Исследование качества жизни у пожилых больных после операции на сердце

За последнее время в развитых странах значительно возросла численность пожилого населения. По прогнозам демографов, в ближайшее время будет наблюдаться дальнейшее старение населения, связанное с увеличением общей продолжительности жизни и снижением численности молодых людей. Например, в РФ в 2000 г. старше 65 лет было около 18 млн. человек, а в 2020 г. их будет уже 21 млн. чел. (табл. 1) [36]; сейчас в Германии на 82 млн. населения приходится 17% пожилых, а к 2020 г. численность пожилых поднимется до 22% от ожидаемой общей численности 75 млн. В США к 2020 г. ожидается увеличение численности пожилых людей на 5 млн. [12, 32] (рис. 1).

Рис. 1. Рост популяции старше 65 лет

Как результат этого явления, кардиологи и кардиохирурги все чаще сталкиваются в своей практике с пожилыми пациентами. Существуют особенности ведения кардиологических и кардиохирургических больных пожилого возраста, обусловленных как спецификой основного заболевания, так и сопутствующими заболеваниями [3, 16].

Мнения специалистов по поводу целесообразности проведения оперативных вмешательств у пожилых людей часто различны. Ориентироваться ли на консервативную терапию или рекомендовать хирургическое лечение? Iskandrian и соавт. считают проведение хирургических операций у пожилых необоснованным [21]. По данным ряда авторов, ранняя смертность при протезировании аортального клапана выше у пожилых пациентов [17]. Другие считают пожилой возраст фактором риска при хирургических вмешательствах, будь то операции на сердце [13, 26] или на других органах [18, 35].

Табл. 2 демонстрирует хирургическую летальность у больных разных возрастных групп после кардиохирургических операций: аорто-коронарное шунтирование (АКШ), протезирование аортального (ПАК) и митрального (ПМК) клапанов, пластика митрального клапана (Пл. МК) [27].

Однако в настоящее время увеличивается число исследователей, которые считают, что хирургическое лечение является приоритетным. Так, признается, что операция протезирования клапанов, прежде всего аортального, у больных старше 70 и даже 80 лет является операцией выбора, обеспечивающей приемлемую операционную летальность и значительное улучшение качества жизни этих больных в отдаленном послеоперационном периоде [3].

Вообще эффективность того или иного метода лечения оценивается с помощью различных критериев. Это и оценка объективных данных состояния пациентов, и подсчет таких статистических параметров, как смертность, частота повторных операций и т.д. [4, 9]. Однако все эти критерии выживаемости и продолжительности жизни оставляют неохваченными важнейшие аспекты жизни человека, а именно все то, что определяет его как активного члена общества. Эти факторы оцениваются качеством жизни.

Несмотря на то, что термин «качество жизни» вошел в научную терминологию в середине 80-х гг., до сих пор нет четкого определения этого понятия [34]. Качество жизни характеризует различные аспекты жизни человека, зависит от многих факторов B от личностных до социально-экономических. Медицинское, более узкое понятие тесно связано с понятием здоровья. Термин «качество жизни» предложен для оценки состояния людей, имеющих общее заболевание.

В настоящее время качество жизни становится самостоятельным критерием оценки эффективности лечения, дополняющим результаты клинических и экономические данных [7, 19].

Конечно, необходимым условием является адекватный метод его изучения, что в значительной степени усложняется туманностью в определении этого понятия.

В настоящее время существует большое количество методик для оценки качества жизни. Все они разделяются на общие, т.е. применяемые для оценки качества жизни при любых заболеваниях, и специфические, предназначенные для больных с определенным заболеванием [7]. Они отражают субъективные показатели B восприятие состояния здоровья и оценку выраженности симптомов самим человеком. На основе методик построены анкетыBопросники, которые заполняются либо непосредственно пациентом, либо врачом или специально обученным персоналом. Однако обилие методик оценки качества жизни существенно затрудняет определение достоверности результатов исследования по одной и той же проблеме.

Наиболее часто применяемые общие методики – это Sickness Impact Profile (SIP), Nottingham Health Profile (NHP), Stanford Physical Activity Recall [6, 31, 33].

Методика SIP демонстрирует влияние состояния здоровья на сон, прием пищи, способность ведения домашнего хозяйства и т.д., состоит из 136 вопросов. Методика NHP оценивает роль симптоматики в здоровье пациента. Опросник этой методики краток и удобен для заполнения. Методика Stanford Physical Activity Recall получила широкое распространение вследствие того, что может применяться в крупномасштабных исследованиях.

Одной из самых популярных общих методик в настоящее время является Medical Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey [4, 5]. Ее называют «золотым стандартом» общих методик. Так, при сравнении с NHP отмечена большая чувствительность SFB36. Опросник состоит из 36 вопросов с различными вариантами ответов. Результаты представляются в виде баллов (0B100) и распределяются по 8 шкалам; большее число баллов указывает на более высокий показатель КЖ. В результате производится количественная оценка следующих категорий:

1. Physical Functioning (PF) – физическое функционирование - отражает степень, в которой состояние здоровья лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.д.).
2. RoleBPhysical (RP) – влияние физического состояния на ролевое функционирование (работа, выполнение обычной деятельности).
3. Bodily Pain (BP) – интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью.
4. General Health (GH) – общее состояние здоровья – оценка больным своего состояния в настоящий момент.
5. Vitality (VT) - жизнеспособность (ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).
6. Social Functioning (SF) – социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).
7. RoleBEmotional (RE) – влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности.
8. Mental Health (MH) - оценка психического здоровья B характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций) [8].

Оценка качества жизни широко применяется многими исследователями как критерий эффективности операций на сердце, в том числе и у пожилых пациентов.

В настоящее время кардиохирургии пожилых уделяется все больше и больше внимания в развитых странах. Эта проблема получает развитие и в нашей стране, о чем свидетельствует увеличивающееся количество исследований на данную тему. Так, Л.А. Бокерия и соавт. при анализе результатов операций приобретенных пороков сердца у пожилых больных старше 65 лет делают вывод, что возраст ни в коей мере не должен являться причиной для отказа от оперативного вмешательства [1]. По данным Г.Е. Гендлина и соавт. [3], показатели состояния и гемодинамики больных старше 60 лет в отдаленном периоде практически не отличаются от показателей более молодых больных, и возраст пациентов с приобретенными пороками сердца не является противопоказанием к операции на открытом сердце.

Оптимистические прогнозы делают В.С. Работников [10] и Ю.Л. Шевченко [11] с коллегами при исследовании краткосрочных и отдаленных результатов операции аорто-коронарного шунтирования у пожилых больных.

Аналогичные результаты получают и зарубежные специалисты. По результатам анализа послеоперационного периода и оценки качества жизни у 11 пациентов старше 80 лет, которым была выполнена операция аневризмэктомии брюшной аорты, смертность составила 9% B один пациент из 11. Эффективность операции оценивалась по нескольким параметрам, в том числе и по качеству жизни [20].

Levin и соавт. установили, что пластика аортального клапана, выполненная у пациентов старше 86 лет, сопровождалась улучшением клинической симптоматики и качеством жизни [24].

Большой интерес представляет исследование Kwok L. Yan и соавт. [23]. Они наблюдали 543 пациента старше 65 лет в течение двух лет после кардиохирургических операций – 400 из них была проведена операция АКШ, 61 - АКШ с пластикой, 82 – коррекция клапанной патологии. Повторные операции потребовались 59 пациентам. Оценка качества жизни была произведена по системе SF – 36.

Рис. 2 иллюстрирует оценку пациентами состояния здоровья до и после операции B через 3, 12, 24 мес. соответственно. По сравнению с состоянием до операции все пациенты отмечали улучшение всех показателей по всем категориям после хирургического лечения.

Рис. 2. Оценка пациентами состояния здоровья до и после операции

Большой опыт операций на открытом сердце у пожилых больных накоплен в НЦ ССХ им. Н.А. Бакулева РАМН. Ведется работа по исследованию показателей качества жизни у пациентов пожилого возраста после кардиохирургических вмешательств [2].

На рис. 3 представлены сравнительные показатели качества жизни у больных от 65 лет, перенесших операции протезирования митрального клапана, аортального клапана, трикуспидального клапана, сочетанные операции, а также совместные с аорто-коронарным шунтированием вмешательства в НЦ ССХ им. Н.А.Бакулева РАМН.

Рис. 3. Сравнительные показатели КЖ

Подобные данные получены при других исследованиях качества жизни у долгожителей после операции на сердце. Так, Christian Stoll с соавт. [15] изучали качество жизни больных, средний возраст которых составил 66 лет, после кардиохирургических операций: улучшение качества жизни подтверждали большинство обследуемых. По данным Shigemitsu, изучавшего качество жизни пациентов старше 80 лет после операции на сердце с использованием методики NHP, имело место достоверное улучшение КЖ [29]. Подобные выводы делает Sundt [30] относительно операции протезирования аортального клапана у пациентов старше 80 лет. Shapira и соавт. оценивают отдаленные результаты клапанных операций пациентов старше 75 лет и качество жизни как отличные [28]. Результаты многих других исследований свидетельствуют о положительных результатах операций у пожилых [14, 22, 25].

Таким образом, пожилой возраст как таковой не является препятствием для операции. Несмотря на то, что этот контингент является особенно сложным для хирургии вообще и кардиохирургии в частности, что связано с особенностями течения основного заболевания, длительностью, наличием сопутствую щих патологий, кардиохирургическое вмешательство часто является методом выбора для пожилых пациентов. Доказательством этому наряду с другими критериями является и улучшение качества жизни, являющегося полноправным, самостоятельным критерием эффективности кардиохирургического вмешательства у пожилых.

Литература

1. Бокерия Л.А, Скопин И.И., Никонов С.Ф., Багиян ЛС., Олофинская И.Е. Особенности хирургического лечения заболеваний сердца у пожилых больных // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002, т.3, № 3.
2. Бокерия Л.А, Скопин И.И., Никонов С.Ф., Олофинская И.Е. Хирургическое лечение заболеваний сердца у пожилых больных // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002, т.3, № 11.
3. Гендлин Г.Е., Вавилов П.А., Сторожаков Г.И., Година О.В., Ганкова Е.В., Зайцева Р.С., Семеновский М.Л. Протезирование клапанов сердца у лиц старше 60 лет // Клиническая геронтология, 1997, 2, 19.
4. Гендлин Г.Е., Самсонова Е.В., Бухало О.В. Методики исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения // СН, 2000, т. 1, №2, 74B80
5. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Хамаганова Л.К., Сычев Е.Ю., Середенина Е.М., Боева О.А. Влияние терапевтического обучения больных с хронической сердечной недостаточностью на качество из жизни и потребность в ранних повторных госпитализациях // Сердечная недостаточность, 2001, т. 2, № 4, с. 187B190.
6. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Бенделиани Н.Г. Современная методология оценки качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью. М., 2000.
7. Либис Р.А., Коц Я.И., Агеев Ф.Т, Мареев В.Ю. Качество жизни как критерий успешной терапии больных хронической сердечной недостаточностью // Русский медицинский журнал, ТОМ 7, № 2, 1999
8. Недошивин А.О., Кутузова А.Э., Петрова Н.Н., Варшавский С.Ю., Перепеч Н.Б. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью // СН, 2000 том 1, Т4, с.148.
9. Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине. М.: Союзмединформ, 1992.
10. Работников В.С., Мовсесян Р.А., Алшибая М.М., Коваленко О.А., Вищипанов С.А., Румянцева Т.А., Богунович Б.А. Результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца в различных группах больных // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: СердечноBсосудистые заболевания, 2000, №2, декабрь.
11. Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Хубулава Г.Г., Иващенко А.И., Шилов В.В., Блеткин А.Н., Волков А.М. Прямая реваскуляризация миокарда у пациентов пожилого возраста // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: СердечноBсосудистые заболевания, 2000, №2, декабрь.
12. iностранец, май, 2002. По данным ВОЗ за 2001 г.
13. Akins C.W., Daggett W.H., Vlahakes G.J. et al. Cardiac operations in patients 80 years and older. Ann Thorac Surg 1997, 64:606 – 614.
14. Busch T., Sarbu H., Fridrich M., Stammc., Dalichau H., Chirurgia Bucur. Interventiile de revascularizatie miocardica. 1998 May – Jun; 93(3): 145B153.
15. Christian Stoll, Gustav Schelling, Alwin E.Goetz, Andreas Bayer, Hans – Peter Karfhammer, Hans – Bernd Rothenhausler, Eckart Kreuzer, Bruno Reichart, Klaus Peter. Health – related quality of life and postBtraumatic stress disorder in patients after cardiac surgery and intensive care treatment. Journal of Thouacic and Cardiovascular Surgery September 2000, 505 p.
16. David R.Tomas, C.S. Ritchie. Preoperative assessment of older adults. J Amer. Geriatrics Society 1995; 43 (7): 811B821.
17. Haraphongse M., Ayudhya R.K., Hfennel R.G., Kappagoda C.T., Montague T.J. Canad. J. Cardilol. 1990. Vol.6, N.6. – Р. 236B240.
18. Harviel J.D., Namara J.J., Strachley C.J. Surgical treatment of lung cancer in patients over the age of 70 years. J Thorac Cardiovasc Surg 1978, 75: 802 – 805.
19. Guyatt G., Feeny D., Patrick D. Issues in quality oa life measurement in clinical trials. Control clinical trials. 1991, 12; 81B90 S.
20. Ihaya A., Chiba Y., Kimura T., Morioka K., Uesaka T., Muraoka R.. Abdominal aortic aneurysvectomy in the octogenarian; Ann. Thorac. Cardiovasc. Surgery 1998 Oct; 4(5): 247B250 abstract.
21. Iskandrian A.S., Segal B.L.. Should cardiac surgery be performed in octogenarians? J Am Coll Cardiol 1991, 18:36 – 7.
22. Kirsch M., Guesnier L., LeBesnerais P., Hillion M.L., Debauchez M., Seguin J., Loisance D.Y. Cardiac operations in octogenerians: perioperative risk factors for death and impaired autonomy. Ann Thorac Surg. 1998 Jul; 66(1): 60B67.
23. Kwok L.Yun, C.F. Sintek, A.D. Fletcher, T. A. Pfeffer, G.S. Kochemba, P.R. Mahrer, S. Khonsari. Time related quality of life after elective cardiac operation Ann Thorac Surg 1999; 68:1314B20.
24. Levin I.L., Olivecrona G.K., Thulin L.I., Olsson S.B. Aortic valve replacement in patients older than 85 years: outcomes and the effect on their quality of life. Coron B Artery Disorders 1998; 9(6): 373B80 abstract .
25. MacDonald P., Stadnyk K., Cossett J., Klassen G., Johnstone D., Rockwood K. Outcomes of coronary artery bypass surgery in eldery people. Can J. Cardiol. 1998 Oct; 14(10): 1215B22.
26. Peterson E.D., Cowper P.A., Jollis J.G. et al. Outcomes of coronary artery bypass graft surgery in 24,461 patients aged 80 years older. Circulation 1995, suppl II; 92(9): 85 – 91.
27. Salim Aziz, Frederick L., Crover. Cardiovascular surgery in the elderly. Cardiology Clinics 1999; 17 (1): 213B231
28. Shapira O.M.; Kelleher R.M., Zelingher J., Whalen D.,; Fitzgerald C.,; Aldea G.S., Shemin R.J. Prognosis and quality of life after valve surgery in patients older than 75 years. Chest. 1997 Oct.; 112(4): 886B94 abstract.
29. Shigemitsu O., Hamada T., Miyamoto S., Anai H., Sako H., Wada T., Iwata E. Early and longBterm result of cardiovascular surgery in octogenarians. Annals of Thorac – CardiovascBSurg. 2001 Aug 7(4) 223B31.
30. Sundt T.M., M.Bailey, M.Moon, Mendeloff E.N. Huddleston C.B.; Pasque M.K. barner H.B; W.A. Gay Quality of life after aortic valve replacement at the age of >80 years. Circulation
31. Taylor S.H. Drug therapy and quality of life in angina pectoris. American Heart Journal –1987 Vol. 114 N1 Pt 2 – P. 234B240.
32. WHO. Ageing and Health. 1999. Global movement for active ageing.
33. Wiklund J., Herlitz J., Hjalmarson A. Quality of life five years after myocardial infarction. European heart Journal 1989 – Vol.10, N5, p. 465.
34. Wood – Dauphinee S., Williams J.I. Reintegration to normal living as a proxy to quality of life; J. chron. Dis. – 1987 B Vol.40, N 6 PB491B499.
35. Zapatero J., Madrigal L., Lago J. et al. Thoracic surgery in the elderly: review of 100 cases. Acta Chir Hung 1990, 31: 227B 234, abstract.
36. Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat, World Population Prospects: The 2002 Revision and World Urbanization Prospects: The 2001 Revision, http://esa.un.org/unpp

С.Ф. Никонов, И.Е. Олофинская, Л.С. Багиян

Качественная Клиническая Практика 2003;1:56-9