Шаг вперед или два шага назад?

Фармакоэкономистам необходимо научиться слушать друг друга, договариваться и думать не только о себе. Тогда больше будет пользы для больных и меньше подковерных интриг.

 

Новая “свежая” мысль, высказанная на международном конгрессе “Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации”, прошедшем в Москве 18-19 декабря 2006 г., звучала так: “Все, что было сделано за предыдущие годы, — плохо, практически не было ничего до нас”. Наша страна постоянно активно отрицает свою историю. Казалось, что отрицается история прошлого века, а оказывается, что и недавняя история, которой всего 10—15 лет, тоже “не существует”. К этому нужно привыкнуть. Правда, забыли уважаемые устроители, что такой конгресс ежегодно, с 1998 г. проводится Обществом фармакоэкономических исследований, т.е. уже почти 10 лет, да и Обществу фармакоэпидемиологических исследований, созданному покойным акад. Л.С. Страчунским, тоже лет немало.

 

Фармакоэкономика и медицина доказательств, по меткому замечанию Ю.Б. Белоусова, стали “публичными девками” в руках фармкомпаний. И это действительно так. Во всем мире эти дисциплины появились как политический инструмент государства для оптимизации и сдерживания роста затрат на здравоохранение, повышения качества медпомощи и соблюдения принципа справедливости в распределении ресурсов. Но сами по себе исследования — ничто, если нет структуры, критически рассматривающей эти исследования и принимающей решения.

 

Между государством, представляющим интересы народа, народом и производителями (продавцами и провайдерами) существует очевидный конфликт: одним надо продать дороже, другим — заплатить меньше, третьим — получить эффект лучше. При этом ясно, что государство только в совокупности ресурсов и организаций можно рассматривать как выразителя интересов народа, при приближении взора оно распадается на различные группировки, а интересы отдельных личностей могут быть в корне противоположны интересам пациентов. Этот конфликт нельзя решить односторонними методами. Именно здесь и содержится коррупционная составляющая регулирования рынка лекарств: отсутствие прозрачности, консенсуса, кулуарность принятия решений приводит к увеличению “ставок в игре” и повышению доли прибыли отдельных граждан, при этом из круга обсуждаемых тем исключаются интересы других групп людей. И уже совсем никого не интересует здоровье отдельного человека, лечение какой-либо конкретной болезни — только глобальные цены, закупки сотнями тысяч экземпляров, рычаги-регуляторы и т.д. Эти пути и обсуждаются реально в государственных программах.

 

К примеру, все эти фармакоэкономические огрехи отчетливо видны в реализации проекта ДЛО: его рассматривали на макроуровне, даже на уровне “кабалы”, но не пожелали обсудить микроуровневую составляющую, которая и дала вполне запрограммированный сбой. Никого ведь не интересовал вопрос, как врачи будут выписывать лекарства, как этот процесс контролировать, как устранить очереди, организовать “листы ожидания” и т.д. От таких предложений отмахнулись, как от назойливой мухи — надо, мол, ввязаться в бой, а там посмотрим, что будет. Посмотрели?

 

И совсем непонятно, кому пришла в голову мысль выдать деньги вместо лекарств — это было антигуманное, а не государственное решение. За все просчеты и огрехи отдуваться приходится теперь нашим пациентам, в т.ч. и своими жизнями.

 

Осталось только спросить уважаемых чиновников: а когда начинали ДЛО, почему не слышали того, о чем говорили специалисты, проработавшие в этой теме годы, продумавшие многие вещи до мелочей?

 

Попытка “силового” прекращения деятельности Формулярного комитета привела к свертыванию работ по фармакоэкономике в стране: нечего и не для чего стало обсуждать. Работа все-таки продолжилась, но эффективность ее стала несоизмеримо ниже. Мы гордились, что раньше Великобритании ввели у себя систему клинической и экономической оценки медицинских технологий, расписали правила, создали стандарты. И все это росчерком пера стало ненужным? Теперь предлагается все сделать заново, отбросив то, что было сделано ранее.

 

Не нужна фармакоэкономика вне прозрачной и понятной, общественно признанной системы принятия решений. А непрофессиональными лозунгами и декларациями мы окончательно отобьем интерес к этой весьма перспективной области. Есть в стране стандарт фармакоэкономических исследований, разработан он был российским отделением ISPOR пять лет назад, прошел неоднократные международные обсуждения, по его образцу создавались регулирующие документы в странах Восточной Европы. В нем есть требования, как необходимо представлять результаты фармакоэкономических (клинико-экономических) исследований. Но если эти требования исполнять, то тогда не получится легко и массово делать исследования. Проще объявить эти требования устаревшими.

 

Все, что с таким энтузиазмом обсуждали специалисты, выступавшие на последнем конгрессе, описано довольно давно в отечественных книгах, статьях и многочисленных диссертациях по теме, изложено в отраслевых и государственных стандартах, касающихся оптимизации выбора медицинских технологий.

 

Правильное принятие правильных решений — это тоже наука, ей нужно обучиться. Нельзя с кондачка, вчера только впервые услышав новый для себя термин, говорить о том, что “завтра все сделаем”. Потому вызывают досадливую улыбку нынешние рассуждения одного академика — клинического фармаколога, что самым главным методом является “минимизация затрат” — исследования того, как нам снизить затраты. Как пишется, так и читается. Увы, уважаемые коллеги, это не так. Метод клинико-экономического анализа — “минимизация затрат” — почти не используется в фармакоэкономике, т.к. это сравнение двух технологий с идентичной эффективностью, каковых в реальной жизни практически нет. Это ответ на простой вопрос — что дешевле, ответ столь же простой, сколь и неверный. Но именно эта методика замелькала в последнее время вновь в исследованиях, организованных фармацевтами под жупелом фармакоэкономики.

 

Качество фармакоэкономических исследований в России постоянно оценивается нашим обществом (МОООФИ-RSPOR). Есть договоренность с ISPOR о приеме российских исследований к публикации, хотя они в подавляющем большинстве своем не соответствуют международным стандартам. Более того, снисходительное жюри ежегодно дарит один из многочисленных поощрительных призов, эдакую ленточку, одному постерному докладу из России. Спасибо им за поддержку, хотя, зная кухню политкорректности, особенно гордиться тут нечем.

 

В последнее время в фармакоэкономике стало модным демонстрировать свою близость к власти. Дело это прибыльное. Например, известное письмо издательства “ГЭОТАР” фирмам-производителям, в котором предлагается следующая акция: “Мы готовы предоставить вам возможность заменить выбранное из списка МНН на торговое наименование вашего препарата. В том случае, если препарат является рецептурным — вкладыш будет изготовлен с перфорированным бланком для рецепта, где ваш препарат уже будет нанесен как рекомендованный. Врач в таком случае допишет другие ЛС (если они также показаны) и заполнит прочие разделы рецепта. Вкладыши будут выдаваться бесплатно совместно с брошюрой “Кодекс здоровья и долголетия”. Вкладыши, описывающие МНН, также будут изготовлены, но меньшим тиражом. Каждое МНН мы можем заменить лишь одним препаратом, поэтому, в случае вашего участия, можем гарантировать отсутствие конкурентов”. И это акция — в рамках приоритетного национального проекта “Здоровье”! Странно не появление этого письма, странно, что распространялось оно достаточно давно, и все молчали! Молчали “этические компании”, AIPM. Потому, что компаниям предлагалось поучаствовать в государственном проекте, курируемом “самими”! До какого уровня мы опустились, коллеги?

 

Не нужна фармакоэкономика вне прозрачной и понятной, общественно признанной системы принятия решений. А непрофессиональными лозунгами и декларациями мы окончательно отобьем интерес к этой весьма перспективной области. Есть в стране стандарт фармакоэкономических исследований, разработан он был российским отделением ISPOR пять лет назад, прошел неоднократные международные обсуждения, по его образцу создавались регулирующие документы в странах Восточной Европы. В статьях и даже в диссертациях пишут, что “данная работа выполнена в соответствии с этим стандартом”. В нем есть требования, как необходимо представлять результаты фармакоэкономических (клинико-экономических) исследований. Эти требования гармонизированы с теми, что опубликованы г-ном Драммондом в British Medical Journal. Но если эти требования исполнять, то тогда не получится легко и массово делать исследования. Проще объявить эти требования устаревшими.

 

Еще о ДЛО. В соответствии с Федеральным законом № 195-ФЗ от 25.11.2006 “О внесении изменений в статью 6.2. Федерального закона “О государственной социальной помощи”, который вступил в действие с 01.01.2007 г., назначение лекарств производится на основании стандартов медпомощи. Ранее принятыми правилами Минздравсоцразвития России установлено, что перечень для ДЛО тоже разрабатывается, отталкиваясь от стандартов медпомощи. Для амбулаторной помощи разработано около 70 стандартов еще в 2004 г., несколько пересмотрено в 2006 г. Необходимо увеличить число актуализированных стандартов, обеспечить их применение и соответствующий контроль их применения Росздравнадзором. Проект административного регламента Росздравнадзором подготовлен и вывешен на его сайте. Необходимо добиться гласного обсуждения имеющихся и создающихся стандартов всеми заинтересованными лицами, а не только специалистами в этой области. Если стандарты будут готовить только специалисты, что часто предлагается, то и выполнить их смогут только специалисты. Всесторонний анализ, в т.ч. и с использованием методов оценки технологий, о которых шла речь выше, позволит сделать эти стандарты, с одной стороны, современными, с другой — приемлемыми. За последние два года Минздравсоцразвития России приобрело колоссальный опыт такой работы и достижения консенсуса, разработав в общей сложности более 500 стандартов медицинской помощи, с привлечением сотен экспертов из различных областей медицины и практического здравоохранения. Вот лишь один пример непонимания специалистами реального положения дел в стране.

 

Иногда читаешь замечания по стандартам и даешься диву, насколько специалисты далеки от практики, от современных подходов. Например, обеспокоены, что в стандарт по лечению мерцательной аритмии не включены антикоагулянты и дезагреганты. Конечно, профилактика тромбоэмболии — вещь важная, но у антиагрегантов нет таких эффектов! А непрямые антикоагулянты далеко не везде можно применять, т.к. в стране лишь в нескольких десятках больниц делают Международное нормализованное отношение (МНО). В поликлиниках районных — практически нигде таких исследований не делают. А как давать варфарин без МНО?! Сколько раз пришлось наблюдать больных, буквально истекавших кровью, которым постоянно выдавали в лаборатории нормальные показатели “протромбинового индекса”. Так, может, сначала необходимо наладить повсеместно исследование МНО вместо протромбина, а уже потом вводить опасные препараты, которые нельзя применять бесконтрольно?

 

Многие никак не возьмут в толк, что в рекомендациях пишется то, что рекомендуется (поступит так врач или нет — его дело), а в стандарте — то, что необходимо делать. Отступление от рекомендаций приведет, в крайнем случае, к административным последствиям, тогда как отступление от стандартов — к уголовным. Нужно увеличивать количество стандартов, актуализировать имеющиеся, шире разрабатывать протоколы ведения больных, таких протоколов пока менее 30. Зато как они работают!

 

Важнейшим, на взгляд МОООФИ, достижением является развитие фармакоэкономических исследований в медицинских организациях и в субъектах Федерации в рамках работающей формулярной системы. Это АВС-, частотный и VEN-анализы. Они не входят в обычный набор фармакоэкономических исследований, т.к. касаются в первую очередь анализа затрат. Экономистам-ученым подавай соотношение затраты/эффективность. Но при изучении типичной практики ведения больных с той или иной патологией, результатов применения в той же схеме ДЛО информацию, получаемую при этих видах исследований, трудно переоценить. Прекрасно, что эти виды анализа все чаще и чаще применяются в России. Наконец-то появляется когорта людей, начинающих правильно, на научной основе считать деньги!

 

Нужны четко сформулированные программы развития системы медицинской помощи, продуманные от концепции до конкретных системных решений в области государственных гарантий медпомощи. Просто выделение денег, точечные решения отдельных проблем приводят к усугублению диспропорций и скорее к разрушению, чем к созиданию. Например, полагаю, что программа ДЛО, как система, должна быть отменена. Она противоречит принципу справедливости. Согласно этому принципу лечение должны получать все нуждающиеся в нем, а не избранные, “заслуженные” группы населения. Возможность лечения — конституционное право каждого гражданина, принадлежащее ему от рождения. Это — не способ поощрения отдельных категорий при ущемлении других. Нужно проанализировать, обсудить опыт, полученный в ходе программы, очень много наработано положительного, но много и отрицательного. На мой взгляд, деление народа на когорты усугубляет расслоение общества и повышает градус отрицательных отношений в нем.

 Перспективы у фармакоэкономики есть, как есть они и у здравоохранения в целом. Дискуссии в обществе остры, и эта острота понятна, ведь касается медицина всех и каждого. Понятно и то, что реформы идут волнами, прилив—отлив. Важно только, чтобы во время отлива не высохло то, что наполнилось силами во время прилива. Нужно научиться слушать друг друга, договариваться, думать не только о себе, но и о больных, работать с открытым забралом. 

Источник: pharmvestnik.ru