.png)
Клинико-экономические матрицы планов ведения больных как основа расчета затрат на обеспечение медицинской помощи
- Библиотека /
-
4128
Функционирование здравоохранения в условиях ограниченного финансирования требует определения объема медицинской помощи, расходы на оказание которой покрывались бы из бюджетно-страховых средств без привлечения личных средств граждан.
Данный объем должен быть закреплен в нормативных документах, соблюдение которых будет обеспечивать реализацию принципа общедоступности медицинской помощи для населения. Ограничение доступности отдельных видов помощи - залог сохранения социально ориентированного здравоохранения в стране в целом.
В настоящий момент важность разработки подобных документов дополнительно определяется необходимостью формирования Пакета социальной помощи для льготных категорий населения. Сама по себе необходимость ограничения доступности медицинской помощи сегодня вызывает уже меньше дебатов, хотя до сих пор еще слышатся призывы к восстановлению принципов советского здравоохранения, якобы не ограничивающего свободу врача (и соответственно, пациента) никакими рамками. Действительно, не требовалось ограничивать врача внутри системы, поскольку все ограничения стояли "на входе" - набор доступных технологий, лекарственных средств, медицинской техники был небольшим, и существовала полная свобода выбора из ограниченного числа альтернатив.
За 20 лет ситуация принципиально изменилась - альтернатив стало гораздо больше, они значительно отличаются по цене, а следовательно и по доступности, и сопровождаются огромным объемом разнородной и противоречивой информации. Мы стоим перед свершившимся фактом: врач сегодня зачастую не может самостоятельно выбрать наилучшую из имеющихся альтернатив, а система (государство) не может ему это позволить, иначе окажется банкротом, а значит, не сможет выполнить свои обязательства перед населением. Собственно, это и происходит в настоящий момент - ситуация в медицине вышла из-под контроля, и доля участия граждан в оплате медицинских услуг по самым оптимистичным оценкам как минимум равна доле государства.
Если необходимость ограничения объемов помощи саму по себе можно считать принятой значительной частью организаторов здравоохранения, то вопрос о механизмах ограничений остается открытым. Наиболее активно обсуждаются два подхода:
1. Ограничение использования отдельных технологий, как правило, дорогостоящих, через формирование разного рода "негативных" (не рекомендуемых к использованию) или "позитивных" (рекомендуемых к использованию) перечней и списков, при этом применение дорогостоящей технологии может быть вообще исключено или разрешено только по определенным узким показаниям. Предполагается, что применение остальных технологий остается фактически неконтролируемым.
2. Определение конкретных объемов медицинской помощи по каждой нозологической форме (синдрому, клинической ситуации), т.е. разработка стандартов.
Сразу следует оговориться, что эти два подхода отнюдь не являются взаимоисключающими, а напротив могут дополнять друг друга. В то же время изолированная реализация первого подхода - без привязки технологий к конкретному заболеванию (состоянию) не позволяет спланировать расходы на оказание медицинской помощи, а разработка стандартов как раз направлена на определение необходимых объемов услуг и лекарственного обеспечения, затраты на которые вполне можно рассчитать.
Летом текущего года Министерством здравоохранения и социального развития РФ была начата работа по нормативному обеспечению Пакета социальной помощи гражданам РФ, результатом которой явился набор так называемых клинико-экономических матриц планов ведения больных с основными заболеваниями.
Клинико-экономическая матрица представляет собой формализованное описание минимально необходимого объема медицинской помощи приемлемого качества, оказание которой должно быть обеспечено пациенту с конкретной нозологической формой (заболеванием), синдромом или в конкретной клинической ситуации (приводится в табличной форме).
Были поставлены и решены следующие задачи:
1. Определение приоритетного перечня заболеваний, синдромов и клинических ситуаций, для которых необходимо разработать клинико-экономические матрицы в первоочередном порядке.
2. Формирование структуры клинико-экономических матриц.
3. Разработка (наполнение) клинико-экономических матриц в соответствии с приоритетным перечнем заболеваний.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИОРИТЕТНОГО ПЕРЕЧНЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СИНДРОМОВ И КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЙ
Приоритетный перечень заболеваний (групп заболеваний, синдромов), по которым необходимо в первую очередь разработать клинико-экономические матрицы планов ведения больных для реализации Пакета социальной помощи, был сформирован на основании проведенного анализа государственной отчетности о состоянии здоровья населения и результатов анкетирования медицинских специалистов.
На первом этапе проведен анализ государственной статистической отчетности об общей заболеваемости населения по данным обращаемости и по причинам смерти.
Составлен перечень заболеваний, представляющих наиболее значимые медико-социальные проблемы (высокая или быстро увеличивающаяся распространенность, существенная доля в структуре причин смерти и выхода на инвалидность).
37 медицинских специалистов - представителей различных регионов России (участников школы-семинара Формулярного комитета) были проанкетированы по поводу необходимости первоочередной разработки протоколов ведения больных и клинико-экономических матриц по вошедшим в перечень заболеваниям.
Исходя из того, что Пакет социальной помощи в первую очередь разрабатывается для лиц с установленной инвалидностью, были дополнительно проанализированы материалы государственной статистической отчетности о заболеваемости инвалидов отдельными нозологическими формами по данным обращаемости.
Результаты анализа данных о состоянии здоровья населения и опроса медицинских специалистов были сведены в единый перечень, убраны "дублирующие" нозологические формы, некоторые формы объединены, уточнены все термины на соответствие Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Из перечня были временно исключены социально значимые заболевания, при наличии которых в настоящее время больные получают бесплатную лекарственную помощь (злокачественные новообразования, туберкулез). Таким образом, был сформирован перечень из заболеваний (групп заболеваний) для первоочередной разработки клинико-экономических матриц планов ведения больных.
СТРУКТУРА КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ МАТРИЦ
Каждая клинико-экономическая матрица начинается с модели пациента, который подлежит ведению согласно представленному в матрице плану. Модель включает основные характеристики пациента, определяющие тактику диагностики и лечения, и состоит из:
- наименования нозологической формы или синдрома;
- соответствующего кода по МКБ-10;
- фазы заболевания и стадии (если необходимо);
- осложнений (или указывается отсутствие осложнений).
Матрица может включать как одну, так и несколько моделей.
Для каждой модели пациента определяются условия оказания (амбулаторные, стационарные) и функциональное назначение медицинской помощи (диагностика, профилактика, лечение, реабилитация).
Клинико-экономические матрицы для Пакета социальной помощи на настоящем этапе работы включают только амбулаторно-поликлинические условия.
Для каждой модели разработаны:
- перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания;
- перечень медицинских работ и услуг для лечения заболевания;
- перечень групп лекарственных средств и международных непатентованных наименований лекарственных средств для лечения заболевания.
В перечнях диагностических и лечебных медицинских услуг указаны:
- код медицинской работы (услуги) - согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;
- наименование медицинской работы (услуги) - согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;
- частота предоставления услуги в группе пациентов, подлежащих ведению по данному плану;
- кратность оказания услуги каждому пациенту.
В матрице могут быть указаны как простые медицинские услуги (например, измерение массы тела, определение белка в моче), так и сложные и комплексные (например, прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога первичный). Состав сложных и комплексных медицинских услуг расшифрован в соответствующем разделе Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении <*>.
--------------------------------
<*> Утверждена Министерством здравоохранения и социального развития РФ, включает актуализированные классификаторы "Простые медицинские услуги" и "Сложные и комплексные медицинские услуги", а также ряд новых классификаторов и реестр медицинских услуг с условными единицами трудозатрат (УЕТ).
Частота предоставления услуги в группе пациентов, подлежащих ведению по данному плану, отражает вероятность выполнения медицинской работы (услуги) для данной модели пациента на 100 человек и может принимать значение от 0 до 1, где 1 означает, что всем 100% пациентов, соответствующим данной модели, необходимо оказать данную услугу. Цифры менее 1 означают, что настоящая услуга оказывается не всем пациентам, а при наличии соответствующих показаний и возможности оказания подобной услуги в конкретном учреждении. Так, частота 0,1 означает, что данная услуга назначается в среднем 10% пациентов; 0,5-50% пациентов и т.д.
Частота предоставления услуги определяется экспертами-разработчиками с учетом доказательств эффективности, безопасности и экономической целесообразности, а также собственного опыта практической работы.
Приведем пример. Приказом Минздравсоцразвития России от 13.08.2004 N 77 утвержден стандарт медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией. Стандарт имеет форму клинико-экономической матрицы. В стандарте представлено 2 модели пациента. В модели 1 в табл. 1 дан перечень медицинских работ и услуг, функциональное назначение - диагностика:
- услуга А01.31.001 Сбор жалоб и анамнеза при инфекционном заболевании - частота предоставления 1 (все 100% пациентов получают данную услугу), среднее количество 1 (однократно на этапе диагностики);
- услуга А09.05.003 Исследование общего гемоглобина в крови - частота предоставления 1 (все 100% пациентов получают данную услугу), среднее количество - 4 (каждый пациент получает данную услугу в среднем 4 раза за год лечения).
Далее приводится перечень групп и международных непатентованных наименований лекарственных средств для лечения, при этом указываются:
- фармакотерапевтические группы лекарственных средств, которые должны быть назначены пациентам, соответствующим данной модели (например, средства для лечения и профилактики инфекций);
- группы лекарственных средств согласно анатомо-химическо-терапевтической (АХТ) классификации (например, противовирусные средства);
- международные непатентованные наименования лекарственных средств (МНН);
- для фармакотерапевтических групп, АХТ-групп и МНН указаны частота назначения в группе пациентов, соответствующих данной модели; для МНН также:
- ориентировочная дневная доза (ОДД);
- эквивалентная курсовая доза (ЭКД) лекарственного средства.
ОДД определяется в соответствии с рекомендациями клинических протоколов ведения больных или Федерального руководства для врачей по использованию лекарственных средств. ЭКД равна количеству дней назначения лекарственного средства, умноженному на ориентировочную дневную дозу. Частота назначения, как и в перечне медицинских работ и услуг, может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что 100% пациентов, соответствующих данной модели, должны получать лекарственные средства данной фармакотерапевтической или АХТ-группы.
В стандарте медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией указано:
- Фармакотерапевтическая группа "Средства для лечения и профилактики инфекций" - частота назначения 1,0 (все пациенты, соответствующие данной модели).
- Из средств для лечения и профилактики инфекций больные получают противовирусные средства - частота назначения 1,0 (100%).
- Перечень противовирусных средств состоит из 15 МНН, например: Зидовудин - частота назначения 0,3 (30%), ОДД 0,6 г; ЭКД из расчета 1 год - 219,0 г = 0,6 г x 365 дней.
Сумма всех частот назначения МНН внутри группы равна 1 (100%), если предполагается, что больному назначается только одно из альтернативных МНН исходя из требований протоколов ведения больных, доступности лекарств, формулярного перечня территории или учреждения или других факторов.
Если необходимо назначение комбинированной терапии (двух или более препаратов внутри АХТ-группы одновременно), частота назначения МНН внутри группы соответственно больше 1.
ПРИНЦИПЫ И ПОРЯДОК РАЗРАБОТКИ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ МАТРИЦ
Клинико-экономические матрицы должны являться частью клинических протоколов и создаваться в процессе их разработки группой экспертов-разработчиков. Включение отдельных позиций (медицинских услуг и лекарственных средств) в протокол и матрицу обосновывается системой клинических и экономических доказательств в соответствии с действующими требованиями (приказ Минздрава России от 03.08.1999 N 303 "О введении в действие отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных. Общие требования").
Для разработки первоочередных клинико-экономических матриц были использованы утвержденные МЗ РФ Протоколы ведения больных и проекты протоколов, подготовленные к утверждению в период 1999-2004 гг., разработанные экспертами-специалистами в различных областях медицины.
Матрицы по заболеваниям, протоколы по которым к настоящему моменту не были созданы, разработаны с привлечением экспертов-специалистов из ведущих медицинских учреждений:
- Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова,
- Московский государственный медико-стоматологический университет,
- Кардиологический научный центр МЗ и СР РФ,
- Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН,
- Центр микрохирургии глаза, НИИ ревматологии РАМН,
- Департамент медико-социальных проблем семьи, матери и ребенка МЗ и СР РФ,
- Детская психоневрологическая больница N 18 г. Москвы,
- Федеральный центр неонатального скрининга,
- Эндокринологический научный центр РАМН и др.
В дополнение к протоколам ведения больных в качестве источников информации о целесообразности применения отдельных медицинских услуг и лекарственных средств в конкретных клинических ситуациях были использованы Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, Государственный реестр лекарственных средств, а также монографии по отдельным направлениям медицины.
ПРИМЕНЕНИЕ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ МАТРИЦ ПЛАНОВ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
Клинико-экономическая матрица плана ведения больного определяет минимальный объем медицинской помощи, который должен быть обеспечен пациенту с конкретной нозологической формой (заболеванием), синдромом или в конкретной клинической ситуации. Матрица определяет перечень медицинских услуг и лекарственных средств (по МНН), затраты на которые будут компенсированы из средств, направленных на реализацию Пакета социальной помощи и в перспективе Программы государственных гарантий.
Врач должен обеспечить пациенту, соответствующему условиям представленных в матрице моделей, получение медицинских услуг и лекарственных средств из представленных в матрице перечней.
НАЗНАЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Если напротив наименования услуги (лекарственного средства) указана частота 1 (100%), назначение этой услуги (лекарственного средства) при отсутствии у пациента противопоказаний является обязательным.
Если напротив наименования услуги (лекарственного средства) указана частота менее 1, врач решает вопрос о необходимости их применения индивидуально, учитывая рекомендации протоколов ведения больных, особенности течения заболевания у конкретного пациента и возможности медицинского учреждения. В среднем частота назначения услуг (лекарственных средств) в группе пациентов, соответствующих условиям модели, должна приближаться к указанной в матрице.
Если у пациента уже установлен окончательный диагноз, он получает лечебные медицинские услуги и лекарственные средства (диагностические услуги ему могут не оказываться, если нет необходимости в уточнении диагноза).
Если диагноз заболевания у пациента еще не установлен, а только предполагается, медицинская помощь ему включает диагностические медицинские услуги (в соответствии с диагностической гипотезой), далее после установления диагноза - лечебные услуги и назначение лекарственных средств. В части матриц диагностическая модель выделяется отдельно.
НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Назначение лекарственных средств в целом проводится по тем же принципам, что и медицинских услуг. Врачу необходимо вначале принять решение о назначении пациенту лекарственных средств из определенной фармакотерапевтической и АТХ-группы, после чего определить оптимальное для данного пациента конкретное лекарственное средство и лекарственный препарат.
Если напротив наименования группы лекарственных средств указана частота 1 (100%), назначение препаратов из этой группы при отсутствии у пациента противопоказаний является обязательным.
Если напротив наименования группы указана частота менее 1, врач решает вопрос о необходимости ее применения индивидуально, учитывая рекомендации протоколов ведения больных, особенности течения заболевания у конкретного пациента и возможности медицинского учреждения.
Аналогично, с учетом тех же факторов врач выбирает из предложенных внутри одной группы МНН конкретное лекарственное средство для конкретного пациента.
В пределах каждого МНН лекарственного средства врач самостоятельно выбирает торговое наименование (лекарственный препарат), исходя из его доступности, формулярного перечня территории или учреждения или других факторов. В среднем частота назначения лекарственных средств в совокупности пациентов, соответствующих условиям модели, должна приближаться к указанной в матрице.
Матрица позволяет назначать пациенту комбинированную терапию (если комбинируются препараты из одной группы, суммарная частота применения препаратов в группе превышает 1,0).
При наличии у пациента сопутствующих заболеваний каждое из них ведется в соответствии со своим планом (клинико-экономической матрицей). При этом нет необходимости суммировать диагностические или лечебные услуги, которые имеются одновременно в нескольких матрицах. Кратность оказания услуг, которые присутствуют одновременно в нескольких матрицах, должна составлять максимальную величину из указанных в различных матрицах.
Если в одной матрице указано, что общий анализ мочи проводится за период лечения однократно, а в другой - 3 раза, то больной должен получить эту услугу 3 раза. Аналогично решается вопрос о назначении лекарственных средств, при этом врач должен действовать в соответствии с принципами рациональной фармакотерапии и учитывать вероятность лекарственных взаимодействий.
При развитии осложнения, изменении диагноза в ходе наблюдения тактика ведения пациента должна быть изменена и приведена в соответствие с новой матрицей или моделью пациента.
ПОРЯДОК НАЗНАЧЕНИЯ РАБОТ И УСЛУГ И ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, НЕ УКАЗАННЫХ В МАТРИЦЕ
При необходимости (при наличии показаний) пациентам назначаются услуги и лекарственные средства, не включенные в настоящие матрицы.
Применение услуг и лекарственных средств, не включенных в матрицы, должно быть обосновано в письменном виде в амбулаторной карте или карте стационарного больного. Порядок назначения услуг и лекарственных средств, не включенных в матрицы, определяется индивидуально в каждом учреждении и закрепляется приказом (распоряжением) главного врача.
Возможные варианты (за исключением состояний, требующих неотложной помощи):
- применение услуг и лекарственных средств, не включенных в матрицы, должно быть согласовано клинико-экспертной комиссией;
- применение услуг и лекарственных средств, не включенных в матрицы, допускается при наличии письменного обоснования в амбулаторной карте и подписи заведующего отделением (заместителя главного врача по лечебной работе);
- вопрос о применении услуг и лекарственных средств, не включенных в матрицы, решается единолично лечащим врачом, если это происходит, например, не чаще чем 1 раз в мес.
В случае оказания неотложной помощи вопрос о необходимости применения услуг и лекарственных средств, не включенных в матрицы, решается единолично лечащим врачом.
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗРАБОТКИ И ПРИМЕНЕНИЯ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ МАТРИЦ
В перспективе клинико-экономические матрицы, разработанные на основе клинических протоколов, могут сформировать нормативную базу для Программы государственных гарантий оказания населению РФ бесплатной медицинской помощи.
Клинико-экономические матрицы являются шаблоном для создания субъектами РФ клинико-экономических стандартов. На основе перечней медицинских услуг и лекарственных средств, представленных в матрицах, можно рассчитать затраты на ведение больного с определенной нозологической формой (синдромом) или в определенной клинической ситуации.
Для расчета затрат на медицинские услуги одним из возможных подходов является использование условных единиц трудозатрат (УЕТ) на выполнение каждой медицинской услуги для врачебного и сестринского персонала, приведенных в Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении.
Пример. Расчет затрат на медицинские услуги в той же матрице. Модель 1; диагностика.
В клинико-экономической матрице имеется перечень медицинских услуг, частота их назначения в совокупности пациентов с определенной нозологией (синдромом) и кратность выполнения услуги одному пациенту.
Присвоим каждой простой медицинской услуге соответствующее значение УЕТ врачебного и сестринского персонала согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении (табл. 1). Далее умножаем по горизонтали величину УЕТ на частоту выполнения услуг и среднее количество услуг, предоставляемое одному пациенту (табл. 2). Полученные в результате обработки всего перечня цифры складываем по вертикали раздельно для врачебных и сестринских УЕТ и определяем результирующую величину УЕТ. Затраты на одну УЕТ в денежном выражении на каждой территории определяются самостоятельно с учетом местных условий. Методика расчета стоимости услуги на основе УЕТ изложена в предисловии к Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении.
Таблица 1
Стандарт медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией
(модель 1, диагностика). Расчет затрат на медицинские
услуги. Этап 1 - присвоение УЕТ каждой услуге
------------T-------------T---------T----------T---------T-----------¬
¦ Код ¦Наименование ¦Частота ¦ Среднее ¦ УЕТ ¦ УЕТ ¦
¦ ¦ ¦предоста-¦количество¦врачебные¦сестринские¦
¦ ¦ ¦вления ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------------+---------+----------+---------+-----------+
¦А01.31.001 ¦Сбор жалоб и ¦ 1 ¦ 1 ¦ 0,5 ¦ 0 ¦
¦ ¦анамнеза при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦инфекционном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦заболевании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------------+---------+----------+---------+-----------+
¦А01.31.002 ¦Визуальное ¦ 1 ¦ 1 ¦ 0,4 ¦ 0 ¦
¦ ¦исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦инфекционном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦заболевании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------------+---------+----------+---------+-----------+
¦А01.31.003 ¦Пальпация при¦ 1 ¦ 1 ¦ 0,4 ¦ 0 ¦
¦ ¦инфекционном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦заболевании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------------+---------+----------+---------+-----------+
¦А01.31.004 ¦Перкуссия при¦ 1 ¦ 1 ¦ 0,4 ¦ 0 ¦
¦ ¦инфекционном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦заболевании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------------+---------+----------+---------+-----------+
¦А01.31.005 ¦Аускультация ¦ 1 ¦ 1 ¦ 0,5 ¦ 0 ¦
¦ ¦при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦инфекционном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦заболевании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------------+---------+----------+---------+-----------+
¦А02.06.001 ¦Измерения ¦ 1 ¦ 1 ¦ 0,5 ¦ 0 ¦
¦ ¦объема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лимфоузлов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------------+---------+----------+---------+-----------+
¦А02.31.001 ¦Термометрия ¦ 1 ¦ 1 ¦ 0 ¦ 0,2 ¦
¦ ¦общая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------------+---------+----------+---------+-----------+
¦А02.01.001 ¦Измерение ¦ 1 ¦ 1 ¦ 0 ¦ 0,2 ¦
¦ ¦массы тела ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------------+---------+----------+---------+-----------+
¦А13.30.003 ¦Психологичес-¦ 1 ¦ 2 ¦ 4,5 ¦ 3,0 ¦
¦ ¦кая адаптация¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------------+---------+----------+---------+-----------+
¦А12.06.016 ¦Серологичес- ¦ 1 ¦ 1 ¦ 0,4 ¦ 4,0 ¦
¦ ¦кие реакции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦на различные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦инфекции, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вирусы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------------+---------+----------+---------+-----------+
¦А11.12.009 ¦Взятие крови ¦ 1 ¦ 1 ¦ 0 ¦ 0,5 ¦
¦ ¦из перифери- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ческой вены ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------------+---------+----------+---------+-----------+
¦А08.05.014 ¦Иммуноцито- ¦ 1 ¦ 1 ¦ 3,5 ¦ 12,0 ¦
¦ ¦химическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с монокло- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нальными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦антителами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦материала на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦антигены ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дифференци- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ровки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лимфоидных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦клеток (CD) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+-------------+---------+----------+---------+------------
Таблица 2
Стандарт медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией
(модель 1, диагностика). Расчет затрат на медицинские
услуги. Этап 2 - расчет общего количества УЕТ
-------------T--------------------------T------------------T-------------------¬
¦ Код ¦ Наименование ¦ УЕТ врачебные ¦ УЕТ сестринские ¦
+------------+--------------------------+------------------+-------------------+
¦А01.31.001 ¦Сбор жалоб и анамнеза при ¦1 x 1 x 0,5 = 0,5 ¦1 x 1 x 0 = 0 ¦
¦ ¦инфекционном заболевании ¦ ¦ ¦
+------------+--------------------------+------------------+-------------------+
¦А01.31.002 ¦Визуальное исследование ¦1 x 1 x 0,4 = 0,4 ¦1 x 1 x 0 = 0 ¦
¦ ¦при инфекционном ¦ ¦ ¦
¦ ¦заболевании ¦ ¦ ¦
+------------+--------------------------+------------------+-------------------+
¦А01.31.003 ¦Пальпация при инфекционном¦1 x 1 x 0,4 = 0,4 ¦1 x 1 x 0 = 0 ¦
¦ ¦заболевании ¦ ¦ ¦
+------------+--------------------------+------------------+-------------------+
¦А01.31.004 ¦Перкуссия при инфекционном¦1 x 1 x 0,4 = 0,4 ¦1 x 1 x 0 = 0 ¦
¦ ¦заболевании ¦ ¦ ¦
+------------+--------------------------+------------------+-------------------+
¦А01.31.005 ¦Аускультация при ¦1 x 1 x 0,5 = 0,5 ¦1 x 1 x 0 = 0 ¦
¦ ¦инфекционном заболевании ¦ ¦ ¦
+------------+--------------------------+------------------+-------------------+
¦А02.06.001 ¦Измерения объема ¦1 x 1 x 0,5 = 0,5 ¦1 x 1 x 0 = 0 ¦
¦ ¦лимфоузлов ¦ ¦ ¦
+------------+--------------------------+------------------+-------------------+
¦А02.31.001 ¦Термометрия общая ¦1 x 1 x 0 = 0 ¦1 x 1 x 0,2 = 0,2 ¦
+------------+--------------------------+------------------+-------------------+
¦А02.01.001 ¦Измерение массы тела ¦1 x 1 x 0 = 0 ¦1 x 1 x 0,2 = 0,2 ¦
+------------+--------------------------+------------------+-------------------+
¦А13.30.003 ¦Психологическая адаптация ¦1 x 2 x 4,5 = 9,0 ¦1 x 2 x 3,0 = 6,0 ¦
+------------+--------------------------+------------------+-------------------+
¦А12.06.016 ¦Серологические реакции на ¦1 x 1 x 0,4 = 0,4 ¦1 x 1 x 4,0 = 4,0 ¦
¦ ¦различные инфекции, вирусы¦ ¦ ¦
+------------+--------------------------+------------------+-------------------+
¦А11.12.009 ¦Взятие крови из ¦1 x 1 x 0 = 0 ¦1 x 1 x 0,5 = 0,5 ¦
¦ ¦периферической вены ¦ ¦ ¦
+------------+--------------------------+------------------+-------------------+
¦А08.05.014 ¦Иммуноцитохимическое ¦1 x 1 x 3,5 = 3,5 ¦1 x 1 x 12,0 = 12,0¦
¦ ¦исследование с ¦ ¦ ¦
¦ ¦моноклональными антителами¦ ¦ ¦
¦ ¦материала на антигены ¦ ¦ ¦
¦ ¦дифференцировки лимфоидных¦ ¦ ¦
¦ ¦клеток (CD) ¦ ¦ ¦
+------------+--------------------------+------------------+-------------------+
¦Итого УЕТ ¦ ¦15,6 ¦22,9 ¦
L------------+--------------------------+------------------+--------------------
Далее в клинико-экономической матрице имеется перечень лекарственных средств, частота их назначения, ОДД и ЭКД, исходя из необходимой длительности лечения. Зная среднюю цену ОДД, можно рассчитать общие средние затраты на лекарственные средства с учетом вероятности назначения каждого лекарственного средства в группе пациентов с одной нозологией.
Пример (продолжение). Расчет затрат на лекарственные средства в той же матрице. Модель 1; лечение.
Определяем среднюю цену ОДД для каждого лекарственного средства. В зависимости от уровня и цели расчетов можно использовать цену производителя, среднюю оптовую или среднюю розничную цену. В настоящем примере использовалась минимальная розничная цена на препараты по данным московских аптек (табл. 3).
Таблица 3
Стандарт медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией
(модель 1, лечение). Расчет затрат на лекарственные
средства. Определение цены ОДД и ЭКД
---------T------T-----------T----------T--------T--------T--------T---------¬
¦Фармако-¦ АХТ- ¦ МНН ¦ Частота ¦ ОДД, г ¦ ЭКД, г ¦ Цена ¦Цена ЭКД,¦
¦терапев-¦группа¦ ¦назначения¦ ¦ ¦ ОДД, ¦ руб. ¦
¦тическая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ руб. ¦ ¦
¦группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------+-----------+----------+--------+--------+--------+---------+
¦Средства для лечения и ¦ 1 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
¦профилактики инфекций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------T------------------+----------+--------+--------+--------+---------+
¦ ¦Противовирусные ¦ 1 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
¦ ¦средства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------T-----------+----------+--------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦Абакавир ¦ 0,05 ¦ 0,6 ¦ 219,0 ¦ 130,00 ¦47450,00 ¦
+--------+------+-----------+----------+--------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦Ампренавир ¦ 0,02 ¦ 2,4 ¦ 876,0 ¦ 688,73 ¦251385,50¦
+--------+------+-----------+----------+--------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦Диданозин ¦ 0,6 ¦ 0,4 ¦ 146,0 ¦ 246,40 ¦89936,00 ¦
+--------+------+-----------+----------+--------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦Зальцитобин¦ 0,01 ¦0,00225 ¦0,82125 ¦ 242,85 ¦88640,25 ¦
+--------+------+-----------+----------+--------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦Зидовудин ¦ 0,3 ¦ 0,6 ¦ 219,0 ¦ 91,20 ¦33288,00 ¦
+--------+------+-----------+----------+--------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦Индинавир ¦ 0,1 ¦ 1,6 ¦ 584,0 ¦ 200,00 ¦73000,00 ¦
+--------+------+-----------+----------+--------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦Ифавиренц ¦ 0,25 ¦ 0,6 ¦ 219,0 ¦ 121,00 ¦44165,00 ¦
+--------+------+-----------+----------+--------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦Ламивудин ¦ 0,39 ¦ 0,3 ¦ 109,5 ¦ 217,50 ¦79387,50 ¦
+--------+------+-----------+----------+--------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦Лопинавир/ ¦ 0,13 ¦ 0,798/ ¦291,27/ ¦ 566,33 ¦206711,70¦
¦ ¦ ¦Ритановир ¦ ¦ 0,198 ¦ 72,27 ¦ ¦ ¦
+--------+------+-----------+----------+--------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦Невирапин ¦ 0,25 ¦ 0,4 ¦ 146,0 ¦ 216,80 ¦79132,00 ¦
+--------+------+-----------+----------+--------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦Нельфинавир¦ 0,15 ¦ 2,25 ¦ 821,25 ¦ 533,33 ¦194666,70¦
+--------+------+-----------+----------+--------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦Ритонавир ¦ 0,25 ¦ 0,2 ¦ 73,0 ¦ 392,86 ¦143392,90¦
+--------+------+-----------+----------+--------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦Саквинавир ¦ 0,1 ¦ 0,8 ¦ 292,0 ¦ 183,33 ¦66916,67 ¦
+--------+------+-----------+----------+--------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦Ставудин ¦ 0,3 ¦ 0,08 ¦ 29,2 ¦ 285,68 ¦104272,70¦
+--------+------+-----------+----------+--------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦Фосфазид ¦ 0,4 ¦ 0,6 ¦ 219,0 ¦ 342,00 ¦124830,00¦
L--------+------+-----------+----------+--------+--------+--------+----------
Умножив цену ЭКД на показатель частоты назначения, определим прогностическую стоимость каждого лекарства. Сложив цифры по вертикали, получим ожидаемую стоимость курса лечения одного больного данной группой препаратов в год (табл. 4).
Таблица 4
Стандарт медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией
(модель 1, лечение). Расчет затрат на лекарственные
средства. Определение цены ЭКД с учетом вероятности
применения различных лекарств
---------T--------T------------T----------T----------T-----------¬
¦Фармако-¦ АХТ- ¦ МНН ¦ Частота ¦Цена ЭКД, ¦Цена ЭКД с ¦
¦терапев-¦ группа ¦ ¦назначения¦ руб. ¦ учетом ¦
¦тическая¦ ¦ ¦ ¦ ¦вероятности¦
¦группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ руб. ¦
+--------+--------+------------+----------+----------+-----------+
¦Средства для лечения и ¦ 1 ¦ - ¦ - ¦
¦профилактики инфекций ¦ ¦ ¦ ¦
+--------T---------------------+----------+----------+-----------+
¦ ¦Противовирусные ¦ 1 ¦ - ¦ - ¦
¦ ¦средства ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------T------------+----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦Абакавир ¦ 0,05 ¦ 47450,00 ¦ 2372,5 ¦
¦ ¦ +------------+----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦Ампренавир ¦ 0,02 ¦251385,50 ¦ 5027,71 ¦
¦ ¦ +------------+----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦Диданозин ¦ 0,6 ¦ 89936,00 ¦ 53961,60 ¦
¦ ¦ +------------+----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦Зальцитобин ¦ 0,01 ¦ 88640,25 ¦ 886,41 ¦
¦ ¦ +------------+----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦Зидовудин ¦ 0,3 ¦ 33288,00 ¦ 9986,40 ¦
¦ ¦ +------------+----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦Индинавир ¦ 0,1 ¦ 73000,00 ¦ 7300,00 ¦
¦ ¦ +------------+----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦Ифавиренц ¦ 0,25 ¦ 44165,00 ¦ 11041,25 ¦
¦ ¦ +------------+----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦Ламивудин ¦ 0,39 ¦ 79387,50 ¦ 30961,13 ¦
¦ ¦ +------------+----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦Лопинавир/ ¦ 0,13 ¦206711,70 ¦ 26872,52 ¦
¦ ¦ ¦Ритановир ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +------------+----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦Невирапин ¦ 0,25 ¦ 79132,00 ¦ 19783,00 ¦
¦ ¦ +------------+----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦Нельфинавир ¦ 0,15 ¦194666,70 ¦ 29200,00 ¦
¦ ¦ +------------+----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦Ритонавир ¦ 0,25 ¦143392,90 ¦ 35848,21 ¦
¦ ¦ +------------+----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦Саквинавир ¦ 0,1 ¦ 66916,67 ¦ 6691,61 ¦
¦ ¦ +------------+----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦Ставудин ¦ 0,3 ¦104272,70 ¦ 31281,80 ¦
¦ ¦ +------------+----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦Фосфазид ¦ 0,4 ¦124830,00 ¦ 49932,00 ¦
+--------+--------+------------+----------+----------+-----------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ 321146,2 ¦
L------------------------------+----------+----------+------------
Таким образом, на основе клинико-экономических матриц, разработанных по основным заболеваниям, можно рассчитать прогностическую стоимость ведения больных с каждым заболеванием, а зная уровень заболеваемости отдельными нозологиями - затраты на оказание медицинской помощи на территории в целом.
Естественно, важным условием эффективного внедрения клинических протоколов и соответствующих им клинико-экономических матриц в практическое здравоохранение является мониторирование процесса их использования, предполагающего пилотное внедрение, сбор замечаний и предложений от медицинских учреждений, их обобщение и внесение соответствующих корректив в содержание документов или в медицинскую практику.
Можно ожидать, что проведенные по матрицам расчеты покажут затраты, покрыть которые из средств бюджетно-страховой системы не представится возможным. Так, маловероятно, чтобы всем больным ВИЧ-инфекцией оплатили лекарственное лечение в рассчитанной в примере сумме. Однако здесь как раз и могут подключаться дополнительные механизмы управления, такие, как:
- согласование цен на лекарства с производителями, что широко используется во многих развитых странах;
- снижение затрат на отдельные услуги за счет рационального использования ресурсов;
- исключение или сокращение использования отдельных дорогостоящих технологий диагностики и лечения;
- привлечение средств пациентов (на законной основе и известных, согласованных условиях) и т.п.
Однако в любом случае ничто из вышеперечисленного не даст эффекта без детального учета: какую помощь и в каком объеме мы можем себе позволить.
Сегодня мы не знаем не только того, что нужно, но и что мы имеем.
Разработка клинико-экономических матриц на основе протоколов ведения больных и является первым шагом на пути к такому учету и основой для совершенствования управления лечебно-диагностическим процессом.
Минздравсоцразвития России, ММА им. И.М.Сеченова
Р.А.ХАЛЬФИН, Е.П.КАКОРИНА, П.А.ВОРОБЬЕВ, М.В.АВКСЕНТЬЕВА, Д.В.ЛУКЬЯНЦЕВА
Источник: "ГлавВрач", 2006, N 11