведению стабильных сравнительных исследований по изучению их потребления в разных странах.

Рациональное применение лекарственных средств
Статистический анализ потребления лекарственных средств является важнейшим элементом в системе мер по улучшению практики назначения и отпуска лекарств. Данные, полученные с помощью методологии ATC/DDD, используют для публикации в национальных специализированных изданиях для врачей, фармацевтов и других медицинских работников, что позволяет составить представление об особенностях потребления лекарственных средств в стране, в отдельных медицинских учреждениях.

Такая информация необходима учреждениям системы здравоохранения, медицинским университетам, ее используют в информационных базах о лекарственных средствах и др.

Оценка безопасности применения лекарственных средств
Отрицательные побочные реакции, часто возникающие в определенных группах населения, могут быть обусловлены особенностями потребления лекарственных средств. Например, в Центр ВОЗ по сотрудничеству в области международного мониторинга за лекарственными средствами в Упсале (Швеция) поступают сообщения о побочных реакциях из национальных центров 56 стран. С помощью реестра лекарственных средств и кодов АТС поступающая информация быстро анализируется.

Анализ случаев неправильного назначения или отпуска лекарственных средств
С помощью кодов АТС 5-го уровня анализируют данные назначений или отпуска лекарственных средств для предупреждения случаев «дублированных» (одновременный прием пациентом двух лекарственных препаратов с разными торговыми названиями, но содержащих одну и ту же активную субстанцию) и «псевдодублированных» (прием пациентом двух лекарственных препаратов с разными активными субстанциями, но имеющих сходные фармакодинамические свойства, например диазепам и оксазепам) назначений лекарств.

Реестры лекарственных средств
Коды АТС включены в некоторые международные (например, Европейский индекс лекарственных средств) и национальные реестры.

Однако, по мнению ВОЗ, решения о ценообразовании лекарственных средств и возмещении расходов на медикаментозное лечение нельзя принимать на основании данных сравнительного анализа лекарственных препаратов с помощью DDD или анализа групп препаратов по кодам АТС. Это же относится и к тем маркетинговым исследованиям, в которых сравнивают эффективность, механизм действия или терапевтические свойства лекарственных средств. Такое предупреждение основано на том, что включение препаратов в одну группу АТС не означает, что они терапевтически эквивалентны, а включение в разные группы не свидетельствует о различии терапевтической эффективности. DDD также не отражают терапевтически эквивалентные дозы, кроме того, рекомендуемые дозы в разных странах могут отличаться.

ПУБЛИКАЦИИ 

Принципы классификационной системы АТС подробно изложены в «Руководстве по классификации АТС и присвоению DDD». Коды АТС и установленные суточные дозы опубликованы ВОЗ в «Индексе АТС и DDD» (ATC classification index with DDDs, January 2000, WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, Oslo, Norway), а принципы их присвоения, определения и использования в статистических исследованиях изложены в «Руководстве по классификации АТС и присвоению DDD» (Guidelines for ATC classification and DDD assignment, 3 rd edition, WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, Oslo, Norway, 2000).

Новые утвержденные коды АТС, а также DDD, ВОЗ размещает на сайте: www.whocc.nmd.no 2 раза в год, а также публикует в периодических изданиях «WHO Drug Information» и «WHO Pharmaceutical Newsletter». Полный классификационный индекс кодов АТС, как и DDD, обычно ежегодно переиздается Центром ВОЗ по сотрудничеству в методологии статистических исследований лекарственных средств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Изучение качественного и количественного потребления лекарств является важной частью исследований в области здравоохранения. Методология ATC/DDD способствует правильному назначению лекарственных средств, сокращению расходов на их потребление, а также облегчает проведение исследований в фармакоэпидемиологии по изучению безопасности лекарственных средств и мониторинга побочных реакций.

ВОЗ рекомендует, чтобы в каждой стране был разработан и постоянно обновлялся национальный реестр лекарственных средств с указанием кодов классификационной системы АТС.

А. Спасокукоцкий