Ранняя диагностика инфаркта миокарда может быть улучшена с помощью определения сердечного тропонина методом высокой чувствительности

Основным недостатком стандартных тестов определения сердечных тропонинов T и  I (ТрТ и ТрI) в диагностике инфаркта миокарда (ИМ) является их низкая чувствительность в ранние сроки заболевания. При первом отрицательном результате нередко требуется повторное определение биомаркера через 6–12 часов от момента госпитализации. Такая задержка, с одной стороны, увеличивает риск осложнений ИМ в случае его подтверждения, с другой стороны, увеличивает время нахождения в отделении неотложной терапии и неоправданные затраты в случае исключения диагноза. Недавно появились полностью автоматические приборы, позволяющие определять сердечные ТрТ и ТрI со значительно меньшим порогом детекции ниже 99-й перцентиля значений показателя в контрольной группе здоровых лиц. Диагностическая точность новых чувствительных тестов определения тропонинов была оценена в двух клинических исследованиях ученых из Швейцарии [1] и Германии [2]. 

Методы и ход исследования.
В Базельском многоцентровом исследовании APACE (Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndromes Evaluation) было включено 786 пациентов, поступивших с подозрением на ИМ в течение 12 часов от начала симптомов. Всем больным при поступлении и через 1, 2, 3 и 6 часов после госпитализации выполнялся забор образцов крови для определения Тр с помощью 5 тестов – одного стандартного (Abbott AxSYM Troponin I ADV, Beckman Coulter AccuTnI или Roche Troponin T) и 4 чувствительных (Abbott–Architect Troponin I, Roche High-Sensitive Troponin T, Roche Troponin I и Siemens Troponin I Ultra). Основные характеристики новых тестов и чаще всего применяемого стандартного теста (Roche Troponin T) представлены в таблице.

Окончательный диагноз ИМ утверждался двумя кардиологами с учетом клиники, инструментального обследования и результатов лабораторного тестирования (за исключением анализов, выполненных на приборах исследования).

В немецкое исследование  было включено 1818 пациентов, поступивших в отделения боли в груди трех центров. Исследовалась диагностическая точность определения ТрI чувствительным методом Troponin I Ultra (Siemens Healthcare Diagnostics). Для постановки заключительного диагноза ИМ использовались стандартные приборы Roche Troponin T и Siemens Dimension RxL Troponin I. Забор крови осуществлялся при поступлении и через 3 и 6 часов госпитализации.   

Результаты.
В Швейцарском исследовании диагноз ИМ установлен у 123 пациентов (17% обследованных). Диагностическая точность измерения Тр при поступлении оказалась значительно выше для новых чувствительных тестов: площадь под характеристической кривой (AUC) составила 0,96 (0,94–0,98) для Abbott–Architect Troponin I; 0,96 (0,94–0,98) для Roche High-Sensitive Troponin T; 0,95 (0,92–0,97) для Roche Troponin I и 0,96 (0,94–0,98) для Siemens Troponin I Ultra против 0,90 (0,86–0,94) для стандартного метода. У пациентов, поступивших в первые 3 часа от начала заболевания, AUC соответствующих новых тестов также была значительно выше: 0,93 (0,88–0,99), 0,92 (0,87–0,97), 0,92 (0,86– 0,99) и 0,94 (0,90–0,98) против 0,76 (0,64–0,88) в случае стандартного метода (р=0,01, р=0,01, р=0,02 и р=0,005 соответственно). Более того, диагностическая точность определения Тр чувствительными методами была выше и через 2 часа от начала болевого приступа (AUC – 0,92; 0,91; 0,90 и 0,94 против 0,71 при стандартном тестировании; р=0,02; р=0,02; р=0,04 и р=0,005), оказавшись даже выше, чем стандартный метод через 10 часов после начала симптомов (AUC – 0,85).    

В немецком исследовании окончательный диагноз ИМ установлен у 413 пациентов (22,7%), в том числе у 130 больных (7,2%) ИМ с подъемом сегмента ST. Диагностическая точность чувствительного метода определения ТрI при поступлении оказалась выше, чем у стандартного метода (AUC – 0,96 против 0,85 соответственно). Диагностическая точность нового метода была практически одинаковой у пациентов, поступивших в первые 3 часа (AUC – 0,95) и в первые 6–12 часов заболевания (AUC – 0,96). Для определения ТрI чувствительным методом (отрезное значение – 0,04 нг/мл) при поступлении в госпиталь клиническая чувствительность составила 90,7%, специфичность – 90,2%. У пациентов, поступивших в первые 3 часа заболевания, однократное определение ТрI имело предсказательную ценность отрицательного результата 84,1%, предсказательную ценность положительного результата – 86,7%. Повышение уровня ТрI выше 0,04 нг/мл было независимо связано с почти 2-кратным увеличением риска основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 30 суток (отношение риска – 1,96; р=0,003).  

Выводы.
Применение новых чувствительных методов определения сердечных ТрТ и I продемонстрировало исключительно высокую диагностическую точность, позволяя диагностировать или исключить диагноз ИМ у большинства пациентов уже при поступлении, особенно у больных с недавним началом клинических симптомов. В будущих исследованиях следует выяснить, приведет ли более ранняя диагностика ИМ к улучшению клинических исходов.   

Литература
1. Reichlin T., Hochholzer W., Bassetti S. et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med. 27 August, 2009;361(9):858–67.

2. Keller T., Zeller T., Peetz D. et al. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. N Engl J Med. 27 August, 2009;361(9):868–77.

Источник: medmir.com