Ревизия имущества: необходимость переоценки медицинских технологий

Зачем нужен институт ПМТ и что требуется для его эффективной работы 

Оценка медицинских технологий (ОМТ) зародилась около 30 лет назад, однако процесс формирования этого института продолжается до сих пор. Так, международные эксперты в данной области уже несколько лет говорят о необходимости скорейшего развития такого важного раздела ОМТ, как переоценка медицинских технологий (ПМТ, Health Technology Reassessment, HTR), которая находится в зачаточном состоянии. 
  
Согласно определению, ПМТ является структурированной, основанной на доказательствах оценкой клинических, социальных, этических и экономических эффектов технологии, используемой в здравоохранении в настоящее время, а ее цель состоит в том, чтобы определить оптимальное применение этой технологии в сравнении с ее альтернативами. 

Термин «ПМТ» предложен как максимально нейтральный и всеобъемлющий, не подчеркивающий значимость какого-либо конкретного аспекта оценки. Так, например, альтернативные понятия «дезинвестирование» и «реинвестирование» делают упор на экономическую составляющую технологии, что неправомерно. 

Наиболее четко и полно основные принципы и понятия ПМТ были сформулированы в 2012 г. рабочей группой, созданной в рамках симпозиума Канадского управления по лекарствам и технологиям в здравоохранении (CADTH), проходившего при участии большого числа международных экспертов. 

Международный опыт 

Наибольшим опытом в области ПМТ в настоящее время обладают Австралия и Великобритания. В первой из этих стран ПМТ находится в ведении Министерства здравоохранения и социального обеспечения пожилых граждан, в т. ч. консультативной комиссии, информирующей министра о том, какие медицинские услуги безопасны и экономически эффективны. Кроме того, этому комитету поручена разработка системы постмаркетингового наблюдения на основании обзоров ОМТ. Эта система включает параллельный сбор данных для ПМТ. 

При рассмотрении отдельных технологий система наблюдений определяет кандидатов на ПМТ. Выявленные таким образом технологии-кандидаты направляются на рассмотрение правительства, которое выбирает часть из них для ускоренного поверхностного анализа, по итогам которого принимается решение о проведении полной ПМТ. Результатом этого процесса стало, к примеру, прекращение финансирования (вследствие неэффективности) вертебропластики при вызванных остеопорозом переломах позвоночника. Полученные позднее результаты международных исследований продемонстрировали целесообразность подобного подхода. К настоящему времени переоценке в Австралии подверглись десятки имеющихся технологий, и система ПМТ была признана вполне эффективной. 

В Великобритании Национальная служба здравоохранения привлекла для проведения ПМТ Национальный институт совершенствования здравоохранения и социального обеспечения (NICE), который разработал рекомендации «чего не следует делать» (do-not-do) и Кокрановские вопросы качества и продуктивности. Оба эти направления являются пассивными разновидностями ПМТ, т. е. формулируются рекомендации, следование которым оставляется на выбор врача. 

Рекомендации «чего не следует делать» включены в базу данных с системой поиска, где содержатся характеристики технологий, целесообразность которых вызвала сомнения у различных независимых консультативных комиссий NICE, с описанием того, что именно не понравилось экспертам. Кокрановские вопросы качества и продуктивности основаны на обзорах Кокрановского сотрудничества, выявляющих неэффективные медицинские технологии. Подобный подход оказался менее действенным, чем ожидалось. 

Постановка проблемы 

Анализ международного опыта выявил три ключевые темы, разработка которых необходима для построения ПМТ как действенного и значимого института. 

1. Дезинвестирование дается непросто. Даже при наличии очень твердых доказательств того, что технология вредна и/или экономически неэффективна, вывести ее из практики крайне сложно. Осуществляющие этот процесс игроки рынка, как внутри, так и вне системы здравоохранения, должны быть готовы к непредсказуемым и часто нежелательным политическим и профессиональным «побочным эффектам». Ключевую роль играет сильная и твердая политическая воля. 

2. Рассмотрение конкретных технологий необходимо проводить в контексте клинических областей, где они применяются. Выделить область рационального применения технологии из более широкого контекста оказания медпомощи практически невозможно, поскольку лишь единичные вмешательства используются изолированно вне комбинаций с другими методами лечения. При изменении масштабов применения одной технологии меняется область использования других, альтернативных ей; возможны и другие последствия. 

В подобных условиях критическое значение приобретает четкое понимание лечебных схем, в которых применяется технология, а также социальных и этических аспектов ее использования. Наилучшей профилактикой нежелательных последствий является анализ клинических областей, где технология и ее альтернативы применяются параллельно и могут быть легко сопоставлены. Такой подход предполагает привлечение лечащих врачей, которые могут изучать технологию в рамках собственной практики, и только при их участии возможно адекватное развитие ПМТ. 

3. Чтобы первостепенное внимание уделялось изучаемой технологии, необходимо четко формулировать цель ПМТ в каждом конкретном случае. Если целью является снижение расходов, зачастую достаточно изменить подход к предоставлению медицинских услуг и использованию кадровых ресурсов в здравоохранении. Но если речь идет об оптимизации применения технологий (частью которой может стать и экономия средств), необходимо сосредоточиться в первую очередь на выявлении тех методик, которые в настоящее время используются неправильно или нерационально. 

Пути к развитию ПМТ 

Всесторонний анализ имеющейся литературы и экспертных мнений позволил сформулировать ряд принципов, которые могут обеспечить оптимальное и целесообразное развитие института ПМТ. 

Отдавать предпочтение интеграции, а не сегрегации. Для более простой и легкой адаптации ПМТ необходимо включать ее элементы в текущую работу по созданию практических клинических рекомендаций и схем лечения, повышению качества оказания медпомощи. Рассмотрение экономического аспекта при составлении клинических рекомендаций сделает затраты еще одним важным критерием, с учетом которого формируется подход к использованию технологии. 

Сосредоточиться на разработке методов и процесса ПМТ. Потребность в методологии анализа стоимости, ценности и преимуществ огромна, особенно в области нелекарственных технологий. Такая методология должна максимизировать полезность результатов ПМТ для принятия решений и прогнозировать последствия этих решений для врачей и пациентов. Методики должны быть релевантными, актуальными, легко интерпретируемыми, они должны представлять собой удобный инструмент для использования в практике разработки подходов, решений и законов. 

Проводить ПМТ в соответствии с контекстом. При разработке процессов ПМТ необходимо учитывать опыт других стран. Однако, перенимая опыт коллег из других юрисдикций, необходимо помнить, что он «загрязнен» реалиями системы и контекста, в силу чего понадобится определенная адаптация, в т. ч. ретроспективная подгонка процесса ПМТ под текущую политику здравоохранения. В этом должны участвовать все ключевые заинтересованные стороны, чтобы адаптируемый процесс пользовался поддержкой и отвечал требованиям принимающей системы. 

Использовать междисциплинарную синергию. Для реализации программ ПМТ необходимы высококвалифицированные специалисты по ряду дисциплин: экономике, прикладным наукам, трансферу знаний, организации здравоохранения, политической аналитике, регулированию изменений и др. Это поможет формированию инновационных междисциплинарных и межведомственных команд. 

Целенаправленно привлекать заинтересованные стороны. Привлечение заинтересованных сторон к процессу ПМТ играет ключевую роль. Необходимыми условиями этого являются: прозрачный процесс отбора технологий -- потенциальных кандидатов на ПМТ; привлечение заинтересованных лиц и организаций на всех этапах процесса получения и анализа доказательных данных; изначальная заинтересованность участников. Под заинтересованными сторонами здесь следует понимать любую группу лиц или организацию, на которую повлияют итоговые решения по технологии. Привлечение клиницистов крайне важно для любой программы ПМТ; зачастую целесообразно участие пациентов и общественности. 

Укреплять экспертизу и мониторинг после внедрения результатов. Любая ПМТ должна включать проспективную экспертизу и мониторинг с особым акцентом на выявлении неожиданных и нежелательных последствий. Это необходимо для того, чтобы исключить негативное влияние результатов ПМТ на здоровье пациентов и доступность технологии. Значительную роль в процессе мониторинга играют клиницисты. 

Заключение 

ПМТ не следует относить к чисто академическому роду деятельности. Цель ее проведения -- генерировать информацию для принятия конкретных решений по вопросам оптимального использования медицинских технологий. Причем данные доказательных исследований являются лишь частью этой информации, поскольку для принятия политических решений (а процесс этот на практике не бывает линейным и максимально рациональным) необходимы всесторонние данные, касающиеся технологии, ее места в здравоохранении и ожидаемых последствий ее применения для всех заинтересованных сторон. 

Основанные на доказательствах методические рекомендации (продукт ПМТ) можно рассматривать как практическую реализацию идеи социальных контрактов в совещательной (или делиберативной) демократии, поскольку они направлены на наиболее эффективное и этичное распределение ограниченных ресурсов здравоохранения. Для достижения этой цели необходимо принимать во внимание как технические вопросы, так и общественные ценности, а продукт ПМТ должен отражать реальную социально-политическую среду. 

Бюджеты здравоохранения не могут расти бесконечно, и необходимо рассматривать использование выделяемых средств с позиций получения максимальной отдачи. Чтобы добиться этого от каждой медицинской технологии, необходимо управлять ее применением на протяжении всего ее существования. ПМТ предназначена для информационной поддержки основанного на доказательствах непрерывного управления. Чтобы обеспечить поступательное развитие этого института, необходим постоянный обмен международным опытом с упором на разработку новых методологических подходов к получению, объединению и внедрению доказательных данных в политику здравоохранения и клиническую практику.

Олег ЛИЩУК, «Ремедиум» 

Журнал "Ремедиум" №3 (2014)

Источник: remedium.ru