Фармакоэкономическое обоснование терапии Эпрексом® анемии у онкологических больных

Проведение химиотерапии онкологических заболеваний часто приводит к проявлениям нежелательных и побочных эффектов, одним из которых является развитие анемии. В свою очередь это провоцирует усиление опухолевого ангиогенеза и стимулирует рост опухоли. Фактор наличия у пациента анемии снижает вероятность достижения эффекта лучевой терапии более чем в 2 раза [1], химиотерапии — в 1,5 раза [6]. Анемия существенно повышает риск смерти у онкологических пациентов, увеличивает общие расходы на лечение онкологических пациентов в 1,6 раза, количество дней, проведенных в стационаре, — более чем в 2 раза, число лекарственных назначений — на 34% [4]. Существует две основные терапевтические стратегии коррекции анемии — применение гемотрансфузии или лечение больных стимуляторами эритропоэза (эритропоэтинами). Несмотря на доказанную клиническую эффективность применения стимуляторов эритропоэза, в настоящее время в целях коррекции анемии в большинстве случаев используется гемотрансфузия, что связано главным образом с высокой стоимостью препаратов эритропоэтина. Необходимо отметить, что возможности проведения гемотрансфузий существенно ограничены нехваткой донорской крови. Так, при ежегодном объеме сдаваемой крови, соответствующем приблизительно 882 тыс. л [8], которая в первую очередь расходуется на другие нужды (в оперативной хирургии и травматологии), реальная потребность онкологических больных с анемией в донорской крови составляет около 3 млн л крови в год [3]. Для компенсации данного количества государству необходимо будет совершить значительные затраты на поиск и сбор крови и ее компонентов, сопряженные не только с расходами на сбор крови и гемотрансфузию, но и с пропагандой донорства в средствах массовой информации. Для сравнительной оценки экономической эффективности применения данных методов требуется проведение тщательного клинико-экономического анализа. В связи с этим целью нашего исследования стало сравнение показателя "затраты/эффективность" (CEA) и стоимости добавленного года жизни для двух стратегий лечения анемии у онкологических больных: трансфузии эритроцитарной массы и применения эритропоэтина альфа (Эпрекс^®, производства компании “Янссен-Силаг”, Бельгия).  

Методология

Клинико-экономический анализ проводился с применением метода моделирования. Данные об основных социально-экономических показателях (заболеваемость населения, величина прожиточного минимума, уровень валового внутреннего продукта (ВВП) были получены из официальных данных государственной статистики. Исходные данные об эффективности гемотрансфузии и терапии эритропоэтином альфа были взяты из достоверных и доказательных источников — рандомизированных клинических исследований [3]. Основными показателями эффективности являлось изменение уровня гемоглобина [3] и продолжительности жизни пациентов [5]. Период проведения гемотрансфузий и терапии Эпрексом^® составлял 16 недель. В связи с кратковременностью лечения методика дисконтирования в разработанной нами модели использована не была. Средняя стоимость затрат на гемотрансфузию и терапию Эпрексом^® была рассчитана на основании "Государственного реестра зарегистрированных предельных отпускных цен производителей на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства" [12], а также прейскурантов на оказываемые медицинские услуги ряда учреждений здравоохранения Москвы [13]. Для оценки размеров дополнительных затрат на единицу клинической эффективности терапевтического вмешательства были использованы рекомендации комиссии по макроэкономике Всемирной организации здравоохранения для расчета допустимого значения затрат на один добавленный год жизни. В соответствии с данными рекомендациями, величина затрат признается приемлемой, если не превышает величину ВВП на душу населения более чем в 3 раза. В таком случае вмешательство считается затратно-эффективным и получает одобрение для внедрения и финансирования [7].

Результаты

1. Расчет стоимости одной дозы гемотрансфузии эритроцитарной массы онкологическим больным с анемией

Для определения затрат на одно переливание эритроцитарной массы онкологическим больным использовался метод моделирования на основании учета прямых и непрямых медицинских и немедицинских затрат на одну гемотрансфузию. При этом мы руководствовались "Порядком медицинского обследования донора крови и ее компонентов" (2003 г.) [11].

1.1. Прямые медицинские затраты на одного донора. Согласно указанному выше порядку медицинского обследования, после взятия крови проводится ее исследование для определения группы крови, антигена D системы резус, антигена К у доноров эритроцитсодержащих компонентов крови, антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2 и ВИЧ р24, поверхностного антигена вируса гепатита В, антител к вирусу гепатита С, антител к бледной трепонеме. Суммарные затраты на проведение данных исследований составляют, согласно нашим расчетам, 1617,02 руб.

1.2. Прямые немедицинские затраты на одного донора. К данному виду затрат относятся затраты на питание и страхование доноров. Согласно Федеральному законодательству РФ, в день сдачи крови донор должен обеспечиваться бесплатным питанием, что осуществляется, как правило, в виде компенсационных денежных выплат. Величина выплат устанавливается самостоятельно в каждом субъекте РФ и соответствует 5% от величины прожиточного минимума трудоспособного населения [11]. Полученный на основании данного показателя наибольший размер выплат за одну кроводачу, по нашим расчетам, будет соответствовать 163,3 руб. Размер и сумма обязательного страхования донора определяются в регионе/организации. Национального норматива не существует, поэтому нами была использована средняя цифра — около 100 руб. в год на одного донора. Таким образом, прямые немедицинские затраты могут достигать 263,3 руб. на одну кроводачу.

1.3. Косвенные немедицинские затраты на одного донора. Согласно Трудовому кодексу РФ, в день сдачи крови и ее компонентов, а также в день связанного с этим медицинского обследования работник освобождается от работы. При сдаче крови и ее компонентов работодатель сохраняет за работником его средний заработок за дни сдачи крови и предоставленные в связи с этим дни отдыха [14]. Недополученная прибыль из-за пропуска работы, рассчитанная на основании величины ВВП, составляет 415,37 руб. в день [9].

1.4. Проведение гемотрансфузии реципиенту. Проведение непосредственного переливания крови реципиенту также влияет на стоимость крови и складывается из стоимости процедур взятия крови из вены для определения группы крови и резус-фактора реципиента, а также стоимости внутривенного капельного вливания крови. Затраты на эти процедуры, по нашим расчетам, составляют 475,87 руб.

1.5. Затраты, не включенные в анализ. В связи с отсутствием точных данных о количестве почетных доноров в РФ, а также соотношении числа платных и бесплатных донаций крови в анализ не включены затраты на денежные компенсации донорам. Не учитывались также и расходы на хранение донорской крови, ее обработку, промывание, изготовление компонентов крови, перевозку, списание испортившейся крови (около 10%), меры социальной поддержки для доноров, сдавших в течение года кровь и(или) ее компоненты в суммарном количестве, равном двум максимально допустимым дозам [10]. Таким образом, общая стоимость проведения гемотрансфузии складывается из прямых затрат на взятие крови, косвенных медицинских и немедицинских затрат на предоставление социальных гарантий донорам, а также стоимости процедуры переливания крови. По нашим расчетам, общая стоимость проведения одной гемотрансфузии 450 мл цельной крови составляет 2771,56 руб. (табл. 1).

Таблица 1. Общая модельная стоимость проведения одной гемотрансфузии 450 мл цельной крови

2. Клинико-экономическая эффективность Эпрекса^® в сравнении с гемотрансфузией

Для сравнительной клинико-экономической оценки применения Эпрекса^® и гемотрансфузии на основании результатов рандомизированных клинических исследований [3] и собственного анализа нами были взяты показатели стоимости и частоты применения компонентов терапии (табл. 2). При этом необходимо отметить, что назначение эритропоэтина не снимает полностью необходимость проведения гемотрансфузий, что отражено в соответствующем разделе таблицы.

Таблица 2. Результаты расчета стоимости терапии анемии у онкологических больных в течение 16 недель

Проведенные расчеты стоимости рассматриваемых стратегий лечения показали, что в случае сочетанного применения эритропоэтина и гемотрансфузии общая стоимость курса лечения составит 222 184,4 руб, а в случае использования гемотрансфузии — 17 252,0 руб. Показатели эффективности сравниваемых схем терапии представлены в таблице 3.

Таблица 3. Основные показатели эффективности сравниваемых схем терапии [3,5]

Таким образом, терапия Эпрексом^® позволяет значительно эффективнее, чем гемотрансфузии, достигать и удерживать целевые значения гемоглобина, а также существенно увеличивать медиану выживаемости онкологических пациентов. Инкрементальный показатель "стоимость/эффективность" (ICER), отражающий дополнительную стоимость единицы повышения уровня гемоглобина при терапии Эпрексом^® по сравнению с гемотрансфузией, составил 11 513,06 руб. Стоимость одного добавленного года жизни на фоне терапии Эпрексом^®, составила 156 836 руб., или 6032 долл. США.

Обсуждение результатов

Процесс прогрессирования злокачественных новообразований часто сопровождается развитием анемии, которая может приводить не только к усилению роста опухоли, но и к снижению эффективности лучевой и химиотерапии и, вследствие этого, повышению общих затрат на лечение онкологических больных. В настоящее время для коррекции анемии используются два основных терапевтических подхода — гемотрансфузия и использование стимуляторов эритропоэза (эритропоэтинов). При этом возможности проведения гемотрансфузий ограничены не только нехваткой донорской крови, но и относительно низкой эффективностью данной стратегии лечения в долгосрочном периоде. С другой стороны, стоимость препаратов эритропоэтина является более высокой по сравнению с затратами на гемотрансфузию. Анализ данных литературы показал, что эффективность терапии эритропоэтином альфа (Эпрекс^®, производства компании "Янссен-Силаг") в 7 раз превышает эффективность гемотрансфузий. Затраты на единицу повышения уровня гемоглобина при применении Эпрекса^® являются небольшими и составляют 11 513,06 руб. Кроме того, Эпрекс^® позволяет существенно повысить продолжительность жизни онкологических пациентов. Полученное нами значение затрат на добавленный год жизни составило 6032 долл. США. Принимая во внимание тот факт, что в России в настоящее время не разработаны национальные нормативы, регулирующие величину допустимого уровня дополнительных затрат, оценка данного значения в соответствии с рекомендациями ВОЗ показала: рассчитанные нами затраты значительно ниже трехкратного объема ВВП на душу населения, составляющего для России в 2006 г. 18 600 долл. США. Таким образом, клинико-экономическая эффективность терапии Эпрексом^® полностью соответствует международным стандартам. Необходимо отметить, что результаты проведенного фармакоэкономического анализа позволяют не только оценить эффективность затрат, но и могут являться основанием для планирования расходов системы здравоохранения на коррекцию анемии у онкологических пациентов.  

Основные выводы

При проведении клинико-экономического анализа доказано, что терапия Эпрексом^® у онкологических больных является актуальным и фармакоэкономически обоснованным методом коррекции анемии. Терапия Эпрексом^® позволяет значительно эффективнее, чем гемотрансфузии, достигать и удерживать целевые значения гемоглобина, а также существенно увеличивать медиану выживаемости онкологических пациентов. Полученное нами значение затрат на добавленный год жизни при терапии Эпрексом^® значительно ниже максимально допустимых показателей.

Литература

1. Brizel et al. // Radiot Oncol. 1999; 53:113—117.

2. Caro et al. // Cancer. 2001; 91:2214—2221.

3. Cremieux P.Y., Finkelstein S.N., Berndt E.R., et al. // Pharmacoeconomics. 1999; 16(5 Pt 1): 459—472.

4. Gary H. Lyman et al. Value in health. 8, № 2—2005.

5. Littlewood T.J., Bajetta E., Nortier J.W.R., Vercammen E., Rapoport B. // Journal of Clinical Oncology. Vol. 19, № 11 (June 1), 2001; pp. 2865—2874.

6. Tampellini et al. ASCO 2004; abs. 3564.

7. WHO Commission on Macroeconomics and Health. Macroeconomics and Health: investing in health for economic development. Report of the Comission on Macroeconomics and Health. Geneva: WHO, 2001.

8. Аргументы Недели. 24 августа 2006, четверг выпуск № 16 (24—30 августа)// http://www.argumenti.ru/pages/28?id_news=1158.

9. Госкомстат РФ, http://www.gks.ru

10. Закон РФ от 9 июня 1993 г. № 5142-I "О донорстве крови и ее компонентов", ст. 10.

11. Порядок медицинского обследования донора крови и ее компонентов. Рекомендован к утверждению Координационным советом служб крови государств — участников Содружества Независимых Государств 17 сентября 2003 г., http://www.transfusion.ru

12. Государственный реестр зарегистрированных предельных отпускных цен производителей на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства, 2006 г., http://www.drugreg.ru

13. Прейскурант на оказание медицинских услуг больницы им. Боткина, 2005 г. 14. Трудовой кодекс РФ (в редакции, вступившей в силу с 1 января 2005 г.).  

Автор: Белоусов Ю.Б. 

Источник: medgazeta.ru