Рекомендации ESC/EASD 2019 по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям: обзор изменений

Одними из рекомендаций, обновленных в этом году и впервые представленных на Европейском кардиологическом конгрессе, стали рекомендации по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям. Учитывая тесную связь сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, руководства с момента их первой редакции (2007 г.) выпускаются под эгидой двух обществ – Европейского кардиологического общества и Европейского общества по изучению сахарного диабета.

В обновленном документе многие позиции перекликаются с таковыми в рекомендациях по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной гипертонии, реваскуляризации миокарда, дислипидемиям, и хроническим коронарным синдромам.

Основные изменения произошли в позициях по:

- классификации риска у пациентов с сахарным диабетом;

- целевых уровнях ХС-ЛПНП и интенсификации липидснижающей терапии в случае их недостижения;

- целевому уровню артериального давления;

- реваскуляризации миокарда у пациентов с сахарным диабетом;

- антитромботической терапии у пациентов после чрескожных коронарных вмешательств и при заболеваниях периферических артерий;

- алгоритмам назначения сахароснижающих препаратов у пациентов с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Так, согласно новому документу, все пациенты с сахарным диабетом имеют умеренный (пациенты с сахарным диабетом 1-го типа моложе 35 лет или сахарным диабетом 2-го типа моложе 50 лет, причем продолжительность диабета не должна превышать 10 лет, а другие факторы риска – отсутствовать), высокий (пациенты с продолжительностью сахарного диабета 10 и более лет без поражения органов-мишеней, но c хотя бы 1 дополнительным фактором риска) или очень высокий сердечно-сосудистый риск (пациенты с сахарным диабетом и имеющимся сердечно-сосудистым заболеванием или другим поражением органов-мишеней или тремя и более большими факторами риска или ранним началом сахарного диабета 1-го типа, продолжительность которого более 20 лет).

В соответствиями с указанными категориями риска были обозначены новые целевые уровни ХС-ЛПНП, составившие < 2.6 ммоль/л для умеренного риска; < 1.8 ммоль/л (ранее было < 2.5 ммоль/л) для высокого риска и < 1.4 ммоль/л (ранее было < 1.8 ммоль/л) в случае очень высокого риска сердечно-сосудистых событий. Подчеркивается, что в случае недостижения целевых уровней на максимально переносимой дозе статина, целесообразно добавление к терапии эзетемиба. А если у пациентов очень высокого риска не удается достичь целевого (< 1.4 ммоль/л) уровня ХС-ЛПНП при комбинации статина и эзетимиба, то к терапии следует добавить ингибитор PCSK9 (класс I).

Целевые уровни артериального давления соответствуют таковым, определенным в рекомендациях по артериальной гипертонии (2018 г.), и являются более жесткими для некоторых категорий пациентов (≤ 65 лет) – 120-130 и 70-80 мм рт. ст, при этом рекомендация по диастолическому артериальному давлению справедлива и для более пожилых пациентов.  

Если в прежних рекомендациях прослеживалась предпочтительная роль аорто-коронарного шунтирования в реваскуляризации при стабильных состояниях, то в обновленной версии документа подчеркивается, что подход к реваскуляризации пациентов с сахарным диабетом аналогичен таковому для пациентов без сахарного диабета, а выбор метода реваскуляризации в определяется анатомической сложностью поражения коронарных артерий, желанием пациента и доступностью соответствующего метода. Причем как чрескожное коронарное вмешательство, так и аорто-коронарное шунтирование могут выполняться пациентам с поражением ствола левой коронарной артерии при SYNTAXscore ≤ 22. Аорто-коронарное шунтирование сохранило преимущество перед чрескожным вмешательством в случае анатомически сложного (SYNTAX score > 22) поражения коронарных артерий, тогда как при одно- или двусосудистом поражении, не затрагивающим проксимальную часть передней нисходящей артерии и SYNTAX score ≤ 22, предпочтительной тактикой является чрескожное вмешательство. Подобные изменения авторы объясняют совершенствованием стентов с лекарственным покрытием.

Интересно, что если в рекомендациях по хроническим коронарным синдромам для пациентов, не имеющих сахарный диабет, наметился тренд к уменьшению продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии, то в обсуждающихся рекомендациях позиция по продлению двойной антитромбоцитарной терапии до 3-х лет у пациентов с сахарным диабетом, переносящих ее без больших кровотечений, получила класс IIa.

Результаты исследования COMPASS стали основанием для появления позиции по обсуждению добавления низкодозовой терапии ривароксабаном (2.5 мг) к аспирину у пациентов с сахарным диабетом, имеющим симптомное поражение артерий нижних конечностей (IIa). Следует подчеркнуть, что в обновленных рекомендациях обсуждается важность скрининга на заболевание периферических артерий с помощью оценки лодыжечно-плечевого индекса для всех пациентов с сахарным диабетом.

И, наконец, наиболее ожидаемыми изменениями в документе стали новые алгоритмы назначения сахароснижающих препаратов. Ранее лидировавший в качестве стартовой терапии метформин (класс IIa) теперь рекомендован как препарат первой линии только для пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний, имеющих избыточную массу тела и умеренный риск (класс IIa). Для пациентов, уже имеющих сердечно-сосудистые заболевания, высокий или очень высокий риск, в качестве препаратов первой линии рекомендованы ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 или агонисты глюкагоноподобного пептида (класс I). Причем последним не следует отдавать предпочтение в случае наличия у пациента хронической сердечной недостаточности (класс IIb). А в том случае, если пациент уже получает метформин, рекомендовано добавление к терапии указанных классов препаратов (класс I).

1.Consentino F, Grant P, Aboyans V, Bailey C, Delgado V, Federici M, et al. Eur Heart J. 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz486. [Epub ahead of print].

Источник: internist.ru