Начинают дергать за ниточки, а проблема требует комплексного и глобального решения

На последнем октябрьском заседании РАФМ был поднят вопрос о разработанных Федеральной антимонопольной службой (ФАС) России поправок в действующее законодательство и дополнений в законопроект «Об обращении лекарственных средств», жестко регламентирующих взаимоотношения фармкомпаний и медработников и, в частности, вводящих запрет на визиты медрэпов в ЛПУ в рабочее время. Чем настораживает отраслевых маркетологов инициатива ФАС, в интервью «ФВ» рассказал сопредседатель Координационного совета РАФМ, генеральный директор компании COMCON-Pharma Олег ФЕЛЬДМАН.

Насколько, на ваш взгляд, оправдан внезапный и повышенный интерес к проблеме медпредставителей, проявленный высшими должностными лицами государства

Мне кажется, прежде всего, что это следствие понимания на разных уровнях того, что на рынке необходимы серьезные перемены под стать темпам его роста и возрастающей значимости. В то же время совсем нерадостно, что начинают дергать за отдельные ниточки, тогда как проблема требует комплексного и глобального решения. Медпредставители, что называется, «попали под раздачу», по­скольку, по мнению регуляторных органов, напрямую представляют интересы фармкомпаний, а сверху проблема сводится главным образом к якобы имеющемуся давлению фарминдуст­рии на врачей.

А это не так?

Это не совсем так. По крайней мере, не в этих терминах. Прежде всего необходимо ясное понимание природы контактов и взаимодействия в многоугольнике: государство — фарминдустрия — врачи — аптеки — население страны. В нем нужно развести товарные, финансовые и информационные потоки. Основным плательщиком за лекарственные препараты в стране является на сегодняшний день конечный потребитель — это почти 70% от всего рынка. По сути дела, он своим кошельком и должен оказывать давление на производителей. Рынок с гарантированной возможностью выбора почти автоматически регулирует это. Скажем, наличие большого количества аптек приводит в том числе и к нормальной ценовой конкуренции. При работающей системе страховой медицины основные плательщики — это государство и/или страховщики или больничные кассы, которые, по сути, являясь самым большим плательщиком, способны оказать серьезное давление на производителя. И в этих условиях производителю давить на кого-то затруднительно. Наоборот, он вынужден искать понимания другой стороны.

В России условия другие. Вопрос — хорошо это или плохо? Но важнее другое — приступая к любым регуляторным преобразованиям, необходимо исходить из целостного взгляда на рынок, на перспективы его развития и на его контуры, которые хотелось бы создать, памятуя о том, что итоговый результат — здоровье населения страны. Вернемся к медпредставителям, поскольку они оказались в зоне особого внимания. Но и в этой части начать необходимо с совершенно иного. Прежде всего нужно разобраться, каким образом врач принимает решение о назначении того или иного препарата, каким образом у него формируется представление о терапевтических подходах, об их вариативности и о том, как со временем эволюционируют эти подходы. Нужно также понимать, что есть инновационные (оригинальные) препараты, есть генерические препараты (брендированные и небрендированные) и есть представление о фармакоэкономике, которое обосновывает выбор врачом того или иного препарата с точки зрения затрат на лечение и ожидаемой эффективности. Естественно, что все эти компоненты не работают в полной мере у нас по причинам, которые обсуждать здесь не будем — они всем известны. Но суть преобразований и должна быть направлена на то, чтобы эта система заработала. И вот здесь медпредставителю отводится совершенно четкое и определенное место, и исключать его из этой цепочки никак нельзя.

Медпредставители — серьезная строка в затратной части компаний-производителей, соответственно, те рассчитывают, что их полевые сотрудники должны быть высокоэффективным инструментом. В вашем понимании, что означает «эффективность»?

Сводя размышления к минимуму, эффективность — это, безусловно, итоговые продажи. Но медпредставитель не продает лекарственный препарат, он формирует у врача представление об обоснованности назначений, которое всегда происходит в поле множественных вариантов выбора. При наличии стандартов лечения, формулярных списков врач назначает препарат, фактически выводя пациента из зоны принятия решения типа «могу или не могу себе позволить». В большинстве стран пациент или не будет платить вообще за назначенный препарат, или заплатит за него только половину или иную часть его стоимости. Главная роль медпредставителя состоит в обеспечении врача необходимой информацией для принятия решений, и, как правило, эта информация достаточно сложна и требует весьма серьезной системы доказательств. Нужно ясно понимать, что терапевтические подходы очень сильно эволюционировали за последнее время благодаря появлению новых современных препаратов. Приведу несколько примеров. Новые подходы к комплексной терапии язвенной болезни, радикально сократившие количество госпитализаций и оперативных вмешательств. Новые подходы к лечению гипертензивной болезни — мягкое снижение повышенного давления, контроль давления в течение суток, ретардные формы, комбинированные препараты, снятие побочных эффектов (например, кашля), что было невозможным еще вчера. Новые классы нестероидных противовоспалительных препаратов и т.д. Все это требовало кропотливой, последовательной, многолетней работы, в том числе и медпредставителей, по обоснованию изменения врачами терапевтических схем (ведь врачи во всех странах склонны к здоровому консерватизму), донесению данных клинических испытаний, сбору информации о побочных эффектах, мониторингу эффективности препаратов при тех или иных заболеваниях. Эту работу кроме них не в состоянии делать никто. И разве обсуждение этих вопросов — это не предмет забот врача в течение его трудового дня? Есть самое надежное доказательство эффективности этих процессов — расширение и модернизация арсенала ЛС привели к резкому увеличению продолжительности жизни населения в высокоразвитых странах. Разве наше население не заслуживает того же?

А кто такие медицинские представители для врача?

Я вспоминаю один пример из наших фокус-групп с врачами, когда врач, характеризуя работу конкретного медпредставителя, сказал о нем: «Я с этим представителем веду пациентов». Речь шла о психиатрии, где индивидуальный подбор терапии особенно кропотлив и требует учета множества факторов. На сегодняшний день мы должны очень точно понимать, что медпредставитель является наиболее доступным каналом информации о ЛС, да еще и самоприходящим, приносящим различные информационные материалы, включая репринты научных статей, данные клинических испытаний, материалы международных конференций.

И деньги?

Случается всякое. Но зачастую стимулы совершенно иные — это не банальная выплата денег, гораздо чаще это интеллектуальное сотрудничество, на которое врачи откликаются в немалой степени. Ведь повседневная практика их толкает совершенно в иную сторону. Почему-то мало говорят о том, что в рамках программ государственного финансирования врачей фактически принуждают выписывать не новые эффективные препараты, а те, что подешевле. Реальность подталкивает их к простейшим, «антиинновационным» решениям. Но природа их профессии толкает к совершенно иному. В конце концов и государство должно также озаботиться доходами врачей. Тогда и не будет возникать вопросов поиска сторонних доходов.

А как же поездки на конференции за рубеж?

Не стоит сводить все к простейшим выкладкам. По большому счету, врач обязан систематически повышать уровень своих знаний, обновлять их, читать разнообразную профессиональную литературу (желательно на разных языках), ездить на конференции. Только вот сумеет ли он это сделать за свою крайне невысокую зарплату или кто-то должен позаботиться об этом? И стимулирует ли его к этому тот статус, который ему отводит государство? Государство не принимает системного участия в обеспечении врача общедоступной по мировым критериям информацией как минимум с 1991 г. Проблема в том, что врач искусственно выведен из потока циркулирующей на рынке информации о ЛС. Достаточно сказать, что, по нашим данным, например, врач-кардиолог сейчас знакомится с научными публикациями одновременно в 4—5 специализированных изданиях. Можно ли надеяться на то, что на свою зарплату он сумеет их выписать в полном объеме? Или после приема 25 пациентов в одном месте и работы на полставки в другом (а это почти 23% поликлинических врачей в Москве) найдет силы пойти в библиотеку? Именно поэтому, по нашим данным, медпредставители отмечаются врачами как наиболее важный источник информации о ЛС на втором месте после справочников лекарственных препаратов. А вот в ряду факторов, влияющих на принятие решения врачом о выписке, отмечаются высоко, но далеко не в числе первых.

А что ими указывается в ряду приоритетов?

Собственный опыт (что еще раз подчеркивает личностный характер профессии) и данные клинических испытаний, которые большей частью поступают от медицинских представителей.

Но случаи прямого материального стимулирования врачей к назначению тех или иных препаратов все равно имеют место.

Да, не все хорошо, но надо разобраться в причинах. Прямым материальным стимулированием врачей занимаются компании, как бы сказать помягче, не самого первого эшелона, а зачастую и те, кто продвигает не ЛС, а пищевые добавки. Ведь не случайно, компании ­— производители оригинальных препаратов на рынке называются «этическими». По сути, это компании, которые приняли на себя обязательства по выполнению кодекса маркетинговой практики, строго регламентирующего контакты с врачами, включая и материальное стимулирование в разных формах. За рубежом было сломано много копий на эту тему, позиции регуляторных органов были очень жесткие, ряд компаний заплатил высокие штрафы. В итоге добились максимальной прозрачности со стороны производителей, но практически нигде доступ медпредставителей не ограничивался, и решение встречаться или не встречаться с представителем всегда оставалось за самими врачами. В том числе это и право свободно получать профессиональную информацию. В этом плане новые регуляторные предложения выглядят более чем странными и уж точно вряд ли продуктивными для стимулирования профессионального роста врачей.

Насколько меры, предлагаемые ФАС, могут быть полезными или вредными для рынка?

Скорее второе. Давайте начнем с полезности. Безусловно, взаимодействие врачей и компаний-производителей должно быть максимально прозрачным, и это явно позитивная сторона преобразований. Уверен, что и большинством компаний-производителей это будет поддержано. Понятие «конфликт интересов» имеет место на существование, но вряд ли первым уровнем контроля эффективно признать непосредственных руководителей врачей. На мой взгляд, это может вывести коррупцию просто на заоблачный уровень. Но очень важно понимать также и то, что есть трудозатраты врача, которые должны оплачиваться, и в этом ничего противозаконного и зазорного — например, проведение клинических исследований, мониторинг нежелательных последствий приема лекарственных препаратов, ведение протоколов. Откуда, как не от врачей, получать эту информацию? Естественно, что не может быть и речи о прямом стимулировании врачей за выписку конкретных препаратов.

Но как проследить именно эту составляющую?

Мне кажется, что наш рынок готов гораздо к более высокому уровню саморегулирования, чем ему хотят отдать. У нас действует кодекс маркетинговой практики, который охватывает прежде всего членов AIPM. К слову говоря, у отечественных компаний такого инструмента нет, а ведь именно отечественные лекарства во многом и являются, так сказать, недопродвинутыми. Возможные изменения могут очень болезненно ударить по ним. Сейчас было бы крайне эффективно участникам рынка подписать некую новую хартию, регламентирующую их взаимоотношения с врачами, не ограничиваясь какими-то отдельными рыночными кластерами. Участники хартии могли бы принять на себя обязательства по новым стандартам, механизмам контроля, создать комитеты для рассмотрения конфликтных ситуаций. Более того, таким образом были бы уравнены все участники рынка, а в этом и состоит функция ФАС — создание равноправных условий. Равноправные условия, когда запрещаются контакты с врачами, почти «нулевой» вариант — не самый лучший выход из ситуации. Наихудшие последствия — это фактическое создание еще одного механизма, тормозящего естественный выход на рынок современных высокоэффективных оригинальных препаратов с доказанной эффективностью. Мы и так отстаем очень сильно по этому параметру от остального мира. Все страны Центральной и Восточной Европы существенно обгоняют нас и по подушевому потреблению ЛС. Не надо помогать себе быть еще дальше от мировых стандартов. Модернизация и инновационность, к которым нас призывают, должны и здесь проявиться в полном объеме на деле, а не только в лозунгах. Более того, если руководство страны призывает к повышению инвестиционной привлекательности отрасли, то пакет последних регуляторных изменений нас резко отбрасывает назад. Особенно обидно, что это происходит в той точке, когда действительно есть исторический шанс продвинуться вперед.

Источник: comcon-2.com