Четыре НИОТ не могут служить полноценным режимом комбинированной антиретровирусной терапии

Учитывая длительность терапии и возможные проблемы, такие как токсичность и резистентность ВИЧ, приходится признать, что современные стандартные режимы АРТ недостаточно многочисленны. В настоящий момент В США рекомендованными в качестве терапии первой линии являются режимы АРТ, состоящие из трех препаратов: двух нуклеозидных или нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) и либо ингибитора протеазы, усиленного риторавиром (ИП-р), либо ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы (ННИОТ), либо ингибитора интегразы ралтегравира. В определенных случаях данных комбинаций оказывается недостаточно или они могут быть противопоказаны (например, при беременности), и ученые продолжают поиски новых. В одном из последних номеров журнала Clinical Infectious Diseases опубликовано международное исследование Altair, в котором сравнивались три режима АРТ:  пара НИОТ тенофовир-эмтрицитабин (Т-Э) плюс  а) эвавиренц, б) усиленный ритонавиром атазанавир (А-р), и в) зидовудин-абакавир (З-А) – 4 НИОТ.

Методы и ход исследования.
Рандомизированное открытое исследование Altair проходило с участием 36 центров стран Европы, Азии и Южной Америки. В исследование включались нелеченные ВИЧ инфицированные больные с числом CD4 клеток > 50 кл/мкл и с вирусной нагрузкой (ВН) > 2000 копий/мл, без признаков СПИДа или органной недостаточности, и без резистентности ВИЧ. Исследователи выдвинули и проверили гипотезу, согласно которой режимы  "Т-Е + А-р" и "Т-Э + З-А" были не менее эффективны в плане вирусной сурессии, чем режим "Т-Е + эфавиренц". Пациенты были рандомизированы на один из перечисленных режимов и рандомизация была стратифицирована по ВН. Генотипическое тестирование на резистентность ВИЧ проводилось при включении в исследование и в случае развития вирологической несостоятельности терапии (ВН>400 копий/мл).

Результаты.
В исследование вошли 322 пациента, чье среднее число CD4 клеток составило 229 кл/мкл, а средняя ВН – 4,69 log10 копий/мл.

К 48 неделе после рандомизации 34 больных сменили режим АРТ, либо прекратили лечение: 6 в группе эфавиренца (3 – по причине сыпи, 3 – по причине неврологических симптомов), 5 в группе А р по причине желтухи и 24 в группе З-А (17 по причине желудочно-кишечных расстройств, 7 – по причине анемии). Приверженность терапии составила в группах соответственно 96,6%, 95,2% и 87,7%.

Исследователям удалось доказать, что режимы, содержащие А-р и 4 НИОТ не уступали по вирусной супрессии режиму, содержащему эфавиренц: среднее снижение ВН составило 2,59 в группе эфавиренца, 2,67  - в группе ИП и 2,39 – в группе НИОТ. При этом, однако, в группе НИОТ было значительно больше, чем в группе эфавиренца, больных с ВН> 200 копий/мл (Р=0,005). Группы ИП и эфавиренца практически не имели различий по данному показателю (р=0,750).

Все три группы не различались по времени АРТ, необходимому для достижения ВН< 200 копий/мл. Вирусная отдача (ВН > 200 копий/мл после нескольких измерений ВН < 200 копий/мл) чаще наблюдалась в группе НИОТ, чем в группе ИП или группе эфавиренца (соотоветственно в 17, 6 и 5 случаях).

Исследователи не обнаружили статистически значимого различия между группами в приросте числа CD4 клеток за 48 недель АРТ: 187 в группе эфавиренца, 192 в группе ИП (р=0,8), и 163 в группе НИОТ (р=0,2).

Вирологическая несостоятельность терапии имела место у 4 больных в группе эфавиренца, 4 больных группы ИП и 11 больных группы НИОТ. У 13 из этих больных было проведено генотипическое тестирование ВИЧ на резистентность. У 5 из 13 больных было обнаружено ≥1 мутации резистентности к ингибиторам обратной транскриптазы.

Число нежелательных побочных явлений не имело статистически значимых различий между группами. Синдром иммунной реконституции отмечался у 52 больных, в том числе у 14 больных группы эфавиренца, у 17 больных группы ИП (р=0,47 при сравнении с группой эфавиренца) и у 21 больного группы НИОТ (р=0,16 при сравнении с группой эфавиренца).

К 48 неделе наблюдения руководство исследования Altair приняло решение, согласно которому все больные, получавшие 4 НИОТ, должны были быть переведены на один из альтернативных режимов АРТ. Смена режима была проведена у всех больных, включая тех, у кого отмечался идеальный ответ на терапию.

Выводы.
Исследователи пришли к выводу, что режим, состоящий из 4 НИОТ, не может быть рекомендован к рутинному использованию у ВИЧ инфицированных больных. Его использование возможно, однако, в каких то исключительных случаях (например, как спасительная терапия у долголеченных больных). Однако даже такое использование данного режима требует дальнейших исследований.

Rebekah L. Puls et al. Efavirenz versus Boosted Atazanavir or Zidovudine and Abacavir in Antiretroviral Treatment–Naive, HIV-Infected Subjects: Week 48 Data from the Altair Study. Clin Infect Dis. 2010 Oct 1;51(7):855-64.

Источник: medmir.com