Новое определение ТИА: научное соглашение AHA/ASA, 2009

В июне 2009 г. Американская ассоциация сердца (American Heart Association, AHA) и Американская ассоциация инсультов (American Stroke Association, ASA) опубликовали в журнале Stroke научное соглашение, в котором был существенно обновлен подход к пониманию транзиторных ишемических атак (ТИА) [1]. Документ акцентирует внимание на трех аспектах: определении ТИА, риске инсульта после ТИА и оптимальной диагностике ТИА. Данное научное соглашение рекомендовано Американской академией неврологии (American Academy of Neurology) для использования неврологами США. Очевидно, что кардиологам этот документ также будет интересен и полезен.

Эксперты AHA и ASA проанализировали литературные данные из научной базы данных Medline с 1990 по 2007 год и пересмотрели определение ТИА в связи с современными доказательными данными, а также значимость ТИА как фактора риска развития инсульта. В документе подчеркивается, что традиционное представление о ТИА как о «доброкачественном» нарушении мозгового кровообращения некорректно. И ТИА, и инсульты относятся к опасным патологическим состояниям, сопровождающимся ишемией центральной нервной системы. ТИА так же, как и инсульт, отражает несоответствие между потребностями мозга в кровоснабжении и реальным кровообращением и в связи с этим является маркером высокого риска. Вместе с тем ТИА дает шанс обнаружить подобные нарушения мозгового кровообращения до того, как произошли необратимые изменения тканей, а значит ТИА – это прежде всего возможность снизить риск цереброваскулярной катастрофы, предупредить смерть или инвалидность пациента. И нужно использовать эту возможность по максимуму. Именно поэтому ТИА все больше привлекает к себе внимание как патология, потенциально не менее опасная, чем инсульт, но при этом предоставляющая возможность повлиять на прогноз пациента в большей степени, чем после случившегося инсульта.

Подобный пересмотр представлений о ТИА и оптимальной тактике ведения таких больных ранее был сделан экспертами Европейской инсультной организации (European Stroke Organisation, ESO). В недавно опубликованных ESO клинических рекомендациях по ведению больных с ишемическими инсультами и ТИА [2] также декларировалось, что ТИА следует рассматривать как один из важнейших независимых факторов риска ишемического инсульта и смерти, особенно в первые месяцы. Однако эксперты AHA/ASA в научном соглашении [1] предлагают еще более агрессивную тактику диагностики и оценки риска при ТИА.

Актуальность ТИА

Первый раздел научного соглашения [1] авторы посвящают эпидемиологии ТИА, чтобы обратить внимание практических врачей на высокую значимость этого заболевания в структуре заболеваемости и смертности населения.

Точную распространенность ТИА оценить сложно, учитывая различные критерии диагностики этой патологии в разных эпидемиологических исследованиях. По данным S.C. Johnston et al. (2003), изучавших частоту встречаемости ТИА среди взрослых американцев, распространенность этого заболевания можно оценить примерно как 2,3% в общей популяции, что только в США составляет порядка 5 млн человек. Различные когортные исследования в США и других странах мира демонстрировали различную заболеваемость ТИА, большинство из них указывали на цифры от 0,37 до 1,1 на 1000 человек в год.

Подобно инсультам, риск ТИА значительно растет с возрастом. По данным Cardiovascular Health Study (1993) заболеваемость ТИА составляла 2,7% среди мужчин 65-69 лет и 1,6% среди женщин того же возраста, а у лиц 75-79 лет она увеличивалась уже до 3,6% и 4,1% у мужчин и женщин соответственно. В британском исследовании P.M. Rothwell et al. (2004) распространенность ТИА у лиц старше 85 лет достигала уже 6,41 на 1000.

При этом у лиц, перенесших инсульт, ТИА в анамнезе отмечаются в довольно значительном числе случаев – от 7 до 40% (такой большой разброс объясняется рядом факторов, в том числе различными критериями для диагностики ТИА в разных исследованиях).

Новое определение ТИА: в центре внимания тканевые изменения, а не критерии времени

Особенностью нового определения ТИА является ориентация на изменения тканей, которые происходят при этой патологии. Согласно предложению AHA/ASA под ТИА следует понимать преходящие эпизоды неврологической дисфункции, обусловленные региональной ишемией тканей головного мозга, спинного мозга или сетчатки, но не приводящие к развитию инфаркта ишемизированного участка.

Ранее на протяжении длительного времени (с 60-х гг.) в клинической практике традиционно использовалось определение, ориентировавшееся на критерии времени. ТИА рассматривалась как внезапный неврологический дефицит предположительно сосудистого происхождения, продолжающийся менее 24 ч. Это «правило 24 часов» было позже отражено и в определении Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1988 г., в котором указывалось, что диагноз ТИА следовало устанавливать в случае быстро развивающихся клинических симптомов очагового или диффузного поражения мозговых функций, возникающих без очевидных внесосудистых причин и продолжающихся менее 24 ч.

В 2002 г. G.W. Albers et al. предложили модифицировать это определение так, что акцент внимания смещался с критериев времени развития и разрешения симптоматики на патологические изменения ишемизированной ткани: «ТИА – это кратковременный эпизод неврологической дисфункции, обусловленный очаговой мозговой или ретинальной ишемией, проявляющийся клинической симптоматикой обычно на протяжении менее чем 1 ч и не имеющий признаков инфаркта мозга». Это было связано с тем, что, согласно современным доказательным данным, у основной части пациентов с ТИА (не менее чем у 60%) симптоматика разрешается в течение первого же часа и очень редко продолжается до 24 ч. Только у 14% пациентов с ТИА симптомы разрешаются через 6 ч или дольше. Менее чем у 1 из 6 пациентов, у которых симптомы ишемии головного мозга продолжаются более 1 ч, они исчезают в течение суток (D.E. Levy, 1988); у абсолютного большинства больных в таком случае имеется инсульт. Поэтому новое определение приветствовалось многими специалистами и успело войти в практику, по крайней мере, использовалось в ряде крупных клинических исследований (WARSS, RESPECT, PROFESS, CLOSURE 1).

Однако эксперты AHA/ASA критикуют и такой подход и предлагают собственное новое определение ТИА [1], в котором они вообще отказались от указания на критерии времени, а обращают внимание только на особенности поражения тканей – преходящая ишемизация без развития инфаркта.

Такие изменения были сделаны в связи с тем, что, по сути, единственным значимым различием между ТИА и инсультом является развитие инфаркта, необратимого поражения ткани мозга или сетчатки глаза. Использовать «правило 24 часов», как и указание на типичность исчезновения симптоматики ТИА в течение 1 часа, в рутинной практике нерационально – пациенты с нарушениями мозгового или ретинального кровообращения должны обследоваться и лечиться на общих основаниях, вне зависимости от того, как давно возникли эти нарушения, причем чем раньше начинается диагностика и лечение, тем лучше как при инсульте, так и при ТИА.

Ориентироваться на «правило 1 часа» немногим лучше, считают авторы научного соглашения [1], чем использовать старое «правило 24 часов». К настоящему времени нет убедительных доказательных данных, подтверждающих рациональность каких-либо критериев времени для диагностики ТИА. По данным S.C. Johnston et al. (2000), симптоматика ТИА, продолжающаяся уже более 10 мин, является значительным фактором риска развития инсульта в ближайшие часы. В любом случае, ключевым критерием, разграничивающим ТИА и инсульт, является наличие инфарктных изменений в ишемизированной зоне, а они далеко не всегда коррелируют с выраженностью, длительностью и постоянством симптоматики.

Нейровизуализационные методы обследования позволяют обнаружить инфаркт мозга во многих ситуациях, когда по клинической симптоматике подозревается ТИА, – по данным AHA/ASA такая ошибка имеет место в 30-50% всех случаев диагностики ТИА согласно старому определению (авторы научного соглашения приводят целый ряд исследований, подтверждающих это). Такой большой процент некорректных диагнозов свидетельствует о все большем расхождении между старым определением ТИА и современными возможностями диагностики инсульта.

Соответственно, использование определения, ориентирующегося на критерии времени, часто препятствует своевременному назначению реперфузионной терапии при инсульте. Важно помнить, подчеркивают авторы научного соглашения [1], что среди тех больных с признаками ишемии мозговой ткани, у которых в рамках «терапевтического окна» не была проведена тромболитическая терапия, только у 2% симптоматика самопроизвольно исчезает в течение суток. С широким внедрением реперфузионной терапии в клиническую практику все более критичным становится дифференциальная диагностика между ТИА и инсультом на самой ранней стадии, когда тромболизис в случае инсульта будет максимально эффективным. И хотя рекомендованное «терапевтическое окно» для тромболизиса при инсульте составляет 3 ч, а недавно AHA и ASA приняли решение о возможности реперфузии и до 4,5 ч от начала инсульта [4], все же чем раньше вводится тромболитик (даже в рамках «терапевтического окна»), тем больше шансов на благополучный исход.

Таким образом, только объективизированное подтверждение наличия или отсутствия инфарктных изменений ткани мозга или сетчатки глаза дает основания своевременно и четко разграничить ТИА и инсульт (точно так же, как дифференцируют стенокардию и инфаркт миокарда). Это необходимо как для корректной терапии инсульта в самые короткие сроки, так и для активной профилактики инсульта в случае ТИА – обе стратегии имеют принципиальную важность и требуют быстрой и точной диагностики на основе объективных данных. Преходящее нарушение мозгового или ретинального кровообращения является практически такой же цереброваскулярной катастрофой, как инсульт, с почти настолько же неблагоприятными последствиями, отражающимися на риске развития инсульта и смерти пациента.

При этом авторы научного соглашения [1] соглашаются и с тем, что это новое определение ТИА также имеет определенные недостатки. Оно требовательно к оснащению стационара диагностической аппаратурой и потому пока не может полноценно использоваться во многих регионах, прежде всего в развивающихся странах мира. Кроме того, принимая новое определение ТИА, специалисты должны осознавать, что с этих пор результаты многих клинических исследований, в которых ТИА и инсульты диагностировались по прежним критериям, будут несравнимы (по крайней мере, напрямую) с новой доказательной базой. Это существенно ограничит возможности интерпретации результатов старых и новых исследований, в ряде случаев сделает невозможным проведение метаанализов и систематических обзоров без накопления большого количества новых доказательных данных. Тем не менее это не должно само по себе служить препятствием к внедрению нового определения ТИА, поскольку пересмотр терминологии отражает повышение точности диагностики, что гораздо более важно для доказательной медицины.

В некоторых ситуациях даже нейровизуализационные методы обследования не дают возможности обнаружить инфаркт мозга (особенно если он небольшой) и корректно разграничить ТИА и инсульт. В таких случаях фактор времени действительно будет играть решающую роль в выявлении инсульта. Но для большинства пациентов определение ТИА, основанное на изменениях в ишемизированной ткани и объективных доказательствах наличия или отсутствия инфаркта, будет оптимальным.

Риск инсульта при ТИА: гораздо выше, чем считалось раньше

Рабочая группа, проанализировав большое количество доказательных данных по проблеме ТИА, опубликованных за несколько последних лет, сделала вывод о том, что крупные когортные и популяционные исследования указывают на гораздо больший риск инсульта после ТИА, чем предполагалось раньше. От 10 до 15% всех лиц, перенесших ТИА, в течение 3 месяцев заболевают инсультом, причем от четверти до половины этого количества пациентов – в первые 48 ч после ТИА. Это подтверждают результаты целого ряда исследований. При этом даже после инсульта риск повторного инсульта ниже, чем риск инсульта после ТИА: по разным данным риск повторного инсульта в первые 3 мес после инсульта составляет 4-8%.

Кроме того, ТИА увеличивает риск и других сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инфаркта миокарда, а также смерти. В крупном исследовании J.S. Elkins et al. (2002) серьезные сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, желудочковая аритмия) стали поводом для госпитализации 2,6% пациентов, перенесших ТИА в предыдущие 90 суток. По данным A. Heyman et al. (1984) за 5 и более лет после ТИА инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть происходят примерно у такого же количества больных, что перенесли не ТИА, а инсульт.

В связи с этим в новом соглашении [1] декларируется, что все пациенты с ТИА относятся к лицам высокого риска развития инсульта и других сердечно-сосудистых событий. Этот риск может быть стратифицирован с помощью клинических данных и результатов методов обследования, визуализирующих состояние сосудов и ткани мозга.

Эксперты AHA/ASA указывают на три простые и практичные шкалы оценки риска у больных с ТИА: калифорнийскую (S.C. Johnston et al., 2000) [5], ABCD (P.M. Rothwell et al., 2005) [6] и новую шкалу – ABCD (2) (S.C. Johnston, P.M. Rothwell et al., 2007) [7]. Калифорнийская шкала оценки риска и ABCD позволяют прогнозировать краткосрочный риск инсульта у пациентов, недавно перенесших ТИА. Новая шкала ABCD (2) соединяет элементы обеих этих шкал и является более подробной и точной. Она учитывает возраст пациента, уровень артериального давления, клинические особенности ТИА, продолжительность симптомов ТИА, наличие сопутствующего сахарного диабета (табл.). В научном соглашении AHA/ASA (2009) [1] шкала ABCD (2) названа оптимальной для оценки и стратификации риска у пациентов с ТИА.

Таблица 1. Оценка и стратификация риска у пациентов с ТИА по шкале ABCD (2) [7]

Однако ни одна из этих шкал не учитывает результаты современных визуализирующих методов обследования. Между тем известно, что, например, наличие окклюзии сосудов по данным магнитно-резонансной ангиографии на фоне острой ишемии головного мозга ассоциировано с увеличением краткосрочного риска инсульта в 4 раза (S.B. Coutts et al., 2005). Но потенциальные преимущества добавления соответствующих пунктов в шкалы оценки риска пока остаются неизученными.

Рекомендации по диагностике ТИА: ведение больного подчинено высокому риску цереброваскулярной катастрофы

В связи с высоким риском развития инсульта пациентам с ТИА необходимо оказывать столь же неотложную диагностическую и терапевтическую помощь, как и при самих инсультах. Это является главным тезисом нового научного соглашения AHA/ASA (2009) [1]. Оно призвано обратить внимание на неотложность и важность всех мероприятий по ведению больного с ТИА. При нерациональном ведении такого пациента риск развития у него инсульта в ближайшие дни очень высок. И напротив – при своевременно принятых мерах первые часы и сутки после ТИА представляют собой период, когда ценность активной профилактики цереброваскулярной катастрофы особенно высока. Поэтому фактически ТИА требует такого же серьезного внимания, как и собственно инсульт.

Кроме того, поскольку риск развития инсульта при ТИА очень высок, причем в самые ближайшие часы, то, госпитализируя больного с ТИА, тщательно обследуя его и наблюдая за ним в стационаре, мы увеличиваем вероятность того, что в случае инсульта последний будет своевременно распознан в больничных условиях, а реперфузионная терапия будет проведена в максимально короткие сроки. Рациональность данного подхода подтверждают в том числе и фармакоэкономические исследования, поэтому можно говорить и о том, что такая стратегия не ложится дополнительным бременем на систему здравоохранения, а наоборот – позволяет уменьшить затраты на лечение цереброваскулярных катастроф и связанные с ними последствия.

В настоящее время уровни госпитализации после ТИА сильно отличаются в зависимости от региона и даже от конкретного стационара. Но и в развитых странах мира они остаются достаточно низкими. Так, по данным J.A. Edlow et al., изучавших частоту госпитализации пациентов с ТИА в стационары США, в этой стране в среднем в больницы попадают около 54% лиц с ТИА (в зависимости от штата – от 41 до 68%). Это объясняется тем, что согласно руководству по ведению пациентов с ТИА Национальной ассоциации инсультов США (National Stroke Association) 2006 г. [3], перенесенная ТИА была основанием для госпитализации во многих клинических ситуациях, но далеко не во всех (например, в случае первого эпизода ТИА, при повторных ТИА с возрастающей частотой и т.д.).

Согласно новому научному соглашению AHA/ASA (2009) [1] все пациенты с ТИА должны пройти нейровизуализационное обследование в течение первых 24 ч от появления первых симптомов. В соответствии с этим требованием всех лиц, перенесших ТИА не позже чем 72 ч назад, целесообразно госпитализировать, если риск по шкале ABCD у них ≥3 либо если полноценное обследование пациента в амбулаторных условиях провести невозможно.

Визуализирующие методы обследования позволяют: 1) подтвердить наличие или отсутствие необратимых изменений мозговой ткани (инфаркта мозга); 2) исключить неишемические причины заболевания; 3) определить механизм развития ишемии (атеротромбоз крупного сосуда, кардиоэмболия, лакунарное поражение мелких артерий) и, соответственно, определить наиболее рациональную тактику лечения; 4) оценить степень риска и прогноз.

Предпочтительным методом нейровизуализации для диагностики ТИА и дифференциальной диагностики ее с инсультом эксперты AHA/ASA называют магнитно-резонансную томографию (МРТ), особенно в диффузионно-взвешенном режиме, который обеспечивает наиболее точную оценку ишемических повреждений головного мозга (класс рекомендаций I, уровень доказательности B). Если МРТ недоступна, рекомендована компьютерная томография (КТ) (I, B).

Кроме этого, следует выполнить неинвазивную визуализацию сосудов шеи (I, A). Целесообразной является также неинвазивная визуализация внутричерепных сосудов (I, A). С этой целью могут быть использованы допплер-ультрасонография, магнитно-резонансная ангиография, КТ-ангиография – в зависимости от доступности метода, опытности врачей, индивидуальных особенностей пациента (IIa, B).

В дополнение к нейровизуализационным методам обследования как можно скорее после ТИА должна быть проведена электрокардиография (I, B). У тех пациентов, у которых не обнаруживаются явные источники нарушения мозгового кровообращения, желательной является также эхокардиография – как минимум трансторакальная, по возможности и трансэзофагеальная (IIa, B). Трансэзофагеальная эхокардиография помогает идентифицировать открытое овальное окно, атеросклероз дуги аорты, патологию клапанов сердца. В случае неизвестного происхождения ишемии может быть полезным также холтеровское мониторирование (IIa, B).

Кроме этого, целесообразно выполнить рутинные анализы крови – общий, биохимический, коагулограмму, липидный профиль (IIa, B). При этом важно исключить состояния, которые могут симулировать ТИА (например, гипогликемию), а также редкие заболевания крови, которые могут обусловить тромбоз сосудов (например, истинную полицитемию).

Вопросы лечения ТИА и профилактики инсультов в этом научном соглашении не рассматривались, они будут представлены в отдельном руководстве, обещают эксперты AHA/ASA.