Предотвратимость потерь здоровья детского населения - эффективная ресурсосберегающая стратегия в здравоохранении

Альбицкий В.Ю.¹, Модестов А.А.¹, Яковлева Т.В.², Менделевич Б.Д.^3
1- Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
² - Российский государственный медицинский университет, Москва
³ - Аппарат Кабинета министров Республики Татарстан, Казань Preventability of losses in children's health as an effective resource saving strategy in public health
Albitsky V.Yu.¹, Modestov A.A.¹, Yakovleva T.V.², Mendelevich B.D.^3
1- The Research Centre of children’s health at the Russian Academy of Medical Science, Moscow
² - The Russian State Medical University, Moscow
³ - The Official body of the Cabinet of Ministers of the Republic of Tatarstan, Kazan

1. Обоснование методологии предотвратимости потерь здоровья детского населения, как эффективной ресурсосберегающей технологии в здравоохранении.

Предотвратимость, как новая идеология планирования целей и задач здравоохранения сформировалась на рубеже 1970-х годов в европейских странах. Это была попытка найти ответ на растущие расходы системы здравоохранения, которые не сопровождались адекватным улучшением показателей здоровья населения и ростом продолжительности жизни. Созрело понимание необходимости сконцентрировать усилия систем здравоохранения на тех проблемах, средства решения которых разработаны медицинской наукой, а технологии доступны специалистам лечебно-профилактических учреждений (Ю.В. Михайлова, А.Е. Иванова, 2006).

Концепция предотвратимости в Европе разрабатывалась, прежде всего, в отношении предупреждения летальных исходов заболеваний или травм. При этом перечень состояний, от которых люди не должны умирать при современном развитии системы охраны здоровья, явился согласованным мнением экспертного сообщества, куда вошли представители науки, практикующие врачи, специалисты по управлению и экономике, эпидемиологии и статистике. Методология оценки предотвратимой смертности оказалась весьма эффективной для решения самых разнообразных задач здравоохранения (Westerling R.,2003).

Известны несколько попыток верифицировать европейский список предотвратимых причин смерти в условиях российских регионов, но эта попытка исчерпывается преимущественно взрослыми группами населения (В.И. Стародубов, Ю.В. Михайлова, 2006).

Европейская классификация предотвратимых причин смерти основана на трех уровнях профилактики. Однако их составляющие имеют некоторые отличия от дефиниции профилактики в отечественном здравоохранении (В.С. Лучкевич, И.В. Поляков, 2005):

• Первичная профилактика — система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, охрана окружающей среды и.т.д.).
• Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма), могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания.
• Третичная профилактика - комплекс мероприятий, по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности.

Европейская классификация (Holland, W.W., 1991) представлена следующим образом.

К первой группе относятся причины смерти, которые могут быть предупреждены первичной профилактикой, т.е. влиянием на риски возникновения заболеваний (причины, во многом определяемые стилем и условиями жизни населения).

Вторая группа включает причины, за которые ответственна вторичная профилактика (своевременное выявление и ранняя диагностика заболевания).

К третьей группе относятся причины, зависящие от качества медицинской помощи.

Российскими авторами (Т.П. Сабгайда, А.Ю. Михайлов, 2009) выделяется роль собственно системы здравоохранения, межсекторальный уровень, означающий взаимодействие различных социальных институтов, ответственных за здоровье населения и, наконец, уровень государства, ответственного за изменение социальной политики в соответствующих направлениях.

Несмотря на многие проблемы, сопровождавшие внедрение методологии оценки предотвратимой смертности в европейских странах, она постепенно стала важнейшим инструментом оценки деятельности здравоохранения.

В нашем исследовании мы применили методологию предотвратимости к исследованию здоровья детского населения, учитывая, что такие работы в нашей стране носят единичный характер (Т.В. Яковлева, 2005; А.А. Баранов. В.Ю. Альбицкий, А.А. Модестов, Т.В. Яковлева, 2008). Кроме того, мы рассматриваем проблему предотвратимости шире, исходя из того, что экономический и социальный груз, обусловленный нездоровьем детей, не исчерпывается лишь преждевременной смертностью, но определяется инвалидностью и заболеваемостью.

Важным индикатором здоровья детского населения с позиций предотвратимости является инвалидность. В 2007 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 582550 детей-инвалидов или 196,4 на 10000 соответствующего населения. Однако, если исходить из оценки, что такие дети составляют не менее 2-3% от всего детского населения страны (А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, Д.И. Зелинская, Р.Н. Терлецкая, 2008), то численность детей-инвалидов в нашей стране может колебаться от 610 до 915 тыс. человек. Проведенный Т.В. Яковлевой (2006) анализ материалов государственной статистики показал, что уровень предотвратимой инвалидности у детей сравнительно невысок и составляет около 15%. При этом он достаточно стабилен, т.к. не зависит от возраста, а единственно значимым фактором вариации уровня и структуры предотвратимой инвалидности является территория.

Поведенные с нашим участием в 2003-2007 годах исследования семей, имеющих в своем составе детей-инвалидов (Н.И. Лихоузова, 2004; С.А. Косова, 2008, З.М. Аминова, 2009) показали, что предотвращение т.н. тяжелых групп инвалидности у детей возможно в большем проценте случаев. Оно базируется на следующих составляющих - качество жизни родителей, реабилитационный потенциал семьи, доступность медицинских и реабилитационных услуг, региональные особенности организации медицинской помощи детям с хроническими заболеваниями и возможность санаторно-курортного лечения. В ходе проведенных исследований были разработаны и апробированы:

• классификатор семей имеющих в своем составе детей с хронической патологией;
• шкала оценки реабилитационного потенциала семьи, что способствовало ее адекватному включению в процесс реабилитации и социализации ребенка – инвалида;
• модель оптимизации медико-социальной помощи детям, страдающим хронической патологией, приводящей к инвалидности.

Наиболее сложной, на наш взгляд, задачей является снижение предотвратимых потерь здоровья детей с позиции заболеваемости. Европейский подход, связанный с первичной, вторичной и третичной профилактикой смертности не может быть автоматически перенесен на предотвращение заболеваемости детского населения и требует, как теоретического переосмысления, так и разработки наиболее оптимальных форм практического внедрения с учетом региональных особенностей России.

Наш подход базируется на возможностях традиционной медицинской статистики и новых источников информации.

Достаточно длительное время потребности в оценке здоровья населения удовлетворялись в рамках традиционно собираемой медицинской статистики о распространенности болезней и смертей. Ограничения этих источников известны.

В содержательном отношении – это неполнота регистрации событий, обусловленная тем, что в поле зрения попадают лишь случаи обращения за медицинской помощью, что далеко не отражает истинную картину распространенности патологии и ее последствий.

В методическом отношении главной проблемой является несопоставимость объектов исследования: случаи обращения за медицинской помощью при анализе заболеваемости и физические лица при характеристике инвалидности и смертности.

Наконец, в информационном плане ведущим ограничением всегда являлась значительная потеря доступных полицевых данных при своде информации из учетных в отчетные документы. Основная отчетная форма (Ф.12) имеет ту особенность, что в ней фиксируются случаи заболеваемости детского населения, сведенные в две возрастные группы 0-14 и 15-17 лет, поэтому анализ комбинаций других возрастных групп, с присущими им особенностями заболеваемости и ее исходов, невозможен.

Развитие информационных технологий на разных уровнях: от лечебного учреждения до региональных медицинских информационно-аналитических центров внесло существенный прогресс в преодоление указанных ограничений (В.А. Медик, М.С. Токмачев, 2006). Мощным стимулом стала информатизация системы обязательного медицинского страхования, которая предусматривает потребности работы с полицевыми данными. Фактически, имеющиеся информационные возможности позволяют разрешить информационные и методические проблемы для корректной оценки потерь здоровья. Что конкретно имеется в виду?

В настоящее время в информационном отношении мы располагаем достаточно подробными данными, характеризующими возникновение заболевания (факт регистрации при обращении за медицинской помощью), его течение, проведенные медицинские вмешательства и полученные исходы. При этом существующая информация позволяет оценивать дифференциальную картину и ставить вопросы о детерминации, факторной обусловленности заболеваемости и ее последствий, а именно: пол, возраст, социальный статус, место жительства, наличие инвалидности и т.д.

В методическом отношении впервые появилась возможность при изучении заболеваемости сплошным методом перейти от анализа обращаемости к полицевой статистике, позволяющей распределить детское население по возрасту, полу, характеру заболеваний, тяжести последствий. Причем, в рамках статистики законченных случаев есть возможность охарактеризовать частоту и причины посещений, оказанные услуги и их стоимость.

В содержательном плане сплошной анализ случаев обращений за медицинской помощью за несколько лет открывает возможность оценить нижний порог так называемой истинной заболеваемости, поскольку в поле зрения попадают пациенты, редко обращающиеся за медицинской помощью в случае болезни.

Собранные с помощью специально разработанных программ для ЭВМ статистические данные о заболеваемости детей могут служить основой для анализа ситуации и планирования профилактических мероприятий на федеральном, региональном и муниципальных уровнях, разработки организационных форм и методов контроля за эффективностью деятельности учреждений здравоохранения по сохранению и укреплению здоровья.

Разработанная в НЦЗД РАМН программа «Соцпедиатрия-2» позволяет изучить «исчерпанную заболеваемость» детского населения на одно лицо на основе использования современных информационных технологий (С.А. Косова, В.Ю.Альбицкий, А.А.Модестов и др., 2009).

Таким образом, появляется возможность оценки потерь здоровья детского населения за счет заболеваемости, инвалидности и смертности. В свою очередь, разработка мероприятий по предотвратимости потерь здоровья становится основой выбора приоритетов и принятия управленческих решений по повышению эффективности деятельности системы здравоохранения, направленной на увеличение доступности и качества оказываемой медицинской помощи детскому населению, повышение эффективности использования ресурсов, выделяемых на нужды отрасли.

Психиатрия в России прошла большой путь, связанный с лечением и социализацией детей, страдающих психическими расстройствами. Опыт медико-социальной реабилитации к 1990 году включал различные формы и методы, начиная от медицинских, социально-бытовых и заканчивая промышленной реабилитацией подростков, как формы их интеграции в общество (Н.Ф. Дементьева, А.А. Модестов, 1993).

В настоящее время в детско-подростковой среде сформировались значительные медико-социальные проблемы, характеризующиеся резким ростом частоты дезадаптационных нарушений, суицидов, проявлений агрессии, асоциальных, в том числе, криминальных форм поведения, употребления психоактивных веществ, алкоголя и наркотиков (В.Ю. Альбицкий, 2005; A. Аптер, 2005; А.А.Баранов, В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева, 2008; В.Ф.Войцех, Е.В. Гальцев, 2009, Б.Д. Менделевич, 2010).

Одной из основных причин, определяющих сложившуюся ситуацию, является прогрессирующее ухудшение состояния психического здоровья, начиная уже с раннего периода детства (Г.В. Козловская, 1995; И.Я.Гурович, 1997, 2005; Н.И. Голубева, Г.В.Козловская, 2005; Т.Б Дмитриева, 2009). По данным официальной статистики в России насчитывается около одного миллиона детей и подростков, страдающих психическими и наркологическими заболеваниями, что составляет 2,5-3,5% детского и подросткового населения. В последние два десятилетия ситуация с нервно-психическими и поведенческими расстройствами у детей усугубляется социальным сиротством. Численность этой категории детей достигает более 700 тысяч (В.Ю. Альбицкий, А.А. Баранов, 2007).

Низкий уровень психического здоровья детей приводит к ограничению возможности получения полноценного общего среднего и профессионального образования. Это влияет на возможность дальнейшего трудоустройства, приводит к уменьшению числа здоровых лиц активного трудоспособного возраста и связанных с этим экономическим потерям государства (Saraceno B., 2007; Toumbourou J.W., Hemphill S.A., Tresidder J, 2007; Ghanizadeh A., Alishahi M.J., Ashkani H. 2009; Voll R., 2009). В данном контексте речь идет о качестве «человеческого капитала», который включает здоровье, образование и мотивацию к труду, напрямую связанным с психическим здоровьем, начиная с детского возраста.

Глобальное бремя психических болезней растет во всем мире (Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ. Обновление 2005 г.). Для преодоления этой проблемы ВОЗ рекомендует учитывать в планах национального здравоохранения вопросы, связанные с развитием систем поддержки психического здоровья. Важным фактором в снижении бремени психических расстройств становится ориентация на развитие служб психического здоровья и их интеграция в первичную медико-санитарную помощь населению. ВОЗ считает, что основой профилактики психических расстройств должна стать глобальная политика достижения здоровья для всех на двадцать первое столетие, которая будет осуществляться посредством проведения соответствующей региональной и национальной стратегий (Европейская стратегия «Здоровье и развитие детей и подростков» ВОЗ-Европа, 2005). Для нашей страны, тяготеющей к европейскому региону, - именно европейский опыт по разработке и реализации единой стратегии по "достижению здоровья для всех в европейском регионе" представляет наибольший интерес.

Следует отметить, что процессы глобализации высветили ряд некоторых общих проблем развития систем здравоохранения в различных странах мира в настоящий период (Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ. Обновление 2005 г.; И. Н. Ступаков, В. И. Самородская, 2006; С.А. Трущепев, 2009):

• значительный объем медико-социальной помощи;
• увеличение профилактической направленности;
• неконтролируемый рост числа медицинских технологий и их быстрая обновляемость;
• рост стоимости медицинской помощи;
• различие в доступности и видах медицинской помощи для различных слоев населения.

Перечисленные проблемы рассматриваются нами в контексте модернизации психиатрической помощи детскому населению. Особенности процесса глобализации требуют новых, нестандартных решений в организации психиатрической помощи детям. Однако, она по-прежнему, строится исходя из концепции реабилитации, которая характеризуется следующими особенностями:

• воздействует на следствие, а не на факторы риска возникновения патологических расстройств;
• преимущественно базируется на возможностях учреждений здравоохранения, образования и социальной защиты населения (Лихоузова Н.И., 2004);
• в работе с психически больными детьми отдает приоритет государственным учреждениям независимо от возможностей семьи ребенка (Косова С.А.,2008);
• не использует в полной мере возможности нормативно-правовой базы в части охраны здоровья детей (А.А. Баранов. Ю.Е. Лапин, 2009);
• не включает в число современных научно-обоснованных индикаторов, характеризующих эффективность деятельности детских амбулаторно-поликлинических учреждений, критерии Европейской стратегии «Здоровье и развитие детей и подростков» (2005), что затрудняет определение факторов риска предотвратимых потерь психического здоровья детей;
• характеризуется, в основном, качественными показателями;
• при определении приоритетов работы детских психоневрологических учреждений не используют меркетинговую стратегию, основанную на SWOT-анализе сильных и слабых сторон организации, возможностях и угрозах (Л. Симкин, С. Дибб, 2002);
• не моделирует вероятные сценарии заболеваемости и ее исходов, связанные с реализацией различных программ профилактики психических расстройств (З.М. Аминова, 2009).

В представленном исследовании мероприятия по совершенствованию психиатрической помощи детям базируются на концепции предотвратимости потерь здоровья. Традиционные усилия по профилактике и оказанию психиатрической помощи детям исчерпали свои возможности.

Работы, касающиеся предотвратимости потерь здоровья, в развитых странах базируются на изучении факторов риска развития основных психических заболеваний, определении возрастных особенностей развития патологии и скорости нарастания инвалидизирующих состояний, моделировании вероятных резервов сокращения потерь в случае прогресса в отношении распространения факторов риска (Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. Действия общественного здравоохранения в целях улучшения здоровья детей и всего населения. 2005).

В ходе исследования мы сконцентрировали внимание на факторах риска, присущих подростковому населению, подверженному наркомании и токсикомании в Р. Татарстан, которые достаточно специфичны и носят выраженный региональный характер (Т.В. Яковлева, 2005; Менделевич Б.Д., 2010).

Разработка мероприятий на основе предотвращения факторов риска развития психических расстройств базируется на Европейской стратегии «Здоровье и развитие детей и подростков» (2005) и строится с учетом следующих четырех руководящих принципов:

1. Подход с точки зрения полного жизненного цикла. Стратегии и программы должны быть ориентированы на решение проблем, связанных со здоровьем ребенка на каждом этапе развития: от дородового периода до подросткового возраста по наиболее уязвимым возрастным группам и факторам риска, связанным с экономической ситуацией в регионе.

2. Обеспечение справедливости. При оценке состояния здоровья, выработке рекомендаций и планировании деятельности по оказанию всего спектра психиатрических услуг следует принимать во внимание потребности наименее обеспеченных групп населения. В первую очередь, это относится к группам детей повышенного риска: детей–сирот, детей, оставшиеся без попечения родителей (Федеральный закон о дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, 2004), детей из маргинальных семей и лиц, имеющим неблагоприятную наследственность по психическим заболеваниям.

3. Межсекторальные действия. При разработке мероприятий по улучшению состояния здоровья детей и подростков следует применять межсекторальный подход с учетом основных детерминант психического здоровья. В данном контексте следует ориентировать работу детских центров здоровья, организованных в России согласно Приказу Минздравсоцразвития №597 от 19 августа 2009 г. «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака».

4. Совместная деятельность. Общественные, в том числе и молодежные организации должны принимать участие в планировании, осуществлении и мониторинге деятельности по предоставлению услуг детям и подросткам в части профилактики депрессий, асоциального поведения, злоупотребления алкоголем и наркотиками.

Перечисленные принципы учитывались нами при разработке основных направлений совершенствования психиатрической помощи детям на основе концепции предотвратимости и включали:

• Разработку маркетинговой стратегии в организации деятельности учреждений, работающих с детьми, страдающими психическими расстройствами.
• Изменение патерналистской модели организации деятельности персонала психиатрических учреждений на модель информированного сотрудничества.
• Новую роль семьи в профилактике психических расстройств и их осложнений.
• Межотраслевую интеграцию на основе использования информационных технологий.
• Моделирование вероятных сценариев распространенности заболеваемости и инвалидности по психическим заболеваниям.
• Совершенствование помощи детям на основе изучения и влияния на факторы риска развития психических расстройств с учетом первичной и вторичной профилактики.

Ниже остановимся на описании каждой из составляющих концепцию предотвратимости применительно к совершенствованию психиатрической помощи детскому населению.

Важное значение в организации современной и эффективной психиатрической помощи занимает разработка маркетинговой стратегии (МС) деятельности учреждений, работающих с детьми, страдающими психическими расстройствами. Несколько перефразируя Ф.Котлера (1990) под МС следует понимать медико-социальную деятельность учреждения, направленную на активное выявление детского населения нуждающегося (или испытывающего потребность) в услугах по профилактике, лечению и реабилитации психических и поведенческих расстройств.

Исходя из вышеизложенного, на уровне первичной профилактики МС включает:

• сегментирование детского населения по географическому принципу (город, село), которое целесообразно ориентировать на возможности муниципальных, межрайонных и региональных консультативных амбулаторно-поликлинических учреждений;
• сегментирование по социально-демографическому принципу, включающее: пол, возраст ребенка; размер семьи, уровень доходов, род занятий и образование родителей;
• сегментирование по психографическому принципу: дифференциацию семей детей с психическими расстройствами по образу жизни или личностным характеристикам; причем, особое место занимают лица, относящие к категориям «дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации», «социальные сироты» и т.д.;
• сегментирование по поведенческому принципу, зависящее от знаний и отношения потребителей медицинских услуг.

На уровне вторичной профилактики МС включает:

• наличие базы данных на детей, страдающих психическими заболеваниями;
• региональный регистр на детей-инвалидов по психическому заболеванию;
• мониторинг качества жизни детей, состоящих в регистре;
• перечень (или паспорт) учреждений для лечения и реабилитации детей с психическими расстройствами;
• перечень (или паспорт) организаций на муниципальном и региональном уровнях, занимающихся правовой защитой детей с психическим расстройствами и детей-инвалидов;
• муниципальные и региональные программы по профилактике, раннему выявлению, лечению и реабилитации детей с психическими заболеваниями.

Маркетинговая стратегия амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих психоневрологическую помощь детям в Р. Татарстан была изучена с помощью SWOT-анализа, который включал анализ сильных и слабых сторон медицинских учреждений, возможностей и угроз. Под сильными и слабыми сторонами понимаются внутренние характеристики ЛПУ: цели, задачи, люди, технологии, структура (Б.С. Граков, А.А. Модестов, 1993). Впервые SWOT-анализ (Л. Симкин, С. Дибб, 2002) применен нами для оценки реабилитационного потенциала семьи ребенка с психической патологией. Возможности и угрозы включали анализ внешних переменных (политику в области здравоохранения, цены на лекарства, нормативную базу, средства массовой информации).

Сильные и слабые стороны организации психиатрической помощи детям в медицинских учреждениях Республики Татарстан в нашем исследовании оценивали потребители медицинских услуг. В исходную матрицу SWOT-анализа были включены факторы, характеризующие выявленные преимущества и/или недостатки действующей системы оказания психиатрической помощи детскому населению Р.Татарстан (табл. 1).

Таблица 1

Исходная матрица SWOT-анализа медицинских учреждений–объектов исследования.

Заполнение исходной матрицы SWOT-анализа, позволило:

• определить основные предикторы по оптимизации психиатрической помощи детскому населению;
• выявить роль семьи в организации профилактики и лечения;
• изучить состояние здоровья и составить медико-социальный портрет каждой изученной группы детей, страдающих психическими расстройствами;
• обратить особое внимание на маргинальные семьи и многодетные семьи мигрантов в рамках межведомственной интеграции социальных институтов, ответственных за сохранение здоровья детей;
• сформулировать основные положения по оптимизации различных видов психиатрической помощи детям-инвалидам на основе стратегии.

Эффективность психиатрической помощи детскому населению с позиций предотвратимости требует устранения пяти общих недостатков:

• предоставления медицинской помощи в порядке обратной пропорциональности (наиболее обеспеченные семьи, имеющие сравнительно предотвратимости.меньше потребностей в медицинской помощи, потребляют большую часть этой помощи, тогда как люди, располагающие самыми скудными средствами и имеющие серьезные проблемы со здоровьем детей, потребляют наименьшую ее часть);
• предотвращения разорительной для значительной части населения медицинской помощи, что достигается полноценным финансированием программы государственных гарантий в раках одноканального финансирования в системе ОМС;
• чрезмерной специализации медицинских учреждений и специалистов, узкой направленности программ борьбы с психическими расстройствами, что препятствуют внедрению целостного подхода к медицинскому обслуживанию отдельных лиц и семей, охватываемых этими программами, а также необходимость обеспечения непрерывности в оказании помощи;
• отсутствие утвержденных стандартов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации детей с психическими заболеваниями, отработанных на возрастных группах повышенного риска;
• концентрация выделяемых ресурсов вокруг дорогостоящих медицинских услуг и игнорирование потенциальных возможностей первичной профилактики и пропаганды здорового образа жизни, которые могут путем предупреждения до 70% сократить бремя болезни (при этом, сектору здравоохранения не хватает специальных знаний и квалифицированных кадров, необходимых для того, чтобы смягчить неблагоприятное воздействие на здоровье, оказываемое другими секторами, и наилучшим образом использовать возможности этих других секторов в целях укрепления и охраны здоровья).

Оценка удовлетворенности услугами психоневрологических учреждений косвенно свидетельствует о преодолении психоневрологическими учреждениями Республики Татарстан вышеописанных недостатков (Б.Д.Менделевич, 2010). Так, анализ данных опроса родителей показал, что более половины респондентов оценили деятельность учреждений на «отлично» (57,6%±4,1), 27,7%±2,8 – поставили хорошую оценку, 13,7%±2,0 – удовлетворительную и только 1%±0,5 граждан оценили работу неудовлетворительно. Качеством лечения остались недовольны 40,3%±2,6 опрошенных, мотивируя свое мнение следующими причинами (на 100 опрошенных): нехватка лекарственных средств - 54±2,7; отсутствие разнообразных специалистов психиатрического профиля (психолог, сексопатолог, суицидолог) – 28,8±2,4; плохая организация реабилитации – 16,6±2,0 и низкая квалификация врачей – 8,6±1,5.

При оценке потребностей семьи в реабилитационной помощи ребенку, выяснилось, что родителям не хватает подробных рекомендаций специалистов и консультаций в вопросах социальной и правовой защиты ребенка. Самой распространенной просьбой в отдел социальной защиты было предоставление путевки в санаторий или реабилитационный центр.

В ходе опросов по специально разработанной анкете лиц, работающих в психиатрических учреждениях Р. Татарстан, установлено, что в организациях преобладает патерналистская модель отношений между руководством и персоналом. Это трансформируется и на отношения с пациентами и их родителями. Наиболее подвержены данной форме отношений врачи со стажем менее 10 лет и более 25 лет. Следует подчеркнуть, что патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, хотя и с большим сопротивлением, но все же уступает место принципу сотрудничества. Нравственная ценность автономии пациента оказалась столь высока, что благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента стало считаться недопустимым. В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Справедливо считается, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко дос­тижение этой цели сопровождается отказом от свободы больного, а значит, и ущемлением свободы его личности. Пациент превращается в пассивного получателя медицинских услуг. Главная цель современной медицины - благополучие пациента, и восстановление его здоровья ориентированное на информированное согласие, под которым понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Здесь можно условно выделить два основных элемента этого процесса: предоставление информации и получение согласия, что было внедрено в работу детских психиатрических кабинетов и учреждений.

Новая роль семьи в предотвращении психических заболеваний и их осложнений с позиции предотвратимости получает новый импульс. Здесь ведущее место занимают опросы, связанные с качеством жизни. Однако, они не определяют самосохранительное поведение семьи, когда речь идет о предболезни или ранних стадиях болезни в части предотвращения рецидивов и предупреждения инвалидности. Здесь более информативна такая компонента опросов родителей, как оценка здоровья и возможность социализации детей. К сожалению, вопросы анкет, обращенные к респондентам чаще всего формулируются прямолинейно: здоровье плохое, удовлетворительное или хорошее. На эти критерии невозможно воздействовать. Родительская оценка должна отражать вклад семьи в здоровье ребенка. В нашем исследовании респонденты оценивали 4 компоненты: собственные усилия, наследственность, условия жизни семьи, качество медицинской помощи. На основании полученных данных диагностировалась стратегия семьи относительно здоровья ребенка: самосохранительная, пассивная или принудительная (на фоне социально-гигиенических особенностей: возраст и образование родителей, жизненный цикл семьи, количество детей, санитарно-гигиенические условия проживания семьи, традиции и т.д.). Таким образом, появляется возможность разработки стандартов (алгоритмов, приемов) адресной работы с ребенком, страдающим психическим заболеванием, и его семьей. Реабилитационная активность семей детей-инвалидов может быть расширена за счет создания общественных организаций или работы уже существующих (С.Н.Пузин, С.Я.Волгина, З.М.Аминова, А.А. Модестов, 2009), что позволяет:

• осуществлять коррекцию инвалидизирующего заболевания (роль семьи важна сама по себе: как воспринимают родители больного ребенка, как участвуют в коррекционных занятиях);
• представлять интересы детей-инвалидов и защищать их права;
• осуществлять преемственность и интеграцию между учреждениями для оказания помощи детям-инвалидам, начиная с дошкольного возраста и заканчивая профориентацией, трудоустройством и достойным качеством жизни.

Эффективность реабилитации ребёнка зависит не только от ресурсов (материально-технических и кадровых) и возможностей реабилитационных учреждений, но и от ресурсов и возможностей семьи, которые включают знания, умения и навыки работы с ребенком-инвалидом.

Проведённая в ходе исследования социально – гигиеническая характеристика семей, имеющей в своем составе детей с психической патологией послужила основанием для разработки алгоритма оценки реабилитационной активности семей (Рис. 1). Под реабилитационной активностью мы понимаем наличие возможностей и заинтересованности у родителей детей – инвалидов.

При пошаговом выборе ответа на предлагаемый вопрос определяется взаимосвязь между полнотой семьи, регулярностью занятий, получением рекомендаций от специалистов и желанием семьи оказывать специальный уход за ребенком. Реабилитационная активность семьи может стать основой при формировании реабилитационного маршрута ребенка специалистами здравоохранения и социальной защиты населения.

Итогом алгоритма стало определение уровня реабилитационной активности конкретной семьи, что является одним из критериев её реабилитационного потенциала.

Рис. 1. Алгоритм оценки реабилитационной активности семьи.

Реабилитационный потенциал, отражающий ресурсы и возможности семьи ребенка-инвалида оценивается по десяти критериям: полнота семьи, здоровье родителей, жилищные условия, уровень материальной обеспеченности, образование родителей, их занятость, наличие 2-х и более детей в семье, реабилитационная активность семьи, владение специальными навыками ухода за ребенком и приоритет здоровья среди ценностей семьи.

Критерии представлены в виде классификатора (табл.2).

Выраженность каждого критерия оценена экспертным путём в баллах. В качестве экспертов (12 человек) выступили специалисты Казанского медицинского университета, Министерства социального развития и учреждений системы образования Республики Татарстан и сотрудники городского социально-реабилитационного центра для детей-инвалидов Республики Татарстан (г. Казань). В зависимости от набранной суммы баллов семья ребенка-инвалида попадает в одну из трех групп: семья с высоким реабилитационным потенциалом (30–25 баллов); семья со средним реабилитационным потенциалом (24–20 баллов); семья с низким реабилитационным потенциалом (19–10 баллов).

Таблица 2

Классификатор оценки реабилитационного потенциала семьи

Семьи с высоким реабилитационным потенциалом могут осуществлять значительную часть реабилитационных мероприятий на дому, тем самым давая возможность перераспределить ресурсы государственных учреждений на семьи со средним и с низким реабилитационным потенциалом.

Оценка реабилитационного потенциала семей используется при оказании адресной помощи семьям детей-инвалидов в реабилитационных центрах, специализированных отделениях детских больниц, в коррекционных садах Республики Татарстан.

Полученные данные являются основой для разработки мероприятий по содействию интеграции между специалистами систем здравоохранения, образования и социальной защиты населения и семьей ребенка, страдающего психическими расстройствами.

Таким образом, полученные в ходе исследования данные позволяют утверждать, что эффективность реабилитационных мероприятий в значительной степени зависит от семьи ребенка.

На протяжении последнего десятилетия было проведено значительное число исследований эффективности медицинской помощи с использованием информационных технологий с позиций доказательной медицины (Cochrane database of systematic reviews. The Cochrane Library, 2008), что позволило расширить представления о возможностях практикующих врачей при выборе методов оказания помощи пациентам и контроле за показателями полученных результатов. В первую очередь это касается скрининговых исследований детского населения и создания межведомственного банка данных на детей, страдающих психическими заболеваниями (С.А. Косова, 2008), а также регионального регистра на детей-инвалидов. Это основа для межотраслевой интеграции.

Полученные в ходе исследования результаты позволили нам представить пути совершенствования психиатрической помощи детскому населению на основе стратегии предотвратимости в табл. 3.

Таблица 3

Стратегия предотвратимости психических заболеваний и связанных с ними потерь здоровья детей

В настоящее время эффективность деятельности системы здравоохранения на федеральном и региональном уровнях в части предупреждения и лечения психических заболеваний не входит в перечень критериев, утвержденных Минздравсоцразвития РФ. В этой связи моделирование вероятных сценариев распространенности заболеваний и инвалидности среди детского населения по психическим заболеваниям приобретает особую актуальность. Сценарии строятся на основе бальной оценки предлагаемых нами нижеследующих маркеров, отражающих ситуацию в регионе:

1. Укомплектованность кадрами специалистов в соответствии со штатной численностью: 80-100% (3 б), 65-79% (2 б.), менее 65% (0 б.);
2. Показатели заболеваемости детского населения (Ф-36 и Ф-10). Соответствие Российским показателям: ниже (3 б.), соответствует (2 б), выше (0 б);
3. Показатели инвалидности детского населения.

Соответствие Российским показателям: ниже (3 б.), соответствует (2 б), выше (0 б);

1. Экспертная оценка предовратимости психических заболеваний и вероятности инвалидизирующих исходов. Преимущественно на уровне первичной профилактики (3.б.), преимущественно на уровне вторичной профилактики (2 б.); равноценно (1 б.);
2. Наличие целевых региональных и муниципальных программ по профилактике психических болезней, девиантного поведения, наркомании, токсикомании и алкоголизма среди детского населения. Есть программа (3 б.), финансируется в полном объеме (3 б.), финансируется не в полном объеме (2 б.), нет программы (0 б.);
3. Полнота использования нормативно-правовой базы охраны здоровья детей в Российской Федерации. Используется в полном объеме (3 б.), не в полном объеме (2 б.), не используются (0 б.);
4. Наличие санаторно-курортной базы для лечения детей с психической патологией. Удовлетворяет полностью (3 б.0, удовлетворяет частично (2 б.), не удовлетворяет (0 б.).
5. Финансирование детской психиатрической службы. В объеме 85-100% (3 б.), в размере 75-84% ( 2 б.), менее 75% (1 б.).
6. Обеспеченность кадрами детских психиатров. Выше уровня РФ- (3 б.), на уровне РФ- (2б), ниже уровня РФ -) б,).
7. Наличие регистра детей с психическими расстройствами. Регистр имеется (3 б.); регистр формируется (2 б,): регистр отсутствует (0 б).
8. Наличие общественных организаций по профилактике психических заболеваний и их последствий. Наличие организаций (3 б.); отсутствие организаций (0 б.).

Предложенные критерии соответствия позволяют свести их в три сценария пессимистичный (0-11 б.), реалистичный (12-21 б.) и оптимистичный (22-33 б.).

Оценка ситуации в Республике Татарстан и ближайшие перспективы развития детской психиатрической помощи позволяют говорить о реалистичном сценарии на ближайшие три года.

Выводы

1. Стратегия реабилитации имеет свою историю, несомненные достоинства и недостатки. Преодоление недостатков связано с разработкой и применением стратегия предотвратимости потерь психического здоровья. Она базируется на модели информированного сотрудничества, влиянии на выявленные факторы риска, методах первичной и вторичной профилактики. Представленные стратегии не противоречат, а усиливают друг друга, как две части единого процесса предупреждения психических расстройств и их осложнений у детей.
2. Формирование межотраслевого банка данных детского населения страдающего психическими расстройствами и девиантным поведением как базы для скрининговых исслелований и мониторинга их качества жизни.
3. Создание регистра детей-инвалидов по психическим заболеваниям, что является основой для разработки целевых программ профилактики психических и поведенческих расстройств у детей из групп повышенного риска.
4. Разработка региональных прогнозных сценариев в части развития психического здоровья расстройствам с учетом факторов риска, к которым относятся: демографические и социально-экономические особенности региона (депрессивный, дотационный, донорский), доступность квалифицированной медицинской помощи, что позволяет определить приоритеты развития психиатрической помощи.
5. Организация в детских психиатрических учреждениях этических комитетов для разрешения проблем, возникающих при оказании специализированной помощи, будет способствовать развитию модели информированного сотрудничества в системе пациент- родители -медицинские работники.
6. Создание общественных организаций родителей детей-инвалидов, способствует наиболее полной социальной адаптации, средовой реабилитации и последующей социальной интеграции в общество пациентов с психической патологией.
7. Разработка стандартов оказания помощи детям, страдающим психическими расстройствами с учетом возрастно-половых особенностей направлена на совершенствование ее качества с позиций доказательной медицины.
8. Включение в стандарт обследования и реабилитации детей с психическими расстройствами и расстройствами поведения показателей качества жизни и самосохранительного поведения может стать основой разработки адресных медико-организационных мероприятий для семьи ребенка.
9. Расширение реабилитационных возможностей психиатрических диспансеров и кабинетов возможно за счет активного включения родителей на основе дифференциации семей по реабилитационному потенциалу.
10. Моделирование вероятных сценариев распространенности заболеваемости и инвалидности среди детского населения по психическим заболеваниям с использованием маркеров эффективности работы детской психиатрической службы, будет способствовать определению приоритетных направлений развития детской психиатрической помощи на региональном уровне и осуществлять снижение потерь психического здоровья детей на уровнях первичной и вторичной профилактики.

Список литературы

1. Альбицкий В.Ю. Социальный фактор в формировании здоровья российского подростка // Общественное здоровье и здравоохранение.– 2005.- № 3-4.- С.10-13.
2. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., Гасиловская Т.А. Ибрагимов А.И., Конова С.Р. Медико-социальные проблемы современного сиротства. М., Литера.-2007.- 193 с.
3. Аминова З.М. Научное обоснование системы комплексной медико-психосоциальной реабилитации детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича. Автореф….дисс. доктора мед. наук. - Москва. – 2009 - 42 с.
4. Аптер A. Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи //Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств /Ред. Д. Вассерман. Пер. Е. Ройне.- М.: Смысл, 2005. - С.192-208.
5. Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Оценка состояния здоровья детей. Новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учреждениях: Руководство для врачей – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 432 с.
6. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Модестов А.А., Яковлева Т.В. Сокращение предотвратимых потерь здоровья детского населения –стратегия социальной педиатрии. //Вопросы современной педиатрии, 2008. Том 7/№4. – С. 6-8.
7. Баранов А.А., Лапин Ю.Е. Государственная политика в области охраны здоровья детей: вопросы теории и практика. Москва.-ООО «ДЕПО». - 2009. - 188 с.
8. Варавикова Е.А. Оценка медицинских технологий за рубежом//Кремлевская медицина клинический вестник, 2009.-№1.- С.- 74-77.
9. Войцех В.Ф., Гальцев Е.В. Нарушение адаптации и суицидальное поведение у молодежи //Социальная и клиническая психиатрия. - 2009. - № 2. - С.17-25.
10. Вольская Е.А. Влияние наступившего кризиса на частное здравоохранение и ДМС. // Менеджер здравоохранения. – 2008. - №12. – С. 65.
11. Голубева Н.И., Козловская Г.В., Калинина М.А. Депрессивные состояния в раннем детском возрасте // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 2005.- № 11- С.16-20.
12. Гурович И.Я. Психиатрическая помощь в России: актуальные проблемы // Материалы междунар. конференции 21-22 октября 1997 г. – М., 1997. - С.14-23.
13. Гурович И.Я. Реформирование психиатрической помощи в России: организационно-методический аспект //Социальная и клиническая психиатрия. – 2005.- №4.- С.12-17.
14. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. Действия общественного здравоохранения в целях улучшения здоровья детей и всего населения. – Европейское региональное бюро ВОЗ. 2005. 144 с.
15. Доэл М., Шадлоу С. Практика социальной работы. М.:АО АСПЕКТ ПРЕСС. -1995. - 236 с.
16. Дементьева Н.Ф., Модестов А.А. Дома-интернаты: от призрения к реабилитации. Красноярск. - 1993. - 203 с.
17. Дмитриева Т.Б. Руководство по социальной психиатрии. - М.: МИА, 2009. - 544с.
18. Европейская стратегия «Здоровье и развитие детей и подростков» ВОЗ-Европа, 2005. - 23 с.
19. Иванов В.В., Богаченко П.В. Медицинский менеджмент. – Инфра - М. - 2007. -256 с.
20. Косова С.А. Роль семьи в реабилитации детей с хронической патологией. Автореф…дисс. к.м.н. М.:, 2008. - 22 с. 

1. Котлер Ф. Основы маркетинга.М.: Прогресс. - 1990. - 732 с.
2. Козловская Г.В. Психические нарушения у детей раннего возраста (клиника, эпидемиология и вопросы абилитации): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1995. – 35 с.
3. Лихоузова Н.И. Семейная реабилитация подростков-инвалидов в г. Красноярске (медико-социальные аспекты). Автореф. дисс…к.м.н., Красноярск, 2004. - 24 с.
4. Медик В. А., Токмачев М. С. Руководство по статистике здоровья и здравоохранения. – М.: «Медицина», 2006. – 528 с.
5. Менделевич Б.Д. Научное обоснование совершенствования психиатрической помощи детскому населению (комплексное социально-гигиеническое и медико-организационное исследование). - Автореф. дисс…доктора мед. наук. - М.: 2010. - 46 с.
6. Модестов А.А., Граков Б.С. Маркетинг в здравоохранении. Красноярск. - 1993. - 132 с.
7. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ. Обновление 2005 г.- Европейская серия по достижению здоровья для всех, № 7. - 98 с.
8. Предотвратимая смертность и пути ее снижения. Под редакцией Михайловой Ю.В., Ивановой А.Е. М.: 2006. - ЦНИИОИЗ. - 320 с.
9. Программа для проведения комплексного исследования заболеваемости детей и подростков по данным медицинских осмотров специалистами и данным обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения «SOCPEDIATRIA-2» (№ госрегистрации 2010611355 от 17.02.2010(С.А. Косова, А.А. Модестов, В.Ю. Альбицкий, Волков И.М., Упатов В.В., Кускашева Ю.В.).
10. Методические указания №2001/250: «Определение приоритетов развития здравоохранения на федеральном и региональном уровнях на основе обобщенной оценки преждевременной и предотвратимой смертности населения». М., 2001. – 22 с.
11. Модестов А.А., Косова С.А., Аминова З.М., Шевченко В.В. Формирование социально-бытовых навыков у детей-инвалидов, проживающих в семьях. Методические рекомендации.- Абакан. - 2007.- 49 с.
12. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебное пособие (под редакцией В. С. Лучкевича и И. В. Полякова). Санкт-Петербург, 2005. -184 с.
13. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ. Обновление 2005 г. - Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген. 2005 г.
14. Перхов В.И. Научно-организационное обоснование повышения доступности для населения Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в Федеральных медицинских учреждениях. Автореф. дисс. д-ра мед. наук.-М.: 2009. - 45 с.
15. Пузин С.Н., Волгина С.Я., Аминова З.М., Модестов А.А. Система комплексной медико-психосоциальной реабилитации детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича. - М.: Издательский дом ТОНЧУ». - 2009. - 166 с.
16. Сабгайда Т.П., Михайлов А.Ю. Новые подходы к оценке предотвратимой смертности в России. // Народонаселение. - Москва, 2009. - №3 (45), с. 115-122.
17. Симкин Л., Дибб С. Практическое руководство по сегментированию рынка. М. Питер, 2002.- 240 с.
18. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В. Концепция предотвратимой смертности и особенности ее применения в России в качестве инструмента принятия решений в здравоохранении // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. -2006, №6, 3-10.
19. Ступаков И. Н., Самородская И. В. Доказательная медицина в практике руководителей всех уровней системы здравоохранения. МЦФЭР, 2006. - 447 с.
20. Трущепев С.А. Глобальное бремя психических болезней//Здравоохранение РФ №4- 2009. - С. - 18-21.
21. Федеральный закон о дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в ред. федеральных законов от 08.02.1998 n 17-фз, от 07.08.2000 n 122-фз, от 08.04.2002 n 34-фз, от 10.01.2003 n 8фз, от 22.08.2004 n 122-фз). http://base.garant.ru/10135206/
22. Яковлева Т.В. Инвалидность и смертность детского населения России: региональные особенности и законодательное обеспечение путей снижения.- Автореф. дисс. доктора мед. наук.-М.:2005.-37 с.
23. Ярская-Смирнова Е.Р., Наберушкина Э.К. Социальная работа с инвалидами. М.: ПИТЕР. - 2005. - 315 с.
24. Ghanizadeh A., Alishahi M.J., Ashkani H. Helping families for caring children with autistic spectrum disorders // Arch Iran Med. 2009 Sep;12(5):478-82.
25. Saraceno B. Advancing the global mental health agenda // Int J Public Health.- 2007.- Vol. 52(3).- P.140-141.
26. Toumbourou J.W., Hemphill S.A., Tresidder J. et al. Mental health promotion and socio-economic disadvantage: lessons from substance abuse, violence and crime prevention and child health // Health Promot J Austr.- 2007.- Vol. 18(3).- P.184-190.
27. Voll R. Social participation and vocational integration as an objective of child and adolescent psychiatric rehabilitation // Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother.- 2009.- Vol. 37(4).- P.421-429.
28. Westerling R. Decreasing gender differences in "avoidable" mortality in Sweden. // Scand J Public Health. – 2003. vol. 31, N5. – P.342-349.
29. Holland, W. W., European Community Atlas of Avoidable Death’. Second edition. Volume one. Commission of the European Communities Health Services Research Series No. 6. Oxford Medical Publications 1991.

Источник: http://vestnik.mednet.ru/content/view/245/27/