Фармакоэкономический анализ применения Гемопюра® в условиях плановых ортопедических операций
- Публикации /
-
7685
PDF версия статьи: (загрузить)
Введение
Ежегодно в гемотрансфузии в РФ нуждаются более 1,5 млн. больных: кардиохирургического профиля, с онкологией, травмой, пострадавшие при авариях, ожогах, роженицы, участники военных конфликтов – без переливания крови и её компонентов не обойтись, и полностью препаратами крови и/или эритропоэтинами её не заменить. Поэтому тенденцией современной медицины является минимизация применения аллогенной крови с тем, чтобы избежать неблагоприятных эффектов гемотрансфузий [1].
Дефицит доз эритроцитарной взвеси, необходимой для переливания составляет 1,677 миллиона доз каждый год. Однако реальный дефицит значительно выше из-за невозможности найти сразу нужную группу крови в экстренных ситуациях или подобрать редкую группу крови (табл. 1).
Таблица 1. Потребность и потребление крови и её компонентов в РФ
Текущая ситуация | Потенциал рынка | ||||||
Население | Текущее кол-во доноров на 1000 человек | Требуемое кол-во доноров на 1000 человек | Объём собираемой крови, литры | Потенциаль-ное количество доз эр. взвеси, получаемое из 1 литра крови | Потенциаль-ное количество доз эр.взвеси, получаемое из собираемой крови | Дефицит донорской крови из-за недостатка доноров | Дефицит доз эр. взвеси |
141 914509 | 14 | 40 | 1 957402 | 1 | 1,9 млн. доз | 65% | 1 677773 |
Снижению расхода донорской крови, сокращению неблагоприятных эффектов гемотрансфузий, повышению медицинской и экономической деятельности клиник способствует основанная на доказательствах ограничительная тактика назначения переливания крови [2].
Среди комплекса направлений кровесбережения выделяется использование кровезаменителей с газотранспортной функцией.
В 2010 г. в России был зарегистрирован инновационный кровезаменитель, обеспечивающий транспорт кислорода к тканям (Гемопюр®) российской компании «ОПК Биотех» (рег. свидетельство №ЛП-000011 от 22.10.2010 г.), которая производит его в США (Кембридж, штат Массачусетс) на сертифицированном по GMP предприятии.
Благодаря свойству «кислородного моста» Гемопюр® способен длительное время поддерживать пациента в стабильном состоянии без переливания донорской крови или её компонентов (эритроцитарной массы или взвеси), или полностью их заменить.
Гемопюр® является нетоксичным и непатогенным препаратом, он не вызывает иммунных реакций и совместим со всеми группами крови, срок его хранения при комнатной температуре – 3 года, стерилен, готов к применению сразу и в любом месте.
Эти универсальные свойства определяют его сферу применения: катастрофы, чрезвычайные ситуации, плановые оперативные вмешательства, ишемия тканей для улучшения оксигенации.
Гемопюр® – это раствор стерильного, очищенного и полимеризованного изоонкотического высокомолекулярного (250 кДа) переносчика кислорода на основе бычьего гемоглобина для внутривенного введения.
В мире устоялась аббревиатура термина «переносчик кислорода на основе гемоглобина» – HBOC (hemoglobin-based oxygen carrier). Распространённое в литературе название Гемопюра®– HBOC-201.
Гемопюр® упакован по 250 мл и содержит 32,5 мг гемоглобина. Его молекулы мгновенно распространяются в плазме крови, насыщая её кислородом. Гемопюр® может храниться при температуре 2-30 0С в течение 36 мес.
При внутривенной инфузии Гемопюра®, входящие в его состав химически стабилизированные молекулы гемоглобина, переносят кислород в плазме, а также облегчают высвобождение кислорода из эритроцитов, тем самым повышая диффузию кислорода в тканях (рис. 1).
Рис. 1. Принцип действия Гемопюра®
При необходимости возможно продлить данный эффект повторно назначив препарат для обеспечения непрерывного «кислородного моста» вплоть до назначения другой надлежащей терапии пациентам с анемией или ишемией.
GMP процесс производства Гемопюра® на «ОПК Биотех» включает ряд процедур по контролю и ультра-очистке исходных материалов и полностью исключает наличие возбудителей инфекционных заболеваний (рис. 2).
Рис. 2. Процесс производства Гемопюра®
Гемопюр® прошёл 22 клинических исследований в США (I-II фаза), Европе (II-III фаза) и ЮАР (II-III фаза). В них приняло участие более 800 пациентов или 1500, считая контроль.
Гемопюр® применялся в программах «сострадательного применения» у пациентов, находящихся в жизнеугрожающем состоянии (травмы, онкология, аутоиммунные и гемолитические заболевания, хирургические операции).
При ортопедических операциях, таких как, например, тотальная артропластика суставов или спондилодез с наложением инструментария, требуется большое количество периоперационных гемотрансфузий [3]. Для пациентов старшего возраста периоперационная кровопотеря и низкая переносимость анемии увеличивают вероятность проведения переливания крови [4]. Гемотрансфузии пациентам старше 65 лет составляет более половины случаев переливания эритроцитарной массы [5]. Прогнозируемое увеличение числа операций у стареющего населения страны, рост применения донорской крови и снижение показателей заготовки аллогенного материала окажут сильное влияние на использование эритроцитарной массы. Несмотря на принятие мер, направленных на сокращение использования эритроцитарной массы (взвеси), и растущую безопасность компонентов крови, их запасы не смогут покрывать растущие потребности.
Учитывая большую потребность в новой технологии кровезамещения, а также с учётом задач по оптимизации расходов бюджета здравоохранения, экономический аспект применения новых медицинских технологий играет не последнюю роль при выборе того или иного метода лечения, что определяет необходимость сравнения гемотрансфузии с новым препаратом Гемопюр® в рамках фармакоэкономического анализа. С этой целью нами было проведено модельное фармакоэкономическое исследование, основанное на крупнейшем международном рандомизированном контролируемом клиническом испытании III фазы [6], направленном на изучение безопасности и эффективности Гемопюра® в качестве альтернативы эритроцитарной массы в ходе плановых ортопедических операций.
Цель настоящей работы
Оценить экономическую эффективность применения препарата Гемопюр® в сравнении с гемотрансфузией эритроцитарной массы в ходе плановых ортопедических операций в условиях системы обязательного медицинского страхования в России.
Задачи исследования
- Разработка методологии фармакоэкономического исследования
- Определение целевой аудитории и популяции пациентов
- Определение критериев оценки эффективности сравниваемых стратегий лечения
- Описание сравниваемых альтернативных стратегий лечения
- Расчёт прямых медицинских затрат на применение эритроцитарной массы (взвеси) и препарата Гемопюр® в условиях обязательного медицинского страхования
- Сравнительный анализ экономической эффективности альтернативных стратегий
- Оценка фармакоэкономической целесообразности
Целевая аудитория
Целевой аудиторией результатов данного исследования являются:
- трансфузиологи, хирурги-ортопеды, травматологи, оказывающие специализированную и высокотехнологическую медицинскую помощь;
- лица, принимающие решения о лекарственном обеспечении;
- специалисты по фармакоэкономике и экономике здравоохранения;
- страховые медицинские компании.
Целевая популяция пациентов
Мужчины и небеременные женщины 18-80 лет, направляемые на плановые ортопедические операции, которым не вводился рекомбинированный эритропоэтин, и не проводилась аутогемотрасфузия; которые не участвовали в процедуре нормоволемической гемодилюции; требующие трансфузию тромбоцитарной массы (взвеси).
Материалы и методы
В соответствии с поставленными целями и задачами нами проведён анализ фармакоэкономической эффективности препарата Гемопюр® при кровопотери, вызванной ортопедическими операциями, в сравнении с гемотрансфузией эритроцитарной массы или взвеси с применением метода эффективности затрат (cost-effectiveness analysis / CEA) в соответствии с Российским Отраслевым стандартом проведения «Клинико-экономических исследований» [7].
Цены на компоненты крови были взяты с официального сайта РФ о размещении информации госзаказов [8] за 2012 г.
Стоимость лабораторных и медицинских услуг, систем переливания и прочих затрат были взяты из Прейскуранта на оказания медицинских услуг клиник Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова за 2012 г. [9].
Стоимость препарата Гемопюр® была предоставлена производителем – фирмой «ОПК Биотех» (Россия).
Все расчёты выполнены в рублёвых ценах 2012 года (условный кросс-курс руб./$ США = 30/1).
Стоимости медицинских услуг, препаратов сравнения, эффективность и результаты не были дисконтированы, т.к. временной горизонт исследования составлял < 6 месяцев.
Статистический анализ включал в себя расчёт неопределённости входных параметров (стандартные ошибки) и диапазоны значений. Значения включали в себя 95% доверительные интервалы для показателей эффективности методов лечения (трансфузии эритроцитарной массы или Гемопюра®) и затрат на препараты сравнения и их введение.
Для сравнения экономической эффективности сравниваемых стратегий (Гемопюр® vs трансфузия эритроцитарной массы/взвеси) был использован установленный «порог готовности общества платить» в России (wtR –willingness to pay ratio) [критерий фармакоэкономической целесообразности – cost-effectiveness threshold], рассчитанный как размер трёхкратного внутреннего валового продукта (ВВП) на душу населения РФ, который в 2011 г. составлял: 54 585,6 млрд. руб. ÷ 141,9 млн. человек = 384 676 руб./чел./год х 3 = 1 154 029 руб. [10-14]. Применительно к данному фармакоэкономическому анализу wtR отражает ту сумму, которую российское общество готово потратить на гемотрансфузию или на заместительную терапию препаратом Гемопюр® при плановых ортопедических операциях в условиях системы обязательного медицинского страхования.
Препараты сравнения. Сегодня для восполнения потери объёма крови, в основном, применяют эритроцитарную массу с удалённым лейкотромбоцитарным слоем или эритроцитарную взвесь, обеднённую лейкоцитами (фильтрованную), а также цельную кровь, с постепенным предпочтением и переходом на взвесь. Альтернативой гемотрансфузии служат препараты со свойствами гемоглобин-ассоциированного переносчика кислорода, такими как препарат Гемопюр®. Отличительные их свойства и характеристики перечислены в табл. 2.
Таблица 2. Сравнительный анализ характеристик 1 дозы Гемопюра® и эритроцитарной массы
Характеристики | Гемопюр® | Эритроцитарная масса |
Условия хранения | 2-30 0С | При температуре 2-6 0С |
Срок годности | 3 года | 35 дней |
Подготовка к трансфузии | Полностью готов | Типирование, индивидуальное совмещение |
Совместимость | Универсален | Специфична по группе крови |
Сырьё | Бычий гемоглобин | Человеческий гемоглобин |
Эффективность | Сразу начинается транспорт кислорода | Зависит от времени консервации |
Гемоглобин | Бычий (32,5 г гемоглобина в 250 мл) | Человеческий (не менее 45 г гемоглобина) |
Производственная площадка | Сертифицированная по стандартам GMP | Не применимо |
Недостатки | Количество гемоглобина такое же, как в крови, но в 2 раза ниже, чем в эритроцитарной массе | Риск развития иммунных и неиммунных осложнений |
Безопасность | Не тестируется на наличие инфекций | Тестируется на наличие инфекций |
Кислородтранспортная способность | Не зависит от 2,3-дифосфоглицерата | Падает быстрее за счёт более быстрого снижения 2,3-дифосфоглицерата |
Оценка стоимость эритроцитарных компонентов крови в РФ. К полномочиям органов государственной власти субъекта РФ в области охраны здоровья граждан относится «организация заготовки, переработки, хранения и обеспечения безопасности донорской крови и её компонентов, организация безвозмездного обеспечения организаций здравоохранений, находящихся в ведении субъекта РФ, и муниципальных организаций здравоохранения донорской кровью и её компонентами, а также обеспечение за плату иных организаций здравоохранения донорской кровью и её компонентами». Во всех субъектах РФ есть центры, заготавливающие кровь. При избытке крови, невостребованной региональными клиниками, её можно продавать федеральным и негосударственным организациям [1].
Заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и её компонентов отнесены к прерогативам государственных организаций [15]. Центры, заготавливающие кровь есть в системе Минобороны России и ФМБА России. В системе Минздравсоцразвития России, МВД, Росавиации, а также РАМН и РАН, самостоятельных центров крови нет. Соответственно, подведомственные этим органами клиники должны её закупать [1]. В 2007 году появился новый вид медицинской деятельности: «Работы (услуги) по транспортировке донорской крови и её компонентов»[16]. Тем самым было легализовано возможное участие негосударственных организаций и частных лиц в доставке крови в клиники [17].
Поэтому представляется интересным оценить практику закупок государственными заказчиками компонентов донорской крови и её среднюю цену за одну дозу. Для этого мы проанализировали данные официального сайта РФ о размещении информации госзаказов [8], изучили их итоги за 2012 г. по следующим поисковым словам: «эритро» (табл. 3).
Таблица 2. Расчёт средней стоимости по госзакупкам компонентов крови в РФ, 2012 г. [8]
Компонент крови | Цена предложений поставщиков за 1 литр, руб. | Средняя цена за одну дозу 230-330 мл пакет (около 280 мл), руб. |
Эритроцитная масса с удалённым лейкотромбоцитарным слоем | 14 000 13 365 12513 | 3 941,73 |
Эритроцитная взвесь, обеднённая лейкоцитами (фильтрованная) | 15 810 14 700 |
Кроме закупки и/или заготовки компонентов крови в себестоимость её входит и ряд других показателей: хранение в клинике, гемотрансфузия и контроль (мониторинг) её проведения и т.п. (табл. 4). К трудно выполнимым расчётам относиться стоимость транспортных расходов – за компонентами крови часто приходится ездить на машине клиники. Затраты на гемотрансфузию 1дозы составляют 8 438,18 рублей.
Таблица 4. Расчёт стоимости проведения гемотрансфузии 1 дозы эритроцитов (модель клиники)
Действия / материалы /показатели | Стоимость | Количество | Сумма | Примечание [источник] |
До трансфузии | ||||
Закупка дозы | 3 941,73 руб. | 1 доза | 3 941,73 руб. | Расчёт по закупкам (табл. 1). Учитывают невостребованность остатка |
Транспортировка в клинику | 500 руб. | 1 | 500 руб. | Условно. Допущение:50 руб./км х 10 км пути |
Хранение в холодильнике | 82,42 руб. | 1 мес. | 82,42 руб. | Средняя стоимость холодильника = 150 тыс. руб. / 5 лет амортизации /364 дней / год |
- 20% невостребована / списано | Плюс20% на дозаготовку | [1] | ||
Промежуточный результат: 5 328,98 руб. | ||||
Перед гемотрансфузией | ||||
Осмотр врача-терапевта, первичный | 600 руб. | 1 раз | 600 руб. | [9] |
Врач-трансфузиолог, первичный | 600 руб. | 1 раз | 600 руб. | [9] |
Определение группы крови реципиента (АВО) | 150 руб. | 3 раза | 450 руб. | [9] |
Резус фактор | 160 руб. | 1 раз | 160 руб. | [9] |
Проведение пробы на совместимость | 120 руб. | 2 раз | 240 руб. | [9] |
Контроль артериального давления | 60 руб. | 1 раз | 60 руб. | [9] |
Физиологический раствор для разведения эритроцитарной массы | 19,50 руб. | 1 флакон | 19,50 руб. | [9] |
Промежуточный результат: 2 129,50 руб. | ||||
Во время гемотрансфузии | ||||
Наблюдение медсестры | 116,30 руб. | 1 час | 116,30 руб. | Как пример был взят регион Карелия – 16 747 руб./мес. без учёта налогов. 36 ч в неделю = 144 ч/мес. [18] |
Определение группы крови (АВО) в гемоконтейнере | 150 руб. | 1 раз | 150 руб. | [9] |
Промежуточный результат: 266,30 руб. | ||||
После гемотрансфузии | ||||
Термометрия | 0 руб. | 1 раз | 0 руб. | Допущение |
Контроль артериального давления | 60 руб. | 1 раз | 60 руб. | [9] |
Макроскопия мочи | 0 руб. | 1 раз | 0 руб. | Допущение |
Гемоглобин крови | 50 руб. | 1 раз | 50 руб. | [9] |
Гематокрит крови | 40 руб. | 1 раз | 40 руб. | [9] |
Контроль врача-трансфузиолога, повторный | 400 руб. | 1 раз | 400 руб. | [9] |
Взятие крови из вены | 150 руб. | 1 раз | 150 руб. | [9] |
Система для переливания крови | 7,90 руб. | 1 шт. | 7,90 руб. | [9] |
Хранение остатков трансфузионной среды в холодильнике | 2,75 руб. | 2 сут. | 5,50 руб. | Средняя стоимость холодильника = 150 тыс. руб. / 5 лет амортизации / 364 дней / год |
Промежуточный результат: 713,40 руб. | ||||
ВСЕГО: | 8 438,18 руб. |
Стоимость препарата Гемопюр®. По данным производителя – фирмы «ОПК Биотех» – стоимость 1 упаковки Гемопюра® составляет 54 000 руб. (цена производителя без оптовой наценки), а с учётом затрат на его введение – 55 367,90 руб. (табл. 5).
Таблица 5. Расчёт стоимости введения препарата 1 дозы Гемопюра® (модель клиники)
Действия / материалы / показатели | Стоимость | Кол-во (раз, доз, мес., шт.) | Сумма | Примечание [источник] |
До трансфузии | ||||
Гемопюр® | 54 000 руб. | 1 доза | 54 000 руб. | Стоимость предоставлена производителем |
Промежуточный результат: 54 000 руб. | ||||
Перед трансфузией | ||||
Осмотр врача-терапевта, первичный | 600 руб. | 1 раз | 600 руб. | [9] |
Контроль артериального давления | 60 руб. | 1 раз | 60 руб. | [9] |
Промежуточный результат: 660 руб. | ||||
После трансфузии | ||||
Термометрия | 0 руб. | 1 раз | 0 руб. | Допущение |
Контроль артериального давления | 60 руб. | 1 раз | 60 руб. | [9] |
Гемоглобин крови | 50 руб. | 1 раз | 50 руб. | [9] |
Гематокрит крови | 40 руб. | 1 раз | 40 руб. | [9] |
Осмотр врача-терапевта, первичный, повторный | 400 руб. | 1 раз | 400 руб. | [9] |
Взятие крови из вены | 150 руб. | 1 раз | 150 руб. | [9] |
Система для переливания крови | 7,90 руб. | 1 шт. | 7,90 руб. | [9] |
Промежуточный результат: 707,90 руб. | ||||
ВСЕГО: | 55 367,90 руб. |
Дизайн клинического исследования. В международном многоцентровом рандомизированном контролируемом клиническом исследовании III фазы участвовало 688 пациентов [6].
Пациенты распределялись в группы Гемопюра® и эритроцитарной массы при принятии первого решения о гемотрансфузии (рис. 3) на основании оценки исследователем потребности пациентов в проведении гемотрансфузии и при уровне общего гемоглобина <10,5 г/дл. При принятии последующих решений о проведении гемотрансфузии показатель общего гемоглобина пациента должен был составлять <10,5 г/дл, при этом у пациента должен был наблюдаться хотя бы один из следующих клинических симптомов:
- частота сердцебиения ≥100 ударов/мин;
- систолическое давление (СД) <90 мм рт.ст. или 70% от показателя периода предоперационного скрининга;
- подтверждённая электрокардиограммой (ЭКГ) ишемия миокарда;
- метаболический ацидоз (базовый дефицит – 4 или хуже);
- острая кровопотеря >7 мл/кг в течение 2-х часов или менее;
- олигурия с диурезом <0,5 мл/кг/час на протяжении не менее 2-х часов;
- ограниченная активность пациента (к примеру, ходьба) в связи со слабостью или головокружением.
Появление такого состояния означает, что человек потерял много крови, и при этом не столь уж важно, сколько именно – 1, 2 или 3 литра. После начала, продолжение лечения было разрешено на протяжении 6 дней при условии использования аналогичных критериев.
Для пациентов, рандомизированных в группу Гемопюра®, нагрузочная доза препарата составила 65 г бычьего гемоглобина (2 единицы по 32,5 г; введённый объём(500 мл) по концентрации соответствует 1 единице эритроцитарной массы), за которой следовало дополнительное введение до 260 г бычьего гемоглобина (всего – 325 г бычьего гемоглобина, т.е. 2,5 л раствора). После введения пациенту 325 г Гемопюра® или по истечении 6 дней, потребность в увеличении кислородной ёмкости крови компенсировалась за счёт эритроцитарной массы. При выявлении исследователем клинической потребности, пациентам могло быть назначено перекрёстное переливание эритроцитарной массы. Таким образом, Протокол исследования предусмотрел выделение 2-х различных популяций пациентов на основании оценки их потребности в увеличении кислородной ёмкости крови:
- в одной группе лечение было проведено только Гемопюром® (HH),
- в другой – эритроцитарной массой и Гемопюром®, которая обозначалась, как HR(рис. 3).
Аналогичное деление группы воздействия эритроцитарной массы предусмотрено не было. Количество единиц эритроцитарной массы, вводимое пациентам, не ограничивалось. Пациент мог в любой момент времени досрочно прекратить участие в исследовании по собственному желанию или на основании решения исследователя или спонсора.
Оценка состояния пациентов проводилась до и после инфузий в дни 2-6, через 24 и 48 часов после введения последней дозы Гемопюра® или эритроцитарной массы и по истечении 6 недель после операции. Лабораторные параметры измерялись на этапе скрининга, на исходном уровне и в период контрольных наблюдений.
Рис. 3. Схема Протокола клинического исследования
Эффективность и безопасность препаратов сравнения. Первичной конечной точкой эффективности для Гемопюра® стало устранение потребности в переливании эритроцитарной массы у, как минимум, 35% рандомизированных пациентов.
Оценка относительной безопасности Гемопюра® в сравнении с эритроцитарной массой проводилась посредством выделения двух популяций («сопоставимых групп») пациентов в группах Гемопюра® и эритроцитарной массы на основании клинической потребности в увеличении кислородной ёмкости крови (рис. 4). Основой для данного деления стало количество единиц введённой эритроцитарной массы, которое соответствовало порогу успех/неудача лечения в группе Гемопюра®. 3 единицы эритроцитарной массы были признаны пороговым значением, после достижения которого, избежать переливания эритроцитарной массы было уже нельзя (неудача лечения). Пациенты, которые оказались ниже этого порога, классифицировались как субъекты с умеренной потребностью в увеличении кислородной ёмкости крови; которые оказались выше – как субъекты с высокой потребностью. Было проведено сравнение пациентов с умеренной потребностью, тех, кто получал только Гемопюр® (HH), и тех, кто получал ≤3 единиц эритроцитарной массы (R3-), а также пациентов с высокой потребностью, т.е. группы HR и пациентов, получавших >3 единиц эритроцитарной массы (R3+).
Рис. 4. Схематическое изображение сопоставимых подгрупп в группах Н и R
Примечание. Две основные лечебные группы были разделены на подгруппы на основании потребности (умеренная/высокая) в увеличении кислородной ёмкости крови. Стрелки отражают сравнения сопоставимых подгрупп в рамках основных групп, которые выделялись в соответствии с клиническими потребностями пациентов.
Данный подход позволил провести полное сравнение профилей относительной безопасности продуктов и анализ профиля эффективности Гемопюра®.
Результаты
Демографические данные и медицинские показатели на исходном уровне. Всего рандомизацию прошли 693 пациента в 46 центрах исследования на трёх континентах (США – 27 центров, Европа – 2, Канада – 2 и ЮАР – 15). Материал исследования получили 688 (99,3%) пациентов: 350 (50,9%) – Гемопюр® и 338 (49,1%) – эритроцитарную массу. В части проводимого хирургического вмешательства, пола, возраста или расы пациентов между группами Гемопюр® и эритроцитарной массы различий выявлено не было (табл. 6). В группу Гемопюра® вошёл 31 пациент в возрасте >80 лет; в группу эритроцитарной массы – 26. В период до начала исследования не было выявлено различий в сопутствующих патологиях.
Таблица 6. Демографические показатели пациентов
Параметр |
| Гемопюр® | Эр. масса | р |
Возраст (лет) | ||||
Всего, N (кол-во) | 688 | 350 | 338 | 0,372 |
Среднее (± стандартная ошибка среднего) | 60,8 (0,6) | 60,3 (0,8) | 61,4 (0,8) | |
Пациенты>80, N | 57 | 31 | 26 | 0,607 |
Среднее (± стандартная ошибка среднего) | 84,9 (0,5) | 85,2 (0,7) | 84,7 (0,7) | |
Пациенты<80, N | 631 | 319 | 312 | 0,173 |
Среднее (± стандартная ошибка среднего) | 58,7 (0,6) | 57,9 (0,8) | 59,4 (0,8) | |
Пол, количество (%) | 0,335 | |||
Мужчины | 310 (45,1) | 164 (46,9) | 146 (43,2) | |
Женщины | 378 (54,9) | 186 (53,1) | 192 (56,8) | |
Тип хирургического вмешательства, количество (%) | 0,739 | |||
Операции не на спинном отделе | 594 (86) | 304 (87) | 290 (86) | |
Операции на спинном отделе | 94 (14) | 46 (13) | 48 (14) | |
Операции не на спинном отделе, количество (%) | 0,084 | |||
Тотальная артропластика тазобедренного сустава | 262 (44,1) | 148 (48,7) | 114 (39,3) | |
Первичная | 174 (66,4) | 97 (65,5) | 77 (67,5) | |
Повторная | 87 (33,2) | 50 (33,8) | 37 (32,5) | |
Односторонняя | 208 (79,4) | 116 (78,4) | 92 (80,7) | |
Двусторонняя | 7 (2,7) | 3 (2,0) | 4 (3,5) | |
Тотальная артропластика коленного сустава | 195 (32,8) | 84 (27,6) | 111 (38,3) | |
Первичная | 154 (79,0) | 66 (78,6) | 88 (79,3) | |
Вторичная | 32 (16,4) | 12 (14,3) | 20 (18,0) | |
Односторонняя | 152 (77,9) | 64 (76,2) | 88 (79,3) | |
Двусторонняя | 21 (10,8) | 11 (13,1) | 10 (9,0) | |
Ортопедическое лечение стабильного перелома | 100 (16,8) | 53 (17,4) | 47 (16,2) | |
Иное | 37 (6,2) | 19 (6,3) | 18 (6,2) | |
Операции на спинном отделе, количество (%) | 0,822 | |||
Ортопедическое лечение стабильного перелома | 1 (1,1) | 0 | 1 (2,1) | |
Спондилодез с наложением инструментария | 91 (96,8) | 45 (97,8) | 46 (95,8) | |
Иное | 2 (2,1) | 1 (2,2) | 1 (2,1) |
Применение эритроцитарной массы и Гемопюра®. Пациенты получили 5,6±0,2 единиц и 3,1±0,1 единиц материалов с функцией транспорта кислорода в группе Гемопюра® и эритроцитарной массы соответственно. В группе Гемопюра® среднее количество введённого бычьего гемоглобина в форме Гемопюра® составило около 136±5 г (~4,2 единицы); в форме эритроцитарной массы – 84±7 г (~1,4 единицы). Что касается общего количества единиц введённого Гемопюра®, большая часть пациентов группы Гемопюра® получила 5 или менее единиц, при этом, 18,7% пациентов получили 6-10 единиц; 1 пациенту было введено 330 г или 11 единиц. И напротив, пациенты группы эритроцитарной массы, в среднем, получали по 186±7 г, при этом, 78,4% получили ≥2 единиц (~120 г бычьего гемоглобина) (табл. 7).
Таблица 7. Инфузии Гемопюра® и эритроцитарной массы в период лечения (все пациенты)
Параметры, связанные с введением препаратов | Гемопюр® | Эритроцитарная масса |
Количество единиц Гемопюра® | Количество пациентов (%) | |
1 | 143 (40,86) | 73 (21,60) |
2 | 45 (12,86) | 143 (42,31) |
3 | 49 (14,00) | 50 (14,79) |
4 | 25 (7,14) | 38 (11,24) |
5 | 23 (6,57) | 15 (4,44) |
6 | 10 (2,86) | 10 (2,96) |
7 | 15 (4,29) | 3 (0,89) |
8 | 3 (0,86) | 3 (0,89) |
9 | 36 (10,29) | 3 (0,89) |
10 | 1 (0,29) | 0 (0,00) |
Количество единиц эритроцитарной массы | Количество пациентов (%) | |
0 | 211 (60,3) | 0 (0,0) |
1 | 11 (3,1) | 61 (18,0) |
2 | 58 (16,6) | 119 (35,2) |
3 | 22 (6,3) | 51 (15,1) |
4 | 17 (4,9) | 56 (16,6) |
5 | 5 (1,4) | 18 (5,3) |
>5 | 26 (7,4) | 33 (9,8) |
В группу HR было отнесено 139 пациентов; 3 больных были взяты из группы HH, поскольку они скончались до периода контрольных наблюдений и в целях анализа эффективности были отнесены в категорию «неудача лечения». В целях оценки эффективности (отказ от гемотрансфузий) 142 пациента группы были отнесены в категорию «неудача лечения»: из группы HR– 139 пациентов; из группы HH– 3 пациента, которые умерли до периода контрольных наблюдений. Гемотрансфузии были проведены только 139 пациентами группы HR; 82 (59%) пациента не смогли получить дополнительные инфузии Гемопюра® в связи с ограничениями, налагаемыми Протоколом исследования. Из них 30 (21,6%) пациентам было проведено переливание эритроцитарной массы по истечении 6-дневного периода. Дополнительные 27 (19,4%) пациентов получили эритроцитарную массу только после переливания им максимального количества Гемопюра® (10 единиц) в соответствии с протоколом (9 инфузий).
При лечении Гемопюром® был превышен ожидаемый 35% отказ от гемотрансфузий. При контрольном обследовании на 6-ой неделе этот показатель эффективности Гемопюра® составил 59%. Тем не менее, такая величина может оказаться завышенной, поскольку 22% пациентов контрольной группы получили только одну единицу эритроцитарной массы. После исключения аналогичной доли пациентов из группы НН, скорректированный уровень отказа от гемотрансфузий составил 50%, и всё равно, значительно превысил ожидаемый показатель. Ограничения, накладываемые Протоколом исследования (максимальная дозировка = 10 единиц в течение 6 дней) на использование Гемопюра®, не позволили провести оценку максимально возможного уровня отказа от гемотрансфузий.
Расчёт затрат на препараты в клиническом исследовании. Учитывая количество единиц Гемопюра® и эритроцитарной массы, введённой пациентам в клиническом исследовании, процент пациентов их получивших (табл. 7), мы экстраполировали модельную стоимость проведения трансфузии 1 единицы препаратов сравнения (табл. 4 и 4). Полученные данные представлены в табл. 8 и 9.
Таблица 8. Расчёт затрат на препараты в клиническом исследовании
Кол-во единиц | Группа Гемопюра® | Группа эр. массы | Группа Гемопюра® | Группа эр. массы |
Гемопюр® | Количество пациентов, % | В расчёте на 100 пациентов | ||
1 | 40,86 | 21,60 | 2 262 332,39р. | 1 195 946,64р. |
2 | 12,86 | 42,31 | 1 424 062,39р. | 4 685 231,70р. |
3 | 14,00 | 14,79 | 2 325 451,80р. | 2 456 673,72р. |
4 | 7,14 | 11,24 | 1 581 307,22р. | 2 489 340,78р. |
5 | 6,57 | 4,44 | 1 818 835,52р. | 1 229 167,38р. |
6 | 2,86 | 2,96 | 950 113,16р. | 983 333,90р. |
7 | 4,29 | 0,89 | 1 662 698,04р. | 344 942,02р. |
8 | 0,86 | 0,89 | 380 931,15р. | 394 219,45р. |
9 | 10,29 | 0,89 | 5 127 621,22р. | 443 496,88р. |
10 | 0,29 | 0,00 | 160 566,91р. | -р. |
ИТОГО: | 17 693 919,80р. | 14 222 352,47р. | ||
На 1 пациента | -34 715,67р. | Доминирует | ||
Эритроцитарная масса | Количество пациентов (%) | В расчёте на 100 пациентов | ||
0 | 60,30 | 0,00 | -р. | -р. |
1 | 3,10 | 18,00 | 26 158,36р. | 151 887,24р. |
2 | 16,60 | 35,20 | 280 147,58р. | 594 047,87р. |
3 | 6,30 | 15,10 | 159 481,60р. | 382 249,55р. |
4 | 4,90 | 16,60 | 165 388,33р. | 560 295,15р. |
5 | 1,40 | 5,30 | 59 067,26р. | 223 611,77р. |
>6(допущение = 6 дозам) | 7,40 | 9,80 | 374 655,19р. | 496 164,98р. |
ИТОГО: | 1 064 898,32р. | 2 408 256,57р. | ||
На 1 пациента | Доминирует | - 13 433,58р. |
Таблица 9. Обобщённые результаты расчётов
Затраты | Группа Гемопюра® | Группа эритроцитарной массы | Разница, руб. |
На 100 больных | 18 758 818,12р. | 16 630 609,05р. | -2 128 209,07р. |
На 1 пациента | 187 588,18р. | 166 306,09р. | -21 282,09р. |
Результат | Доминирует | - |
Обсуждение результатов
При анализе эффективности затрат в снижении потребности в трансфузии эритроцитарной массы пациентам при проведении плановых ортопедических операциях были получены следующие данные:
- Гемопюр® уменьшает потребность в трансфузиях эритроцитарной массы минимум на 50%;
- для этого необходимо дополнительно затратить на 1 пациента @21 282 рубля;
- сумма дополнительных затрат в 54 раза меньше «порога готовности платить», который в 2011 г. в РФ составлял 1 154 029 руб.
Рекомендации
- Необходимо выделение квот на закупку Гемопюра® для клиник с высоким количеством операций, сопровождающихся большой кровопотерей (например, ортопедические операции на суставах).
- Необходимо включение Гемопюра® в:
- перечень жизненно необходимых веществ и лекарственных препаратов (ЖНВЛП);
- перечень подлежащих оплате со стороны системы обеспечение необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС);
- перечень закупаемых лекарств в рамках проекта «Высокотехнологичная медицинская помощь»;
- перечень закупаемых на государственном уровне препаратов для госпитального сектора, в формулярные списки больниц.
- Необходимо провести широкое фармакоэпидемиологическое исследование препарата Гемопюр® в условиях практического здравоохранения с оценкой безопасности и удобства его применения, качества жизни и эффективности затрат.
- Необходимо широкое освещение о возможностях применения препарата Гемопюр® выше перечисленной целевой аудитории, а также обучение заинтересованных и вовлечённых сторон и лиц.
Ограничения исследования
- При моделировании фармакоэкономических эффектов препаратов крови (эритроцитарной массы / взвеси) и Гемопюра® эффективность лечения основана на данных контролируемых рандомизированных клинических исследований (уровень доказательности B), результаты которых могут отличаться от реальной клинической практики в РФ.
- Стоимость препаратов крови (эритроцитарной массы / взвеси) могут различаться в различных регионах страны.
Конфликт интересов
Проведение фармакоэкономического исследования было профинансировано фармацевтической фирмой «ОПК Биотех», однако это не оказало влияния на полученные результаты исследования.
Эксперты, принимавшие участие в данном фармакоэкономическом исследовании не будут участвовать и/или влиять на принятие решения о включения Гемопюра® в любые перечни лекарственного обеспечения, возмещения и больничные (скоропомощные) формуляры.
Литература
- Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Правила и аудит переливания крови. Руководство для врачей. – М., РАЕН, 2010. – 347 с.
- Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Доказательная трансфузиология. Часть 1. О правилах назначения компонентов крови// Здравоохранение.- 2007.- №11.- С.31-37.
- Rosenblatt M.A. Strategies for minimizing the use of allogeneic blood during orthopedic surgery. Mt Sinai J Med. 2002;69:83– 87.
- Habler O., Meier J., Pape A., Zwissler B. Indications for blood transfusion during orthopedic surgery. Orthopade. 2004;33:774 –783.
- Goodnough L.T., Brecher M.E., Kanter M.H., AuBuchon J.P. Transfusion medicine. First of two parts — blood transfusion. N Engl J Med. 1999;340:438–447.
- Jahr J.S., Mackenzie C., Pearce L.B., Pitman A., Greenburg A.G. HBOC-201 as an alternative to blood transfusion: efficacy and safety evaluation in a multicenter phase III trial in elective orthopedic surgery // J Trauma. 2008;64:1484 –1497.
- Отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования. Общие положения» 91500.14.0001-2002.
- Официальный сайт РФ о размещении информации госзаказов, май 2012 г.http://zakupki.gov.ru.
- Прейскурант на оказание медицинских услуг клиник Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова за 2012 г. http://www.mma.ru/service/.
- О производстве и использовании валового внутреннего продукта (ВВП) за 2011 год. Федеральная служба государственной статистики, 2012 г. http://www.gks.ru/bgd/free/b04_03/Isswww.exe/Stg/d03/68.htm.
- SuhrckeM., McKee M., Rocco L. Европейская Обсерватория по системам и политике здравоохранения Инвестиции в здоровье: ключевое условие успешного экономического развития Восточной Европы и Центральной Азии. Всемирная организация здравоохранения от имени Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. 2008. – 274 с.
- Ягудина Р.И., Куликов А.Ю. Сборник материалов Всероссийской конференции «Государственное регулирование в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий - ФармМедОбращение-2008», г. Москва, 2008.
- Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Нгуен Т. Определение «порога общества платить» в России, в Европейских странах и в странах СНГ». // Фармакоэкономика, №1, Том 4, 2011 г. стр. 7-12.
- Куликов А.Ю. Практические аспекты оценки качества жизни. Доклад на V конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в РФ», 1-2 марта 2011 года, г. Самара.
- Закон Российской Федерации от 9 июня 1993 г. N 5142-I «О донорстве крови и её компонентов».
- Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Губанова М.Н., Караваев А.В., Шестаков Е.А. Негосударственные поставки компонентов крови для переливания// Трансфузиология.- 2010.- Т.11, №2.- С. 23-27.
- http://www.gov.karelia.ru/Regions/Otchet/segezha_doc08.html.