В России вводится дополнительный стандарт лечения острого коронарного синдрома

Сердечно-сосудистые заболевания являются самой частой причиной смерти населения планеты: по данным ВОЗ, за один год от CCЗ умерли 17,5 миллиона человек. В Российской Федерации, по словам министра здравоохранения Вероники Скворцовой, за последние 10 лет удалось почти в 2 раза снизить смертность от этого вида заболеваний – с 1200 случаев на 100 тысяч населения до 650 случаев. Однако, несмотря на достигнутые успехи, Россия пока отстает по этим показателям от развитых европейских стран. В связи с этим введение новых клинических рекомендаций, позволяющих снижать смертность от этой группы заболеваний, является одним из самых актуальных направлений современной медицины.

О новых клинических показаниях, позволивших снизить количество смертельных исходов и облегчить вторичную профилактику для реабилитации пациентов после перенесенного инфаркта миокарда или инсульта, эксперты рассказали на пресс-конференции, посвященной вопросам профилактики смертности после острого коронарного синдрома.

Руководитель лаборатории клинических проблем атеротромбоза Института кардиологии им. А.Л. Мясникова Елизавета Панченко пояснила, что термин «острый коронарный синдром» используется в случаях, когда диагностической информации недостаточно для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. Понятие «острый коронарный синдром» включает в себя ряд заболеваний, связанных с обструкцией коронарных артерий, в частности нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда. Таким образом, ОКС – это рабочий диагноз в первые часы заболевания. Статистика нынешних регистров показывает, что каждый пятый пациент, переживший острый коронарный синдром, погибает. Причем, более 70% смертей происходит не в стационаре, где больным оказывается своевременная помощь, а уже после того, как пациент переходит на амбулаторное лечение.

В основе инфаркта миокарда, рассказала Панченко, лежит тромбоз, который полностью перекрывает коронарную артерию. Сам тромб состоит из тромбоцитов и связывающего их фибрина, поэтому в лечении острого коронарного синдрома важны два вида лекарств: препараты, влияющие на тромбоциты (антиагреганты), и препараты, влияющие на коагуляцию фибрина (антикоагулянты). К сожалению, отметила Панченко, использование двойной антитромбоцитарной терапии далеко не идеально. Больные, которые получали такую терапию, в 10% случаях переносят повторные ишемические события в течение ближайшего года.

Огромную популярность в XX веке приобрел варфарин, продолжила Панченко. Лечение варфарином позволяет достаточно эффективно предотвращать ишемические события, однако его применение имеет высокий риск дополнительных кровотечений. Из-за длительности начала и окончания действия варфарина управление дозировкой сильно затруднено, его применение требует постоянного контроля: не менее раза в месяц пациент должен контролировать показатели крови в лабораторных условиях. Кроме того, больным часто приходится прекращать применение варфарина, так как препарат имеет опасные побочные эффекты.

Именно потому важным прорывом современной фармакологии явилось появление новой группы пероральных препаратов, активным элементом  которых является антикоагулянт ривароксабан. Эти препараты обладают более быстрым и предсказуемым действием, чем варфарин, что позволило снизить на 32% риск смерти от всех причин. Впрочем, риск кровотечений при терапии новой группой лекарств все равно остается, однако риск внутричерепных кровотечений со смертельным исходом не превышает количество случаев в контрольной группе, использующих плацебо. Кроме того, в группе больных, перенесших инфаркт миокарда или ишемическую атаку без высокого риска кровотечения, вероятность побочного эффекта еще ниже.

Ведущий научный сотрудник лаборатории клинической кардиологии физико-химической медицины ФМБА России Игорь Явелов отметил, что поиски заменителя варфарена велись на протяжении всего XX века, так как лекарство оказалось очень непростым и для врача, и для больного. Оно накладывает множество ограничений, связанных с необходимостью лабораторного контроля. Кроме того, лекарство должно быть очищено от других препаратов и приниматься в строгих диетических рекомендациях, из-за чего общая приверженность больных к лечению крайне низка.

К сожалению, исследования нового антикоагулянта показали, что не все сферы применения варфарина перекрываются новыми препаратами. Кроме того, заметил Явелов, в ряде случаев эти лекарства взаимоисключают друг друга и могут вызвать высокий риск кровотечения. Однако уже сейчас выявлены группы больных, таких как пациенты, пораженные мерцательной аритмией, или тромбоэмболией глубоких вен, где новая пероральная терапия уже на первых стадиях госпитального лечения оказывается такой же эффективной, как и сложный режим подкожного введения варфарина с последующим подбором дозы и длительным лечением. И самое главнее, что использование лекарства в виде таблеток оказалось не только существенно более безопасным, но и более дешевым для стационара.

Профессор кафедры кардиологии и общей терапии Государственной медицинской академии управления делами президента РФ Дмитрий Затейщиков дополнил, что новая методика применения комбинированного перорального лечения с введением малых доз больным в стационаре прошла длительный период исследований, к которым было привлечено 15 тысяч пациентов и которые продолжались в среднем в течение года, а в ряде случаев – в течение двух и более лет. Причем, пояснил Явелов, изучались не все больные, а только пациенты с высоким риском неблагоприятного течения заболевания. Результатом этих исследований стали статистически достоверная картина частоты смертности от инфаркта и инсульта и частота крупных кровотечений и смертей, которые развились не в связи с операциями коронарного шунтирования. Как показали результаты исследования, вероятность смерти от сердечно-сосудистых причин при добавлении новой действующей формулы снизилась на 16%, а в абсолютном исчислении предотвращено 17 смертей на каждую тысячу пациентов.

К сожалению, добавил Затейщиков, новая терапия в 2,8 раза увеличивает риск внутренних кровотечений. Однако он подтвердил слова Панченко о том, что риск смертельных внутричерепных кровотечений в сравнении с плацебо практически не увеличился. «Кроме того, несмотря на повышение риска кровотечения, - сказал Явелов, - уменьшилась общая смертность больных, предотвращается 16 неблагоприятных исходов на каждую тысячу ишемических больных, 14 смертей от сердечно-сосудистых причин, 7 тромбозов и 16 смертей по всем остальным причинам. При этом мы получаем 12 крупных кровотечений на каждую тысячу больных, но польза от лечения значительно превышает риски от побочных эффектов». Предотвращение ишемических событий примерно в 50 раз благоприятнее сказывается на больных, чем травмы, получаемые вследствие побочных эффектов. В соответствии с этими данными новая терапия постепенно вводится в клинические рекомендации. 

Новая терапия не станет методикой, применимой ко всем больным с острым коронарным синдромом, которая будет автоматически назначаться в любом случае лечения болезни, добавил он. Существуют критерии риска, по которым больные не включались в группы исследования. Сюда не подходят люди с высоким риском кровотечения и больные с инсультно-транзиторной атакой в анамнезе, которые требуют хронического применения коагулянтов в гораздо более высокой дозе, например больные с мерцательной аритмией, больные с клинически значимым заболеванием печени или почечной недостаточностью. 

В настоящее время, добавил Затейщиков, терапия на основе ривораксобана присутствует в российских рекомендациях по лечению инфаркта миокарда  с подъемом сегмента ST (периода сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением), а в дальнейшем будет рекомендована и для других случаев инфаркта. В недавно обновленных стандартах лечения она представлена как методика лечения острого коронарного синдрома, зарегистрирована в рекомендациях по профилактике тромбозов и проведению ортопедических операций. Новая терапия введена в систему финансирования по линии ОМС, а сам антикоагулянт ривароксабан включен в перечень жизненно важных лекарственных средств, а также вошел в перечень федеральной программы «Обеспечение необходимыми лекарственными препаратами» (ОНЛП), по которому с марта 2015 года особые категории граждан – инвалиды, ветераны Великой Отечественной войны и др. – будут иметь возможность получать его за счет средств федерального бюджета.

Ярослав Агафонников 

Источник: ria-ami.ru