Совместные рекомендации ESC/EACTS по фибрилляции предсердий 2016

На проходящем 27-31 августа 2016г. в Риме (Италия) ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) представлены первые рекомендации по фибрилляции предсердий (ФП), которые были разработаны совместно ESC и Европейской ассоциацией кардиоторакальных хирургов (EACTS), а также поддержаны Европейской организации по изучению инсульта (ESO). Новый документ был одновременно опубликован онлайн в журналах European Heart Journal и European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, а также размещен на веб-сайте ESC. Согласно комментариям сопредседателей рабочей группы, доктора Стефано Бенусси из Швейцарии, который является представителем EACTS, и профессора Паулюса Киршхофа (представитель ESC; Великобритания/Германия), это первое руководство, которое будет касаться абсолютно всех работающих в области ФП специалистов. Оно написано практикующими кардиологами, электрофизиологами, кардиохирургами; а также среди авторов документа были невролог и специализирующаяся в области сердечно-сосудистых заболеваний медицинская сестра. Такая интеграция вклада различных специалистов может улучшить результаты лечения пациентов с ФП, она также позволила авторам руководствоваться при создании документа пациентоцентрическим подходом.

По оценкам к 2030г. количество пациентов с ФП в странах Европейского союза достигнет 14–17 миллионов человек, и ежегодно будут диагностироваться до 215 000 новых случаев ФП. Фибрилляция предсердий ассоциируется с повышением риска смерти в 1,5–2 раза, а также является причиной примерно 20–30% от всех инсультов. Оральная антикоагуляция с помощью антагонистов витамина К (АВК) или не относящихся к АВК оральных антикоагулянтов (НОАК) может предотвратить большинство ишемических инсультов у пациентов с ФП и продлить их жизнь. 

В новом документе в качестве препаратов первого выбора для антикоагуляции рекомендуются именно НОАК (для тех пациентов, кому они показаны). НОАК предотвращают инсульты столь же эффективно (или даже немного лучше), чем варфарин (пример АВК), и ассоциируются при этом с более низкой частотой внутричерепных кровоизлияний и смертности. При этом АВК остаются вполне обоснованным вариантом лечения, направленного на профилактику инсультов при ФП, и должны рассматриваться как препараты первого выбора для тех пациентов, которым не подходят НОАК, например, при наличии механических протезов клапанов сердца.

Руководство также содержит рекомендации касательно необходимых действий при развитии у пациентов осложнений на фоне антикоагуляции, в частности, даются конкретные советы по срокам возобновления антикоагуляции после кровотечений, лечению кровотечений, а также ведению пациентов с развившимися на фоне приема антикоагулянтов ишемическими инсультами.

Согласно комментариям профессора Киршхофа, предыдущие рекомендации во многом концентрировались на идентификации пациентов, которые должны получать антикоагулянты, но в настоящее время эта проблема в значительной мере решена. В новом документе также рассматриваются проблемы, которые могут возникать у пациентов с ФП на фоне антикоагуляции на долгосрочном этапе, и которые на практике слишком часто приводят к отмене антикоагулянтной терапии, несмотря на ее доказанное положительное влияние на долгосрочный прогноз.

Также в рекомендациях делается акцент на раннюю диагностику ФП, до развития первого инсульта. В настоящее время имеется достаточно доказательств в поддержку скринингового проведения электрокардиографии, как целенаправленно, так и при контактах с пациентами по другим поводам, например, у всех людей старше 65 лет, или у представителей групп высокого риска, например, у пациентов с электрокардиостимуляторами. Поскольку многие люди с фибрилляцией предсердий не знают о ее существовании, и ее удается выявить только при развитии у них первого инсульта, такая ранняя диагностика позволит нам предотвращать эти инсульты с помощью антикоагуляции.

Поскольку результаты исследований показывают, что катетерная аблация не менее безопасна, чем прием антиаритмических препаратов, она рекомендуется в качестве первой линии лечения для отобранных пациентов. В качестве первого выбора техники вмешательства рекомендуется изоляция легочных вен, а более обширные варианты аблации резервируются для повторных операций у пациентов с рецидивами ФП. На долгосрочном этапе после катетерной аблации достаточно часто возникают рецидивы ФП, и для тех пациентов, у которых не удается удерживать синусовый ритм с помощью обычных препаратов для контроля ритма, разумными вариантами могут быть как гибридное лечение, подразумевающее катетерную аблацию совместно с антиаритмическими препаратами, так и кардиохирургическое лечение ФП.

Эксперты рабочей группы предлагают создавать команды специалистов в области лечения ФП, которые должны иметь достаточно высокую экспертизу в области лечения антиаритмиками, кататерной аблации и кардиохирургии, и делегировать таким командам сложные решения в области контроля ритма и гибридного лечения. Аналогичным образом, такие команды помощи пациентам с ФП должны оказывать поддержку при сложных решениях в области профилактики инсульта. В новой главе, посвященной интегрированному лечению, приводятся рекомендации по кооперации между пациентами и медицинскими работниками, в том числе, врачами общей практики и кардиологами, а в сложных случаях – также членами специализирующейся на ФП команды.

Специалисты из ESC также разработали специальные приложения для смартфонов для пациентов с ФП и их лечащих врачей, которые предназначены для улучшения коммуникации между ними и повышения вовлеченности пациентов в свое лечение. Эти приложения можно бесплатно скачать в интернет-магазинах Apple, Google Play и Amazon Store.

Доктор Бенусси отметил в пресс-релизе, что в настоящее время мы все больше и больше понимаем, что для лечения сложных пациентов с ФП необходим командный подход. Когда в центре алгоритма лечения находится пациент, это должно улучшить его шансы на избавление от аритмии при наименьшем возможном риске. Команды специалистов по ФП особенно необходимы в тех случаях, когда лечение не приносит удовлетворительных результатов. Авторы документа выражают надежду, как добавил профессор Киршхоф, что этот интегрированный и поэтапный подход, на вершине которого находятся команды специалистов по ФП для принятия сложных решений, позволит обеспечить всем пациентам с фибрилляцией предсердий в Европе доступность специализированной помощи и лечения, когда у них возникнет такая необходимость.

Источники:

Пресс-релиз. 

Текст рекомендаций. 

medspecial.ru