Анализ влияния на бюджет препаратов эритропоэтина-α (Эпрекс®) и эритропоэтина-β (Рекормон®) у онкологических больных с анемией

Введение

Успехи химиотерапии, достигнутые в последние годы, сделали излечимыми многие, ранее считавшиеся фатальными злокачественные опухоли (рак яичка, рак яичников, лимфомы, лейкозы) или позволили значительно продлить жизнь пациентов. Однако это поставило перед клиницистами новые задачи, обусловленные необходимостью улучшения качества жизни пациентов, борьбы с токсичностью цитостатической терапии.

Проведение химиотерапии онкологических заболеваний часто приводит к проявлениям нежелательных и побочных эффектов, одним из которых является развитие анемии. Известно, что развитие анемии не только значительно ухудшает качество жизни больных, является причиной слабости, снижения психической и физической активности. В свою очередь, это провоцирует усиление опухолевого ангиогенеза и стимулирует рост опухоли. Фактор наличия у пациента анемии снижает вероятность достижения эффекта лучевой терапии более чем в 2 раза [1], химиотерапии – в 1,5 раза [7]. Анемия существенно повышает риск смерти у онкологических пациентов [2]. По данным зарубежных авторов, наличие у пациента анемии увеличивает общие расходы на лечение онкологических пациентов в 1,6 раза, количество дней, проведённых в стационаре – более чем в два раза, число лекарственных назначений – на 34% [4].

Основными целями коррекции анемии у онкологических больных являются:

• повышение эффективности химио- и лучевой терапии;
• увеличение времени до прогрессирования заболевания;
• улучшение качества жизни пациентов.

В настоящее время для коррекции анемии используются трансфузии эритроцитарной массы, цельной крови или препараты человеческого рекомбинантного эритропоэтина (рЭПО). При этом возможности проведения гемотрансфузий ограничены не только нехваткой донорской крови, но и относительно низкой эффективностью данной стратегии лечения в долгосрочной перспективе. С другой стороны, стоимость препаратов эритропоэтина является как правило более высокой по сравнению с затратами на гемотрансфузию.

При проведении российских фармакоэкономических исследований было доказано, что терапия эритропоэтином-α (Эпрекс®) у онкологических больных является актуальным и фармакоэкономически обоснованным методом коррекции анемии. Терапия Эпрексом® позволяет значительно эффективнее, чем гемотрансфузии, достигать и удерживать целевые значения гемоглобина, а также существенно увеличивать медиану выживаемости онкологических пациентов. Полученные значения затрат на добавленный год жизни и порога «готовности платить» при терапии Эпрексом® значительно ниже максимально допустимых показателей [9-12].
 
Однако в этих исследованиях коррекция анемии рассматривалась в качестве отдельной составляющей терапии и, таким образом, не проводилась комплексная оценка затрат на химиотерапию с применением эритропоэтинов. Между тем, необходимо иметь в виду, что лечение онкологических больных является комплексным процессом и складывается, как минимум, из двух составляющих: химио- или лучевой терапии и, при необходимости, коррекции анемии. Настоящее исследование является первым, в котором осуществляется попытка комплексной оценки фармакоэкономической эффективности терапии онкологических пациентов с развившейся анемией.

Цель анализа

Целью настоящего исследование было проведение сравнительного фармакоэкономического анализа «влияния на бюджет» применения препаратов эритропоэтина-α (Эпрекс®, фирма Янссен-Силаг) и эритропоэтина-β (Рекормон®, фирма Рош) с применением комплексного моделирования.

Задачи исследования

• Изучить данные литературы о влиянии наличия анемии у онкологических больных на эффективность и стоимость химиотерапии.
• Изучить данные литературы о влиянии наличия анемии у онкологических больных на использование ресурсов системы здравоохранения:
          - количество амбулаторных обращений пациента;
          - количество госпитализаций;
          - количество вызовов скорой помощи.
• Изучить данные литературы/мнение экспертов о текущей практике назначения и об эффективности препаратов эритропоэтина в онкологии.
• Разработать калькулятор, предназначенный для расчёта «влияния на бюджет» использования различных препаратов рЭПО для коррекции анемии у онкологических больных.
• На основании изученных данных провести сравнительный фармакоэкономический анализ «влияния на бюджет» методом комплексного моделирования.

Методология анализа

С целью комплексного фармакоэкономического анализа «влияния на бюджет» (Budget impact) методологически исследование было разбито на три этапа:
1. на первом этапе были отобраны злокачественные опухоли, при лечении которых анемия развивается наиболее часто (рак молочной железы, колоректальный рак, рак легких, рак яичников);
2. на втором этапе путём анализа современных руководств по терапии онкологических заболеваний были отобраны схемы и компоненты химиотерапии, которые применяются в терапии опухолей различной локализации;
3. на третьем этапе путём применения комплексного метода смоделирована фармакоэкономическая эффективность коррекции анемии Эпрексом® или Рекормоном®, которая учитывает затраты на эритропоэтины, химиопрепараты и ресурсы системы здравоохранения.

Был произведён поиск в Интернете в базах данных Центральной научной медицинской библиотеки, MEDLINE, EMBASE, PubMed и Cochrane Library по следующим ключевым словам: erythropoetin, eprex, recormon, cancer, effectiveness, эритропоэтин (α, β), Эпрекс, Рекормон, онкология, эффективность. Отбирались исследования, в которых оценивалось влияние анемии на следующие параметры:
• количество амбулаторных обращений пациента;
• количество госпитализаций;
• количество вызовов скорой медицинской помощи;
• эффективность химиотерапии;
• время до прогрессии;
• время до достижения целевого уровня гемоглобина (Hb).

Были собраны конкретные базисные данные, для которых использовались результаты опубликованных исследований, также учтены мнения клиницистов и экспертов по онкологии и экономике здравоохранения.

Данное исследование было построено на следующих допущениях и предположениях:
1. модель строили, основываясь на количестве пациентов 100 человек;
2. пациенты получали:
                   - препарат Эпрекс® в дозировке 40 000 МЕ 1 раз в неделю или препарат Рекормон® в дозировках 10 000 МЕ 3 раза в неделю или 30 000 МЕ 1 раз в неделю;
                   - одну из схем химиотерапии, приведенных в табл. 1;
3. расчёт дозировки химиопрепарата проводился на пациента ростом 170 см и весом 70 кг, что соответствует средней площади тела 1,76 м2;
4. с целью упрощения проведения моделирования:
                  - эффективность различных схем химиотерапии условно принята одинаковой;
                  - время до прогрессии заболевания условно принято одинаковым для различных схем химиотерапии;
5. сделано предположение, что необходимость в коррекции анемии возникает, начиная с 3-го цикла химиотерапии. Суммарное количество циклов химиотерапии принято равным 6 для всех анализируемых схем химиотерапии.

Таблица 1. Схемы применения химиопрепаратов

В качестве источника информации о ценах были приняты:
• средняя стоимость химиопрепаратов – согласно базе данных RMBC (вошла в IMS Health, Russia), 2008 год, цены дистрибьюторов (табл. 2) [5];
• стоимость препаратов эритропоэтина – закупочная стоимость препаратов по результатам одного из открытых аукционов в г. Санкт-Петербурге (табл. 3);
• стоимость амбулаторных визитов (1 500 руб./сут.) [13];
• стоимость госпитализации – средняя стоимость койко-дня в отделении химиотерапии (3 000 руб.) [13];
• стоимость визитов скорой помощи (1 710,10 руб.) [14].

Таблица 2. Стоимость химиопрепаратов (данные цен дистрибьюторов базы данных RMBC, 2008 г.) [5]

Таблица 3. Стоимость препаратов эритропоэтина

Текущая практика назначения эритропоэтинов, согласно мнению экспертов, составляет 6-7 недель (рис. 1). При этом анализ данных клинических исследований показывает, что за это время пациенты, которые получают Эпрекс®, выходят из состояния анемии [8], а пациенты, которые получают Рекормон®, – не успевают [3].
 
Рис. 1. Текущая практика назначения эритропоэтинов онкологическим больным с анемией [3, 8]

В качестве метода фармакоэкономического анализа была использована методика расчета «влияния на бюджет» и разработан в MS Excel калькулятор, упрощающий расчёты затрат на закупку эритропоэтинов и химиотерапевтических средств на госпитальном уровне.

Преимущества данных калькуляторов заключаются в том, что они:
• позволяют представлять результаты расчётов с большей наглядностью;
• дают возможность адаптации расчётов для любого лечебно-профилактического учреждения, а также регионального и/или федерального бюджета;
• помогают прогнозировать затраты и потребность в препаратах рЭПО на любом уровне.

В качестве итоговой формулы, по которой проводились расчёты анализа «влияния на бюджет», использовалась следующая:
Экономия/дополнительные затраты при применении Эпрекса® составляет разницу между суммой (стоимость закупки препаратов + неэффективно расходуемый бюджет на химиотерапии 1 линии + стоимость закупки препаратов для химиотерапии 2 линии + стоимость оказания медицинской помощи) для Эпрекса® и каждой дозировки Рекормона®.

Результаты
       
В результате поиска данных литературы было определено, что уровень Hb и наличие анемии являются важными факторами эффективности химиотерапии [6]. У больных с развившейся анемией процент ответа на химиотерапию значительно ниже, чем без анемии – 29,2 против 40,4%, соответственно (рис. 2).
 
Рис. 2. Влияние анемии на эффективность химиотерапии [6]
 
Примечание. ХТ – химиотерапия.

Таким образом, в случае терапии пациентов, у которых есть анемия, «эффективно» потраченный бюджет (бюджет, который был потрачен на тех пациентов, при лечении которых был достигнут эффект) – составляет 29,2% (т.е. 70,8% средств затрачено неэффективно). В случае терапии пациентов, у которых анемии нет, соотношение эффективного и неэффективного бюджета составит 40,4% и 59,6%, соответственно.

Вывод: если у пациента нет анемии, то бюджет на химиотерапию расходуется максимально эффективно (в 1,4 раза более эффективно).

Кроме того, у больных с развившейся анемией время до прогрессии значительно снижено – до 10 мес. против 11,7 мес., соответственно (рис. 2). Более раннее начало курса химиотерапии при более ранней прогрессии у пациентов с анемией приводит к необходимости закупать химиопрепараты (рис. 3). Разница во времени до прогрессии составляет 1,7 мес., или 51 день [6].

Рис. 3. Химиотерапия и анемия при прогрессии заболевания [6]

 
Примечание. ХТ – химиотерапия.

Анемия также оказывает влияние на использование ресурсов системы здравоохранения. В случае наличия у пациента анемии увеличивается частота амбулаторных визитов, госпитализаций и вызовов скорой медицинской помощи (табл. 4) [4].
 
Таблица 4. Частота использования медицинских ресурсов за 6 месяцев [4]

Сводные результаты анализа «влияния на бюджет» для разных схем химиотерапии приведены в табл. 5. Как видно из таблицы, Эпрекс® по сравнению с Рекормоном® экономит значительные средства бюджета при терапии анемии всеми приведёнными схемами лечения, за счёт снижения затрат на химиотерапевтические средства.

Таблица 5. Результаты анализа «влияния на бюджет» для разных схем химиотерапии на 100 онкологических больных с анемией

Обсуждение

В настоящем исследовании проведён анализ «влияния на бюджет» коррекции анемии у онкологических больных с использованием оригинальных препаратов рЭПО: эритропоэтина-α (Эпрекс®) и эритропоэтина-β (Рекормон®). Сбор данных по затратам осуществляли на основании данных об оптовых стоимостях лекарственных препаратов в 2008 г. Данные по использованию ресурсов здравоохранения были получены путём проведения информационного поиска исследований, сравнивающих потребление ресурсов рЭПО.

В ходе анализа были продемонстрированы убедительные преимущества использования эритропоэтина-α (Эпрекс®) для коррекции анемии у онкологических больных в условиях отечественной системы здравоохранения, выраженные в снижении затрат на химиотерапию по сравнению с эритропоэтином-β (Рекормон®).

Выводы

Назначение Эпрекса® позволяет отсрочить начало нового курса химиотерапии, более эффективно расходовать бюджет на химиотерапию и оказание медицинской помощи тяжёлым онкологическим больным.

В данном исследовании для различных схем химиотерапии показана преимущественная экономическая целесообразность применения у онкологических больных с анемией препарата Эпрекс®.

Литература

1. Brizel D.M., Dodge R.K., Clough R.W., et al. Oxygenation of head and neck cancer: changes during radiotherapy and impact on treatment outcome. Radiother Oncol. 1999;53:113-117.
2. Caro J., et al. Anemia is an Independent Prognostic Factor for Survival in Patients with Cancer: A Systemic, Quantitative Review. Cancer. 2001;91:2214-2221.
3. Cazzola M., et al. Once-weekly epoetin beta is highly effective in treating anaemic patients with lymphoproliferative malignancy and defective endogenous erythropoietin production // British Journal of Haematology, 2003, 122, 386–393
4. Lyman G.H., et al. The Economic Burden of Anemia in cancer patients receiving chemotherapy // Value in Health. Volume 8. Number 2, 2005
5. RMBC (IMS Health, Russia), 2008 г.
6. Tampellini M., et al. The role of hemoglobin level in predicting the response to first-line chemotherapy in advanced colorectal cancer patients // British Journal of Cancer (2006) 95, 13–20
7. Tampellini M., et al. ASCO 2004; abs. 3564
8. Zagari M., Wacholtz M., Xiu L. An open-label, controlled, randomized, dose comparison study of epoetin alfa for the treatment of anemia in cancer patients receiving platinum-containing chemotherapy // poster EHA 2003
9. Белоусов Ю.Б. Фармакоэкономическое обоснование терапии Эпрексом анемии у онкологических больных. // Медицинский вестник, - № 16, - 2007, - С. 1-4.
10. Белоусов Ю.Б., Белоусов Д.Ю., Омельяновский В.В., Бекетов А.С., Бойко Е.А. Фармакоэкономическое обоснование терапии анемии у онкологических больных с использованием эритропоэтина альфа (Эпрекс) // Проблемы стандартизации в здравоохранении, -№4, - 2007, -С. 11-15.
11. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В., Белоусов Д.Ю. Четыре стратегии лечения анемий у онкологических больных в России. Качественная клиническая практика, №2, 2008, - С.71-78.
12. Куликов А.Ю., Крысанов И.С. Фармакоэкономическая оценка использования эритропоэтинов у онкологических больных с анемией // Фармакоэкономика. 2009; №2: c.36-43
13. Прейскурант на оказание медицинской помощи. Московский областной онкологический диспансер, июнь 2009 г.
14. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год. Утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 05 декабря 2008 года №913

Авторы: Белоусов Д.Ю., Бекетов А.С., ООО «Центр фармакоэкономических исследований», г. Москва