Сравнительный фармакоэкономический анализ применения анастрозола, летрозола и экземестана при адъювантной терапии рака молочной железы
- Публикации /
-
9456
Скачать статью в pdf: http://www.clinvest.ru/images/parts/pdf/pdf-267.pdf
Введение
Рак молочной железы (РМЖ) – занимает первое место среди злокачественных новообразований у женщин и является одной из главных причин смертности женского населения во всём мире. Заболеваемость РМЖ увеличивается с возрастом. Как правило, опухоли возникают после 35-40 лет, пик заболеваемости регистрируют у женщин в возрасте 60-65 лет [14].
В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями РМЖ занимает 1-ое место (18,1%). Распространённость РМЖ в 2011 г. на 100 000 населения – 369,5 человек. В 2011 г. выявлено 57 379 больных РМЖ женщин, из них 55 184 поставлено на учёт. Удельный вес больных с диагнозом, подтверждённым морфологически, от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом РМЖ – 96,6%. Удельный вес больных с опухолевым процессом I стадии от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом РМЖ – 18,5%, II стадии – 46,5%, III стадии – 24,8%, IV стадии – 9,1% [19].
Радикальное лечение РМЖ получило 36 469 женщин [19], в том числе:
- с использованием только хирургического метода – 29,7% случаев,
- только лучевого – 0,4%,
- только лекарственного – 0,0%,
- комбинированного и/ или комплексного (кроме химиолучевого) – 69,5%,
- химиолучевого – 0,5% случаев.
Пятилетняя выживаемость в 2011 г. составила 57,6%. Индекс накопления контингентов больных с РМЖ – 9,5. Одногодичная летальность с момента установления РМЖ – 8,7% [19].
Как уже было сказано выше, среди женщин с впервые выявленным РМЖ в 65% случаев диагностируют I-II стадии заболевания [19]. Преобладающее большинство этих больных, после завершения хирургического этапа лечения, нуждается в проведении адъювантной лекарственной терапии. Одними из основных критериев выбора метода лекарственной терапии (использование цитостатиков, средств гормонотерапии) служит наличие или отсутствие экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона и Her2-new в ткани опухоли, а так же состояние менструальной функции у женщины. Перечисленные факторы являются не только прогностическими, но и предсказательными в отношении чувствительности опухолевых клеток к тому или иному виду лечения и, в частности, гормонотерапии.
До настоящего времени ингибиторы/инактиваторы ароматазы третьего поколения служат краеугольным камнем гормонотерапии метастатического рака молочной железы, а сегодня всё шире используются для проведения адъювантной терапии у больных операбельным раком молочной железы в менопаузе. Последнее стало возможным после анализа результатов трёх крупных рандомизированных исследований, показавших, что использование ингибиторов/инактиваторов ароматазы III поколения: анастрозола, летрозола, экземестана в монорежиме или последовательно, после завершения 2-5 лет терапии тамоксифеном увеличивает длительность безрецидивного периода в сравнении с использованием тамоксифена [1, 2, 10-12].
Полученные данные кардинально изменили подходы к адъювантной гормонотерапии больных РМЖ в менопаузе.
Современные принципы адъювантной гормонотерапии больных РМЖ были сформулированы на совещании экспертов, состоявшемся в марте 2007 года в St. Gallen. А именно:
- адъювантная терапия тамоксифеном в течение 5 лет в настоящее время не является «золотым стандартом»;
- альтернатива тамоксифену – использование ингибиторов/инактиваторов ароматазы;
- оптимальная длительность адъювантной терапии составляет 5-10 лет;
- назначение цитостатиков и гормонотерапии должно осуществляться последовательно [4].
Изменение ранее существовавшей клинической практики проведения адъювантной терапии у больных РМЖ в менопаузе вызвало целый ряд вопросов у клиницистов:
- Какому из препаратов отдать предпочтение?
- В каком режиме рекомендовать проведение адъювантной терапии:
- монотерапия ингибиторами/инактиваторами ароматазы?
- последовательное назначение ингибиторов/инактиваторов ароматазы после завершения 2-3 лет терапии тамоксифеном?
- или же назначение ингибиторов/инактиваторов ароматазы последовательно после завершения 5 лет терапии тамоксифеном?
- Отличаются ли различные ингибиторы/инактиваторы ароматазы по показателям эффективности и безопасности? Имеется ли между ними сходство и различие?
Если обратиться к результатам ранее завершённых клинических исследований, нестероидные ингибиторы ароматазы III поколения (анастрозол и летрозол) и стероидный инактиватор (экземестан) снижают уровень эстрогенов в сыворотке крови более чем на 98%. Поэтому мы предположили, что любой из препаратов равно эффективен в режиме адъювантной терапии при гормоночувствительном РМЖ, любой режим терапии (моно или последовательно) в равной мере снижает абсолютный риск рецидива и риск смерти, и нет различий в побочных эффектах между лекарственными препаратами.
Очевидно, что для окончательного суждения о преимуществах или недостатках того или иного препарата и режиме его назначения, эффективности и безопасности терапии, сходстве и различиях между ингибиторами/инактиваторами ароматазы необходимы дальнейшие исследования. В современных условиях одним из основных критериев выбора схемы лечения, наряду с клинической эффективностью, переносимостью и безопасностью, является анализ эффективности затрат (cost effectiveness analysis / CEA). Любое различие по показателю «затраты-эффективность» (cost effectiveness ratio / CER) может оказаться существенным аргументом в пользу выбора того или иного лекарственного препарата и режима его назначения, поскольку даже при условиях схожей противоопухолевой эффективности ингибиторов/инактиваторов ароматазы, различные режимы терапии могут отличаться между собой по показателю CER.
В настоящее время в Российской Федерации требуется проведение оценки клинической и экономической эффективности медицинских технологий (ОМТ). Это является результатом осознания того, что решения, связанные с распределением ресурсов в стране с бюджетной системой финансирования здравоохранения, должны быть подкреплены информацией о стоимости лечения и об относительной эффективности медицинского вмешательства.
В данной статье отражены результаты анализа эффективности затрат, сравнивающего альтернативные схемы гормональной терапии рака молочной железы ингибиторами/инактиваторами ароматазы.
Цель исследования
Целью данной работы являлась сравнительная фармакоэкономическая оценка терапии анастрозолом, летрозолом и экземестаном пациенток с I-II стадиями РМЖ в условиях российской системы здравоохранения.
Задачи исследования
- Разработка методологии фармакоэкономического исследования
- Анализ литературных источников
- Разработка Марковской модели для оценки исходов лечения
- Разработка модели принятия решений
- Определение критериев исследуемой популяции пациентов
- Выбор препаратов сравнения по классу, МНН, торговому названию, и определение их стоимостной характеристики
- Расчёт прямых медицинских затрат на медицинскую помощь больным РМЖ:
- первичную диагностику
- дальнейшее наблюдение
- консервативную хирургическую помощь или мастэктомию
- химиотерапию
- лучевую терапию
- летальный исход
- Описание сравниваемых альтернативных стратегий лечения
- Сравнение 5-летней экономической эффективности альтернативных стратегий
Популяция больных
Женщины, находящиеся в менопаузе, с I-II стадией рака молочной железы, находящиеся на гормональной адъювантной терапии ингибиторами/инактиваторами ароматазы.
Методология исследования
При проведении фармакоэкономического анализа был использован применяемый в РФ Отраслевой стандарт «Клинико-экономического исследования» [17]. Были использованы следующие методы экономического анализа:
- Марковское моделирование
- Анализ принятия решения (построение «древа» решений)
- Расчёт прямых медицинских затрат на лечение и терапию препаратами сравнения
- Анализ эффективности затрат
- Дисконтирование
- Анализ экономической целесообразности
- Анализ чувствительности результатов
Марковское моделирование. Для прогнозирования вероятности развития событий при лечении РМЖ и ассоциированных с ними прямых медицинских затрат за определённый период времени при использовании различных терапевтических стратегий была разработана Марковская модель, которая выбрана из-за длительного течения РМЖ. Её структура позволяет следующее:
- изучить несколько альтернативных стратегий лечения;
- рассмотреть разные периоды времени;
- оценить риски развития событий;
- провести дисконтирование полученных результатов.
Модель представлена на рис. 1 и табл. 1, продолжительность цикла модели 1 год (всего 5 циклов), включает следующие состояния [5]:
- отсутствие прогрессирования заболевания;
- развитие местно-регионарных рецидивов;
- развитие рака контралатеральной молочной железы;
- ремиссия после лечения местно-регионарных рецидивов или рака контралатеральной молочной железы;
- появление отдалённых метастазов;
- смерть в результате прогрессирования заболевания;
- смерть от других причин.
При построении модели было сделано допущение о том, что при развитии местно-регионарного рецидива или рака контралатеральной молочной железы в этом состоянии пациентки находились на протяжении 1 года (т.е. 1 цикла в модели), после чего происходил переход в другие клинические состояния (стабилизация состояния на фоне лечения, развитие отдалённых метастазов или смерть от причин, не связанных с течением заболевания) [5].
Рис. 1
Марковская модель прогрессирования рака молочной железы
Таблица 1
Матрикс Марковской модели рака молочной железы с переходом из одного состояния в другое
Для проведения клинико-экономического анализа разработан алгоритм принятия возможных решений при развитии рецидива заболевания (рис. 2).
Рис. 2
Алгоритм принятия возможных решений при развитии рецидива РМЖ («древо» решений)
Стоимость прямых медицинских затрат. По Стандарту оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями молочной железы [20] были рассчитаны прямые медицинские затраты на использование медицинских ресурсов при оказании медицинской помощи больным РМЖ на:
- первичную диагностику (допущение: мы не брали в расчёт, т.к. проводится у всех больных);
- наблюдение (допущение: мы не брали в расчёт, т.к. проводится у всех больных);
- консервативную хирургическую помощь или мастэктомию;
- химиотерапию;
- лучевую терапию;
- летальный исход.
Прямые медицинские затраты. Для расчётов ценовых показателей стоимости медицинских услуг мы использовали Прейскурант на оказание медицинских услуг клиник ПМГМУ им. И.М. Сеченова [18], ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» за 2012 г. г. Москва [24]; цены на препараты сравнения были рассчитаны как средние розничные в аптеках г. Москвы [13].
Показатель эффективности затрат. Так как у сравниваемых стратегий разные показатели эффективности и затрат был проведён анализ показателя эффективности затрат (cost-effectiveness ratio – CER). Наиболее фармакоэкономически приемлемым считался наименьший показатель CER, который рассчитывался по следующей формуле:
CER = DC ÷ Ef, где
DC – прямые медицинские затраты (равно CoI – стоимости болезни);
Ef – эффективность (действенность), выраженная в показателях безрецидивной выживаемости (DFS – disease-free survival).
Вероятность перехода в состояние и эффективность препаратов. Вероятность перехода из одного состояния здоровья в другое и эффективность сравниваемых препаратов оценивалась по результатам контролируемых клинических исследований: ATAC [10, 11], ARNO 95 [6], BIG 1-98 [1, 2, 12], IES [3], на которых и обосновывался данный модельный фармакоэкономический анализ.
Вероятность перехода из одного состояния в другое
Исследование ATAC – оценка эффективности терапии анастрозолом по сравнению с тамоксифеном в качестве инициальной адъювантной терапии I-II стадии РМЖ (табл. 3) [10, 11].
Таблица 3
Вероятность перехода в исследовании ATAC из одного состояния в другое [10, 11]
Показатели | % |
Местно-региональный рецидив | 2,14 |
Рак контралатеральной молочной железы | 5,05 |
Отдалённые метастазы | 0,45 |
Смерть, не связанная с РМЖ | 2,50 |
Смерть после отдалённых метастазов | 3,90 |
Исследование ARNO 95 – исследование клинической эффективности перевода пациенток на анастрозол после 2-х лет терапии тамоксифеном при условии отсутствия рецидива (табл. 4) [6
Таблица 4
Вероятность перехода в исследовании ARNO 95 из одного состояния в другое [6]
Показатели | % |
Местно-региональный рецидив | 2,5 |
Рак контралатеральной молочной железы | 1,4 |
Отдалённые метастазы | 5,5 |
Смерть, не связанная с РМЖ | 2,5 |
Смерть после отдалённых метастазов | 0,9 |
Исследование BIG 1-98 – рандомизированное контролируемое клиническое исследование, в котором предпринята попытка ответить на вопрос, является ли использование летрозола в ранней адъювантной терапии у женщин с гормоночувствительным РМЖ в менопаузе эффективной альтернативой тамоксифену (табл. 5) [12].
Таблица 5
Вероятность перехода в исследовании BIG 1-98 из одного состояния в другое [12]
Показатели | % |
Местно-региональный рецидив | 0,8 |
Рак контралатеральной молочной железы | 0,6 |
Отдалённые метастазы | 7,4 |
Смерть, не связанная с РМЖ | 1,4 |
Смерть после отдалённых метастазов | 2,7 |
Исследование IES – исследование клинической эффективности перевода пациенток на экземестана после 2-3-х лет терапии тамоксифеном при условии отсутствия рецидива (табл. 6) [3].
Таблица 6
Вероятность перехода в исследование IES из одного состояния в другое [3]
Показатели | % |
Местно-региональный рецидив | 2,11 |
Рак контралатеральной молочной железы | 9,31 |
Отдалённые метастазы | 0,77 |
Смерть, не связанная с РМЖ | 6,12 |
Смерть после отдалённых метастазов | 3,45 |
Итоговые значения вероятности перехода из одного состояния в другое показаны в табл. 7.
Таблица 7
Итоговые значения вероятности перехода (%) из одного состояния в другое
Показатели | Анастрозол | Летрозол | Экземестан |
Инициальная адъювантная терапия | |||
Местно-региональный рецидив | 2,14 | 0,8 | - |
Рак контралатеральной молочной железы | 5,05 | 0,4 | - |
Отдалённые метастазы | 0,45 | 4,4 | - |
Смерть, не связанная с РМЖ | 2,50 | 1,4 | - |
Смерть после отдалённых метастазов | 3,90 | 2,7 | - |
Исследование | ATAC | BIG-98 | - |
Переключение с продолжением терапии тамоксифеном | |||
Местно-региональный рецидив | 2,5 | - | 2,11 |
Рак контралатеральной молочной железы | 1,4 | - | 9,31 |
Отдалённые метастазы | 5,5 | - | 0,77 |
Смерть, не связанная с РМЖ | 2,5 | - | 6,12 |
Смерть после отдалённых метастазов | 0,9 | - | 3,45 |
Исследование | ARNO 95 | - | IES |
Показатели безрецидивной выживаемости
Эффективность сравниваемых вмешательств была выражена в показателях безрецидивной выживаемости (DFS). Безрецидивная выживаемость выражена в процентах, не связанна со смертью от других причин; была определена как отсутствие любого из нижеперечисленных событий, причинно-связанных с РМЖ:
- местно-регионального рецидива;
- отдалённых метастазов;
- нового рака контралатеральной молочной железы;
- смерти после отдалённых метастазов.
Таблица 8
Эффективность сравниваемых препаратов, выраженная в показателях безрецидивной выживаемости (DFS)
Препарат | Эффективность (95% ДИ) | Источник |
Инициальная адъювантная терапия | ||
Летрозол (Фемара 2,5 мг №30) | 91,70% | BIG-98 |
Анастрозол (Аримидекс 1 мг №28) | 88,46% | ATAC |
Переключение с продолжением терапии тамоксифеном | ||
Анастрозол (Аримидекс 1 мг №28) | 89,70% | ARNO 95 |
Экземестан (Аромазин 25 мг №30) | 84,36% | IES |
Примечание. ДИ – доверительный интервал.
Фармакоэкономическая целесообразность. Для определения экономической целесообразности применения сравниваемых стратегий лечения РМЖ был использован установленный «порог готовности общества платить» (wtR – willingness to pay ratio) [критерий фармакоэкономической целесообразности – cost-effectiveness threshold], рассчитанный как размер трёхкратного ВВП на душу населения РФ, который в 2011 г. составлял: 54 585,6 млрд. руб. ÷ 141,9 млн. человек = 384 676 руб./чел./год х 3 = 1 154 029 руб. [9, 16, 21, 22]. Применительно к данному фармакоэкономическому анализу wtR отражает ту сумму, которую общество готово потратить на достижение терапевтического эффекта от применения ингибиторов/инактиваторов ароматазы III поколения. Интерпретируется порог следующим образом: полученный показатель CER, выраженный в рублях, и не превосходящий wtR, экономически эффективен для системы лекарственного возмещения в РФ [15].
В результате wtR-анализа, можно сделать вывод о том, является ли та или иная альтернативная стратегия лечения РМЖ фармакоэкономически целесообразной при используемом нами пороге wtR.
Временной интервал. Модель охватывает временной интервал в 5 лет.
Экономические показатели. Все расчёты выполнены в рублёвых ценах 2012 года (условный кросс-курс руб./$ США = 30/1). Окончательные расчёты выражены в показателях CER.
Дисконтирование. Дисконтирование исходов и затрат проводилось по ставке 3,5% в год, принятой в РФ на данный момент для проведения фармакоэкономических анализов [23].
Вероятность переходов из одного состояния в другое не дисконтировалось.
Анализ чувствительности. Для проведения анализа чувствительности мы сделали допущение о равной эффективности, выраженной в показателях безрецидивной выживаемости (DFS) для анастрозола, летрозола и экземестана.
Результаты
Стоимость препаратов сравнения. Для фармакоэкономического анализа были отобраны оригинальные препараты: анастрозол (Аримидекс), экземестан (Аромазин) и летрозол (Фемара), цены на котрые были рассчитаны как средние розничные в аптеках г. Москвы (табл. 9) [13].
Таблица 9
Розничные цены препаратов сравнения [13]
Препарат | Стоимость уп., руб., с учётом НДС | Стоимость в сут., руб. | Стоимость в год, руб. * | Стоимость за 5 лет (дисконт), руб. ** |
Аримидекс 1 мг №28 (анастрозол) | 6 240,94 | 222,89 | 81 131,96 | 67 893,55 |
Аромазин 25 мг №30 (экземестан) | 2 082,33 | 69,41 | 25 265,24 | 21 142,68 |
Фемара 2,5 мг №30 (летрозол) | 6 279,79 | 209,33 | 76 196,12 | 63 763,10 |
Примечание. * – Условно принято, что в году 364 дня; ** – дисконтирование – 3,5% в год. |
Прямые медицинские затраты. Для расчётов ценовых показателей стоимости медицинских услуг мы использовали Прейскурант на оказание медицинских услуг клиник ПМГМУ им. И.М. Сеченова за 2012 г. [18], ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» за 2012 г. [24].
В хирургическое лечение вошли: госпитализация, инструментальные и лабораторные методы исследования, приём врача (консультации специалистов), проведение операции.
В химиотерапию вошли: госпитализация, инструментальные и лабораторные методы исследования, приём врача (консультации специалистов), проведение химиотерапевтического лечения.
В лучевую терапию вошли: госпитализация, инструментальные и лабораторные методы исследования, приём врача (консультации специалистов), проведение лучевой терапии и другое.
Дисконтированные результаты расчётов показаны в табл. 10.
Таблица 10
Расчёт стоимости прямых медицинских затрат
Медицинские услуги | Стоимость, руб. | Стоимость (дисконт за 5 лет), руб. |
Хирургическое лечение | ||
Приём (консультация) | 27 000 | 22 594 |
Лабораторные методы исследования | 9 060 | 7 582 |
Инструментальные методы исследования | 12 492 | 10 454 |
Госпитализация | 30 000 | 25 105 |
Хирургия | 49 387 | 41 328 |
Итого хирургическое лечение | 127 939 | 107 063 |
Химиотерапия | ||
Приём (консультация) | 45 000 | 37 657 |
Лабораторные методы исследования | 18 820 | 15 749 |
Инструментальные методы исследования | 17 810 | 14 904 |
Госпитализация | 60 000 | 50 210 |
Химиотерапия | 154 424 | 129 226 |
Другое | 32 325 | 27 050 |
Итого химиотерапия | 328 379 | 274 797 |
Лучевая терапия | ||
Приём (консультация) | 45 000 | 37 657 |
Лабораторные методы исследования | 18 120 | 15 163 |
Инструментальные методы исследования | 17 810 | 14 904 |
Госпитализация | 60 000 | 50 210 |
Лучевая терапия | 73 670 | 61 649 |
Другое | 1 200 | 1 004 |
Итого лучевая терапия | 215 800 | 180 588 |
Летальный исход | ||
Аутопсия | 16 000 | 13 389 |
Морфометрия | 5 176 | 4 331 |
Итого летальный исход | 21 176 | 17 721 |
Расчёт стоимости исходов в группах сравнения при инициальной адъювантной терапии показан в табл. 11 и 12.
Таблица 11
Анастрозол: расчёт стоимости прямых медицинских затрат при инициальной адъювантной терапии и итоговые значения вероятности перехода (%) из одного состояния в другое (в расчёте на 100 пациенток в течение 5 лет)
Показатели | Вероятность перехода, % | Вмешательство, исход | Стоимость вмешательства, исхода, руб. * | Итого, руб. |
Анастрозол | 85,96 | Аримидекс 1 мг №28 | 33 946 776 | 29 180 649 |
Местно-региональный рецидив | 2,14 | хирургия | 10 706 303 | 229 115 |
химиотерапия | 27 479 697 | 588 066 | ||
Рак контралатеральной молочной железы | 5,05 | хирургия | 10 706 303 | 540 668 |
химиотерапия | 27 479 697 | 1 387 725 | ||
Отдалённые метастазы | 0,45 | химиотерапия | 27 479 697 | 123 659 |
лучевая терапия | 18 058 763 | 81 264 | ||
Смерть, не связанная с РМЖ | 2,50 | судмедэкспертиза | 1 772 068 | 44 302 |
Смерть после отдалённых метастазов | 3,90 | судмедэкспертиза | 1 772 068 | 69 111 |
ВСЕГО на 100 пациенток, руб. | 32 244 558 | |||
В СРЕДНЕМ на 1 пациентку, руб. | 322 446 | |||
Примечание. * – Дисконтированные. |
Таблица 12
Летрозол: расчёт стоимости прямых медицинских затрат при инициальной адъювантной терапии и итоговые значения вероятности перехода (%) из одного состояния в другое (в расчёте на 100 пациенток в течение 5 лет)
Показатели | Вероятность перехода, % | Вмешательство, исход | Стоимость вмешательства, исхода, руб. * | Итого, руб. |
Летрозол | 90,3 | Фемара 2,5 мг №30 | 31 881 550 | 28 789 040 |
Местно-региональный рецидив | 0,8 | хирургия | 10 706 303 | 85 650 |
химиотерапия | 27 479 697 | 219 838 | ||
Рак контралатеральной молочной железы | 0,4 | хирургия | 10 706 303 | 42 825 |
химиотерапия | 27 479 697 | 109 919 | ||
Отдалённые метастазы | 4,4 | химиотерапия | 27 479 697 | 1 209 107 |
лучевая терапия | 18 058 763 | 794 586 | ||
Смерть, не связанная с РМЖ | 1,4 | судмедэкспертиза | 1 772 068 | 24 809 |
Смерть после отдалённых метастазов | 2,7 | судмедэкспертиза | 1 772 068 | 47 846 |
ВСЕГО на 100 пациенток, руб. | 31 323 619 | |||
В СРЕДНЕМ на 1 пациентку, руб. | 313 236 | |||
Примечание. * – Дисконтированные. |
Расчёт стоимости исходов в группах сравнения при переключении с продолжением терапии тамоксифеном показан в табл. 13 и 14.
Таблица 13
Анастрозол: расчёт стоимости прямых медицинских затрат при переключении с продолжением терапии тамоксифеном и итоговые значения вероятности перехода (%) из одного состояния в другое (в расчёте на 100 пациенток в течение 5 лет)
Показатели | Вероятность перехода, % | Вмешательство, исход | Стоимость вмешательства, исхода, руб. * | Итого, руб. |
Анастрозол | 88,1 | Аримидекс 1 мг №28 | 33 946 776 | 29 907 110 |
Местно-региональный рецидив | 2,5 | хирургия | 10 706 303 | 267 658 |
химиотерапия | 27 479 697 | 686 992 | ||
Рак контралатеральной молочной железы | 1,4 | хирургия | 10 706 303 | 149 888 |
химиотерапия | 27 479 697 | 384 716 | ||
Отдалённые метастазы | 5,5 | химиотерапия | 27479697 | 1 511 383 |
лучевая терапия | 18 058 763 | 993 232 | ||
Смерть, не связанная с РМЖ | 2,5 | судмедэкспертиза | 1 772 068 | 44 302 |
Смерть после отдалённых метастазов | 0,9 | судмедэкспертиза | 1 772 068 | 15 949 |
ВСЕГО на 100 пациенток, руб. | 33 961 230 | |||
В СРЕДНЕМ на 1 пациентку, руб. | 339 612 | |||
Примечание. * – Дисконтированные. |
Таблица 14
Экземестан: расчёт стоимости прямых медицинских затрат при переключении с продолжением терапии тамоксифеном и итоговые значения вероятности перехода (%) из одного состояния в другое (в расчёте на 100 пациенток в течение 5 лет)
Показатели | Вероятность перехода, % | Вмешательство, исход | Стоимость вмешательства, исхода, руб. * | Итого, руб. |
Экземестан | 78,24 | Аромазин 25 мг №30 | 10 571 339 | 8 271 016 |
Местно-региональный рецидив | 2,11 | хирургия | 10 706 303 | 225 903 |
химиотерапия | 27 479 697 | 579 822 | ||
Рак контралатеральной молочной железы | 9,31 | хирургия | 10 706 303 | 996 757 |
химиотерапия | 27 479 697 | 2 558 360 | ||
Отдалённые метастазы | 0,77 | химиотерапия | 27 479 697 | 211 594 |
лучевая терапия | 18 058 763 | 139 052 | ||
Смерть, не связанная с РМЖ | 6,12 | судмедэкспертиза | 1 772 068 | 108 451 |
Смерть после отдалённых метастазов | 3,45 | судмедэкспертиза | 1 772 068 | 61 136 |
ВСЕГО на 100 пациенток, руб. | 13 152 090 | |||
В СРЕДНЕМ на 1 пациентку, руб. | 131 521 | |||
Примечание. * – Дисконтированные. |
Результаты анализов эффективности затрат (CEA) сравниваемых стратегий лечения и препаратов терапии показаны в табл. 15.
Таблица 15
Анализ эффективности затрат сравниваемых препаратов на 1 пациента
Препарат | Затраты, руб. | Эффективность (DFS), дисконтированная | CER, руб. |
Инициальная адъювантная терапия | |||
Анастрозол (Аримидекс 1 мг №28) | 322 446 | 0,7403 | 435 561 |
Летрозол (Фемара 2,5 мг №30) | 313 236 | 0,7674 | 408 178 |
Переключение с продолжением терапии тамоксифеном | |||
Анастрозол (Аримидекс 1 мг №28) | 339 612 | 0,7506 | 452 454 |
Экземестан (Аромазин 25 мг №30) | 131 521 | 0,7059 | 186 317 |
Примечание. DFS – Показатель безрецидивной выживаемости; CER – показатель эффективности затрат.
Анализ фармакоэкономической целесообразности показал, что применение летрозола (Фемары), анастрозола (Аримидекса) и экземестана (Аромазина) более чем в 2 раза меньше «порога готовности общества платить» – wtR (табл. 16).
Таблица 17
Анализ экономической целесообразности сравниваемых препаратов
Препарат | CER, руб. | wtR, руб. | % от wtR | < wtR, разы |
Инициальная адъювантная терапия | 1 154 029 | |||
Анастрозол (Аримидекс) | 435 561 | 38 | 2,65 | |
Летрозол (Фемара) | 408 178 | 35 | 2,83 | |
Переключение с продолжением терапии тамоксифеном | ||||
Анастрозол (Аримидекс) | 452 454 | 39 | 2,55 | |
Экземестан (Аромазин) | 186 317 | 16 | 6,19 | |
Примечание. wtR (willingness to pay ratio) – установленный «порог готовности общества платить» [критерий фармакоэкономической целесообразности – cost-effectiveness threshold]. |
Анализ чувствительности. Мы сделали допущение, что при адъювантной терапии и при переключении с продолжением терапии тамоксифеном при РМЖ препараты анастрозол, летрозол и экземестан имеют равную эффективность (DFS) = 0,7. Результаты анализа показаны в табл. 18.
Таблица 18
Анализ чувствительности сравниваемых препаратов на 1 пациента
Препарат | Затраты, руб. | Эффективность (DFS), дисконтированная | CER, руб. |
Инициальная адъювантная терапия | |||
Летрозол (Фемара 2,5 мг №30) | 313 236 | 0,7 | 447 480 |
Анастрозол (Аримидекс 1 мг №28) | 322 446 | 0,7 | 460 485 |
Переключение с продолжением терапии тамоксифеном | |||
Анастрозол (Аримидекс 1 мг №28) | 339 612 | 0,7 | 485 160 |
Экземестан (Аромазин 25 мг №30) | 131 521 | 0,7 | 187 887 |
Примечание. DFS – Показатель безрецидивной выживаемости; CER – показатель эффективности затрат. |
Основные выводы
- При анализе эффективности затрат инициальной адъювантной терапии при РМЖ наиболее экономически эффективным препаратом является летрозол.
- При анализе эффективности затрат при переключении с продолжением терапии тамоксифеном при РМЖ наиболее экономически эффективным препаратом является экземестан.
- Все три препарата: анастрозол, летрозол и экземестан более чем в 2 раза меньше установленного «порога готовности платить», поэтому могут быть рекомендованы для включения в список ЖНВЛП (кроме анастрозола, который уже присутствует там) и для применения в системе государственного возмещения.
- Анализ чувствительности подтвердил полученные результаты.
Ограничения исследования
Проведённые нами фармакоэкономические анализы эффективности затрат сравниваемых препаратов для лечения рака молочной железы имеют ряд ограничений:
- в расчётах были использованы данные клинических исследований оригинальных препаратов, что не позволяет перенести их на генерические – нет взаимозаменяемости результатов исследований, в том числе, доказать фармацевтическую и терапевтической эквивалентности;
- не учитывались побочные эффекты сравниваемой гормональной терапии;
- полученные результаты не отображают популяцию больных в «реальном мире».
Конфликт интересов
Данный фармакоэкономический анализ был профинансирован фармацевтической компанией «АстраЗенека», однако это не оказало влияние на результаты данного исследования.
Литература