Новые рекомендации по нестатиновым холестерин-снижающим препаратам

Американская коллегия кардиологов (ACC) выпустило документ с «Консенсусным решением экспертов по алгоритмам» о роли препаратов, которые не относятся к классу статинов, при снижении уровней холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП) в рамках управления сердечно-сосудистым риском. Этот документ вышел в свет, чтобы дать практикующим врачам ориентиры относительно ряда нестатиновых препаратов, которые еще совсем недавно были на этапе клинических испытаний. С тех пор как в 2013г. ACC совместно с Американской кардиологической ассоциацией (AHA) в последний раз обновляли свои рекомендации по холестерину, был опубликован ряд новых исследований, давших нам дополнительную информацию о по меньшей мере трех новых классах гиполипидемических препаратов. Это был очень активный период, и эксперты двух организаций посчитали нужным создать данное обновление, чтобы помочь врачам использовать новые данные в клинической практике. Новый документ, который также одобрила Национальная липидная ассоциация, был опубликован в выпуске журнала Journal of the American College of Cardiology (JACC) от 5 июля 2016г.

В основу документа легли три крупных новых массива данных, касающихся добавления у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) к статинам препаратов других классов:

- Исследование HPS THRIVE: не показало дополнительной пользы и выявило возможный вред при добавлении к статинам никотиновой кислоты.

- Исследование IMPROVE-IT: показало умеренную пользу и безопасность добавляемого к статинам эзетимиба.

- Данные по моноклональным антителам к PCSK9s: данные о краткосрочных результатах у пациентов с очень высоким риском.

Авторы нового документа создали 7 различных алгоритмов для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или сопутствующей патологией, в рамках которых у пациентов с высоким риском будет выше вероятность рассмотрения новых дорогих препаратов. В публикации в JACC авторы объясняют, что эти алгоритмы соответствуют четырем основанным на доказательствах группам полезности статинов, которые были впервые очерчены в рекомендациях по тактике в коррекции уровня холестерина ACC/AHA 2013г., и исходят из предположения, что пациент уже принимает статины или сделал попытку их приема, учитывая, что это наиболее эффективный класс препаратов для стартовой терапии. В новых рекомендациях делается попытка дать практические указания для врачей и пациентов касательно применения нестатиновых препаратов для дальнейшего снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний в тех ситуациях, которые не охвачены действующими рекомендациями.

В частности, в документ включены два различных алгоритма для лечения семейной гиперхолестеринемии (СГ), для которой рекомендован более низкий порог для рассмотрения вопроса об ингибиторах PCSK9. Также в тексте охвачены рекомендации, адресованные пациентам с сахарным диабетом и представителей других групп высокого риска, не имеющих пока, однако, клинически очевидных сердечно-сосудистых заболеваний. Для всех этих групп высокого риска рекомендуется рассмотрение возможности назначения других препаратах в тех случаях, когда холестерин ЛНП не удалось снизить на 50% с помощью изменения образа жизни и статинов. В то время как эзетимиб считается адекватным выбором для первичной профилактики у пациентов с высоким риском, в отношении ингибиторов PCSK9 пока недостаточно данных по эффективности и безопасности, чтобы их можно было рекомендовать к применению в условиях первичной профилактики. По мнению экспертов, ингибиторы PCSK9, видимо, будет более правильно резервировать для пациентов с наиболее высоким риском, например, лиц с острыми коронарными синдромами и непереносимостью статинов. Если у этих пациентов также имеется СГ, по всей видимости, им следует непосредственно переходить на ингибиторы PCSK9, в остальных случаях правильнее начать с эзетимиба. У обычных, не имеющих СГ пациентов, которым нужна вторичная профилактика, эзетимиб должен рассматриваться первым.

В заключение авторы приводят рекомендации, которые призваны помочь практикующим врачам при обсуждении с пациентами клинических решений. Они также формируют своего рода дорожную карту, которая ляжет в основу новых рекомендаций, которые планируется выпустить после появления новых результатов нескольких других исследований, завершение которых ожидается в следующие пару лет. Имеются в виду долгосрочные результаты применения ингибиторов PCSK9 и анацетапиба.

Краткое изложение «Консенсусного решения» включает в себя следующие пункты:

- В рекомендациях ACC/AHA по коррекции уровня холестерина 2013г. были идентифицированы четыре основных группы пациентов, которым полезны статины с целью снижения риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ): (1) пациенты с клинически манифестными АССЗ в возрасте 21 год и старше; (2) взрослые в возрасте 21 год и старше, имеющие уровни холестерина ЛНП не менее 190 мг/дл (не обусловленные вторичными устранимыми причинами); (3) взрослые в возрасте от 40 до 75 лет, не имеющие АССЗ, но имеющие сахарный диабет и уровень холестерина ЛНП от 70 до 189 мг/дл; и (4) взрослые в возрасте от 40 до 75 лет, не имеющие АССЗ и сахарного диабета, с уровнем холестерина ЛНП от 70 до 189 мг/дл и расчетным 10-летним риском АССЗ 7,5% и выше по данным калькулятора, основанного на Объединенных когортах (Pooled Cohort Equations).

- В рекомендациях 2013г. было предусмотрено применение терапии статинами высокой или умеренной интенсивности для условий первичной или вторичной профилактики с коррекцией доз по необходимости в случаях побочных эффектов, преклонного возраста, лекарственных взаимодействий или сопутствующих заболеваний. В обсуждаемом Консенсусном решении экспертов используется та же доказательная база, которая легла в основу рекомендаций от 2013г., которая была дополнена данными более новых клинических исследований по никотиновой кислоте, эзетимибу и недавно разрешенным к применению ингибиторам PCSK9 (алирокумабу и эволокумабу).

- В рекомендациях 2013г. были обозначены условия для добавления нестатиновых препаратов, на которые опирались авторы обсуждаемого документа, давшие, тем не менее, более подробные рекомендации по отдельным клиническим сценариям. 

Перед консенсусной группой экспертов стояли три основных вопроса:

1.       В каких популяциях пациентов должны рассматриваться нестатиновые препараты?

2.       В каких ситуациях должны рассматриваться нестатиновые препараты (то есть, например, когда степень снижения холестерина ЛНП [достигнутый на фоне лечения процент снижения холестерина ЛНП или итоговый уровень холестерина ЛНП] оказывается меньше ожидаемого, меньше, чем требуется или неадекватной)? И какие варианты лечения должны рассматриваться у пациентов с истинной непереносимостью статинов?

3.       Если принимается решение о присоединении нестатиновых вариантов лечения, какие препараты должны рассматриваться и в какой последовательности? Необходимо помнить, что все рекомендации по лечению нестатиновыми препаратами включают требование убедиться, что пациент ведет здоровый образ жизни.

- Как и в рекомендациях 2013г., в новом документе говорится о необходимости регулярного определения уровней холестерина ЛНП натощак после начала гиполипидемической терапии и затем по показаниям каждые 3-12 месяцев.

- Рекомендуемые подходы при подозрении на непереносимость статинов включают временную отмену статинов, переход на более низкие дозы, пробу с повторным назначением препарата (предпочтительнее с использованием двух-трех различных статинов с различными метаболическими путями) и назначение статинов с длинным периодом полувыведения не каждый день (от одного до трех раз в неделю).

- У отдельных пациентов с высоким риском, например, с уже имеющимися АССЗ или уровнями холестерина ЛНП 190 мг/дл и выше можно рассмотреть возможность присоединения нестатиновых препаратов, если на фоне максимальной переносимой пациентом терапии статинами не было достигнуто снижение уровня холестерина ЛНП на более чем 50% от исходного.

- В новых алгоритмах также приводится информация по прочим факторам, которые следует принимать во внимание при добавлении нестатиновых препаратов, в том числе об абсолютных значениях достигаемых уровней холестерина ЛНП, доступных научных данных по безопасности и переносимости, потенциально возможным лекарственным взаимодействиям, эффективности дополнительного снижения холестерина ЛНП с точки зрения снижения риска АССЗ, затратах, удобстве, хранении препаратов, проблеме увеличения количества принимаемых пациентом лекарств, пути введения, возможности снижения приверженности к более обоснованным с научной точки зрения назначениям и, что очень важно, предпочтениях пациентов.

- Эксперты подчеркивают, что уровни холестерина ЛНП не должны рассматриваться как универсальные триггеры для присоединения дополнительных препаратов, они являются факторами, которые следует рассматривать в более широком контексте клинической ситуации индивидуального пациента.

- Направление пациента к специалисту-липидологу и лицензированному диетологу может быть рассмотрено у пациентов с высоким риском и непереносимостью статинов, а также настоятельно рекомендуется у пациентов с СГ.

- Эзетимиб является первым нестатиновым препаратом, который следует рассматривать в большинстве клинических сценариев, учитывая его безопасность и переносимость, а также продемонстрированную в одном исследовании, хотя и довольно скромную эффективность при добавлении к статину в умеренной дозе у пациентов с острым коронарным синдромом.

- Секвестранты желчных кислот могут рассматриваться как вторая линия терапии у пациентов, которые не переносят эзетимиб, но их назначения следует избегать у пациентов с уровнем триглицеридов выше 300 мг/дл (3,4 ммоль/л).

- Алирокумаб и эволокумаб могут рассматриваться в тех случаях, когда цели лечения не были достигнуты с помощью максимально переносимых доз статинов и эзетимиба у пациентов с очень высоким риском, например, клинически манифестными АССЗ или СГ. Учитывая отсутствие долгосрочных данных об эффективности и безопасности этих средств, их применение в первичной профилактике при отсутствии СГ не рекомендуется.

- У пациентов с гомозиготной гиперхолестеринемией настоятельно рекомендуется направление к специалисту-липидологу, одновременно с терапией статинами и нестатиновыми препаратами, в том числе эзетимибом, секвестрантами желчных кислот, а также при необходимости может рассматриваться применение ломитапида, мипомерсена и афереза ЛНП. Применение ЛНП-афереза также одобрено для лечения гетерозиготной СГ.

Источник: medscape.com

 

medspecial.ru