Острая инфекционная диарея у детей

Автор:  Т.В.КУЛИЧЕНКО, к.м.н., доцент, НЦЗД РАМН, Москва

У каждого ребенка в первые годы жизни хотя бы один раз возникает острая инфекционная диарея. В связи с этим данное заболевание является одной из самых актуальных проблем педиатрии. В развитых странах диарейные заболевания крайне редко имеют неблагоприятный исход, но в развивающихся странах они остаются одной из главных причин детской смертности. Острая инфекционная диарея обусловливает высокую обращаемость за квалифицированной, в том числе экстренной, медицинской помощью.

Следует отметить, что подходы к диагностике и лечению острых диарей отличаются не только в разных странах, но и в разных медицинских учреждениях одной страны. Целью данной статьи является обсуждение отдельных аспектов диагностики и лечения острых гастроэнтеритов у детей с позиций доказательной медицины. Обзор проблемы основывается на рекомендациях Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов, диетологов (ESPHGAN) и Европейского общества детских инфекционистов (ESPID), опубликованных в новой редакции в 2008 году [1].

Основные понятия

Прежде всего, обозначим используемые термины. Понятие «гастроэнтерит» не является синонимом любой острой инфекционной диареи, а характеризует только болезни, протекающие с воспалением слизистой желудка и верхних отделов тонкой кишки. Острый гастроэнтерит обычно проявляется водянистой диареей, может сопровождаться рвотой и лихорадкой, частота стула в типичных случаях составляет 3 раза в сутки. Обычно диарея длится 7 дней, но не более 14 дней. В литературе самым частым определением диареи является «3 и более разжиженных или водянистых стула или любое количество кровянистого стула в течение суток». При локализации инфекционного процесса в нижних отделах тонкой кишки и в толстой кишке развивается слизисто-кровянистая диарея (табл. 1). Терапевтическая тактика при водянистой и слизисто-кровянистой диарее существенно различается. В связи с этим необходимо помнить, что характер стула имеет большее диагностическое значение, нежели частота стула, особенно у детей первого полугодия жизни.

Этиологический спектр возбудителей острой инфекционной диареи у детей различается в зависимости от возраста. У детей первого года жизни диарея наиболее часто обусловлена ротавирусами, норовирусами, аденовирусами и сальмонеллами, в возрасте 1--4 лет, наряду с вышеперечисленными инфекциями, кампилобактером и иерсиниями. В структуре возбудителей диарей у пациентов старше 5 лет преобладают ротавирусы, сальмонеллы и кампилобактер [1].

За счет проведения вакцинации от ротавирусной инфекции во многих развитых и развивающихся странах мира в ближайшие годы можно ожидать значительного снижения частоты тяжелых форм острой диареи.

Факторы риска тяжелого течения инфекционной диареи

Тяжесть течения инфекционной диареи зависит как от этиологии, так и от возраста пациента. Самые тяжелые случаи обезвоживания у детей обычно отмечаются при ротавирусном гастроэнтерите. Тяжесть течения болезни определяет именно дегидратация. Рвоту можно расценивать как косвенный признак тяжелого гастроэнтерита. У детей раннего возраста повышен риск быстрого развития тяжелой дегидратации. Это связано с большей относительной потребностью в жидкости (дети первого года жизни должны получать не менее 120 мл/кг жидкости в сутки!), более высоким уровнем метаболизма, меньшими резервами жидкости, а также зависимостью потребления жидкости от других людей.

Рвоту можно расценивать как косвенный признак тяжелого гастроэнтерита.

Иммунитет после перенесенной ротавирусной инфекции является серотип-специфическим. Инфицирование одним серотипом не предотвращает заболевания ротавирусным гастроэнтеритом с другим серотипом. Защитный потенциал перекрестного иммунитета пока остается неясным. Однако в настоящее время имеются данные, что в случае повторного заболевания ротавирусный гастроэнтерит, как правило, протекает значительно легче, чем первичная инфекция [3]. Это позволило сделать вывод, что антиротавирусный иммунитет возрастает с каждой перенесенной инфекцией, причем он эффективно предотвращает развитие тяжелой ротавирусной диареи в последующем и в меньшей степени защищает от легкого или бессимптомного течения болезни.

Нередко вирусные гастроэнтериты распространяются в условиях медицинских учреждений. Вероятность нозокомиальной ротавирусной инфекции значимо коррелирует с длительностью пребывания пациента в стационаре. Течение гастроэнтерита в этом случае такое же, как при внебольничном заражении. Факторами риска развития нозокомиальной ротавирусной инфекции у детей являются длительность госпитализации, ранний возраст ребенка, наличие иммунодефицита и гипотрофия [4].

Вероятность заболевания гастроэнтеритом у детей, находящихся на грудном вскармливании, достоверно ниже, чем на искусственном вскармливании [5]. Однако в случае состоявшегося инфицирования грудное вскармливание не влияет на тяжесть и длительность течения болезни. Риск тяжелого течения инфекционной диареи и развития персистирующей диареи повышен у детей с врожденными или приобретенными иммунодефицитными состояниями.