Уменьшение количества препаратов с целью профилактики падений у пожилых лиц

Американское общество гериатров и Общество гериатров Великобритании в 2010 г. издали рекомендации по профилактике падений у пожилых лиц. Один из важных аспектов такой профилактики касается минимизации количества лекарственных средств, принимаемых пациентами.
Прием лекарственных препаратов неизменно ассоциируется с повышенным риском падений. Причины этого связаны как с прямым воздействием (снижение артериального давления, седация), так и с побочными эффектам (усталость, спутанность сознания, атаксия, головокружение). Наибольший риск связан с приемом психотропных препаратов и полипрагмазией (как правило, приемом четырех и более препаратов). Поэтому многофакторные профилактические программы по предупреждению падений включают сокращение количества препаратов и упрощение схемы лечения. Все изученные программы, включающие такие стратегии, показали значительную эффективность в профилактике падений.

Рекомендации

• Следует по возможности свести к минимуму или прекратить прием психотропных препаратов (в том числе седативных, снотворных, анксиолитиков, антидепрессантов) и нейролептиков (в том числе препаратов новых поколений), при необходимости – с постепенным снижением дозы препаратов (уровень доказательности B).
• Следует стремиться к сокращению общего количества препаратов или снижению их доз. Необходимость приема каждого из средств должна быть пересмотрена, а дозы препаратов следует свести к минимуму (или же отменить препараты) (уровень доказательности B).

Обоснование
Опубликованы данные одного рандомизированного контролируемого исследования, в рамках которого изменение числа принимаемых лекарственных средств рассматривалось как отдельная мера воздействия (в рамках факториального дизайна 2 х 2) с целью снижения числа падений. Кроме того, снижение количества препаратов являлось важным компонентом мер, направленных на сокращение числа падений, в большом количестве многофакторных/многокомпонентных исследований с участием лиц, не нуждающихся в опеке, и пациентов учреждений для хронических больных1. Большинство исследований многофакторных вмешательств не дают детальной информации, позволяющей оценить преимущества именно минимизации числа препаратов. Воздействие уменьшенения количества препаратов изучалось в рамках семи исследований многофакторных вмешательств. Три из них фокусировались на применении психоактивных веществ и четыре – на других видах фармакотерапии. В целом, результаты всех исследований подтвердили пользу уменьшения числа препаратов.
Наиболее убедительные доказательства были получены в пользу отмены психотропных препаратов – и в качестве отдельной меры, и в рамках многофакторных/многокомпонентных вмешательств. Если прекращение приема препарата с особо высоким риском невозможно, следует попытаться снизить его дозу.
Доказательные данные
Для всех групп пациентов (не нуждающихся в опеке, находящихся в учреждениях для хронических больных, реабилитационных центрах, больницах) установлена достоверная связь между использованием психотропных препаратов (нейролептиков, седативных и снотворных средств, анксиолитиков и антидепрессантов) и падениями.
Обсервационные исследования: препараты как факторы риска
Некоторые врачи считают, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в целом безопаснее для пожилых пациентов с точки зрения предотвращения падений, чем трициклические антидепрессанты. Однако данные исследований не подтверждают этого. Есть доказательства, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина увеличивают риск падений в той же степени, что и более «старые» трициклические антидепрессанты.
R.M. Leipzig et al. (1999), проведя систематический обзор влияния препаратов на склонность к падениям, установили существенную связь между определенными видами психотропных, сердечно-сосудистых и болеутоляющих препаратов и повышенным риском одного или нескольких падений в пожилом возрасте. Рандомизированных контролируемых исследований в этом обзоре выявлено не было. Результаты базировались на объединенных данных когортных, одномоментных поперечных углублённых исследований и исследований методом случай-контроль.
K.E. Ensrud et al. (2003) подтвердили, что применение бензодиазепинов, антидепрессантов и противосудорожных препаратов было связано с повышенным риском частых падений у пожилых женщин (n = 8127), не нуждающихся в опеке. Во время этого 3-летнего исследования большинство участников посещали клинику минимум четыре раза; за другими участниками наблюдали, посещая их на дому или используя вопросники с целью определить, увеличивает ли применение препаратов, воздействующих на центральную нервную систему, риск последующего падения. У пациентов, принимавших такие препараты (8% – бензодиазепины, 6% – антидепрессанты, 6% – противосудорожные препараты, 5% – наркотические средства), риск частых падений был повышен. Прием бензодиазепинов (только длительного действия) был связан с повышением на 34% вероятности падений, а прием антидепрессантов увеличивал риск частых падений на 54% (пограничное значение для одного падения). У тех, кто принимал противосудорожные препараты, риск для одного или нескольких падений возрастал до 75%, а риск частых падений – более чем в 2 раза. Наркотические препараты не увеличивали риска падений.
Уменьшение числа препаратов в качестве единственной меры и составной части многофакторного вмешательства
A.J. Campbell et al. (1999). В этом рандомизированном контролируемом исследовании изучали два вида вмешательств: прекращение приема психотропных средств и выполнение в домашних условиях программы физических упражнений пожилыми людьми, принимающими психотропные препараты. Пациенты были рандомизированы на четыре группы (дизайн 2 х 2): 1а) постепенно прекративших прием препарата за 14 недель; 1б) продолжавших принимать препарат; 2а) выполняющих в домашних условиях физические упражнения; 2б) не выполняющих упражнений. После 44 недель установлено достоверное снижение риска падения на 66% вследствие отмены психотропных препаратов. Эффекта взаимодействия двух вмешательств обнаружено не было. Однако 47% участников, прекративших прием психотропных препаратов в ходе исследования, возобновили его спустя 1 мес. Авторы подчеркивают необходимость дополнительной поддержки (консультирования, релаксационной терапии, мер по улучшению сна) для пациентов, пытающихся прекратить прием психотропных препаратов.
Рандомизированных контролируемых исследований, в рамках которых уменьшение числа принимаемых лекарственных средств было единственным вмешательством, не проводилось (кроме описанного выше исследования A.J. Campbell et al., 1999). Однако уменьшение числа препаратов было важным компонентом эффективных многофакторных/многокомпонентных мероприятий по снижению числа падений в рамках исследований с участием как пациентов, не нуждающихся в опеке, так и находящихся в учреждениях для хронических больных (J. Close et al., 1999; M.E. Tinetti et al., 1994; E.H. Wagner et al., 1994; W.A. Ray et al., 1997; L. Clemsonet al., 2004; F. Healey et al., 2004, J. Jensen et al., 2002). Хотя не представлялось возможным оценить относительный вклад сокращения числа препаратов в эффективность этих контролируемых вмешательств, практически все многофакторные программы по снижению риска падений, включавшие минимизацию числа препаратов, были достоверно эффективными. Кроме того, в нескольких исследованиях по изучению многофакторных/многокомпонентных стратегий, не включавших сокращения числа медицинских препаратов, не выявлено эффективности их применения.
M.E. Tinetti et al. (1994) применили сокращение количества препаратов и немедикаментозные стратегии в рамках многофакторного рандомизированного контролируемого исследования. В течение года число пациентов, принимающих четыре или более лекарственных препарата, сократилось на 23% по отношению к контрольной группе. Программа многокомпонентного вмешательства привела также к значительному улучшению показателя времени до первого падения и уменьшению доли пациентов, перенесших падение в период исследования, по сравнению с контрольной группой.

Подготовила Наталия Купко по материалам «Prevention of Falls in Older Persons. Clinical Practice Guideline of the American Geriatrics Society and British Geriatrics Society» (www.americangeriatrics.org)