На велосипеде с кривыми колесами

В «МГ» была опубликована статья двух экспертов Общества специалистов доказательной медицины о том, что диспансеризация, в том виде, в котором она сегодня внедряется в России, является абсолютно неэффективным, бесполезным и затратным мероприятием (см. № 29 от 18.04.08). Они совершенно справедливо указали на то, что проведение всем подряд таких исследований, как общие анализы крови и мочи, электрокардиография, флюорография, определение сахара крови, совершенно бессмысленно, и эти тесты, как и осмотры узких специалистов, давным давно исключены из профилактических программ индустриально развитых стран, где вклад профилактики в улучшение здоровья населения не вызывает сомнений.

Благодушный, не очень дотошный и не вполне подготовленный читатель, даже с медицинским образованием, может сказать, что если диспансеризация и недостаточно совершенна, то стоит пройти хотя бы такую, ведь, как считают многие, от лишнего медицинского обследования хуже не бывает. Однако это всего лишь широко распространенное заблуждение. В действительности точное установление баланса между пользой и вредом является обязательным условием внедрения профосмотров для выявления тех или иных заболеваний.

Хорошим примером того, как обследование может принести больше вреда, чем пользы, является одно из нововведений утвержденной Минздравсоцразвития России программы дополнительной диспансеризации работающих граждан на 2008-2009 гг. - профосмотр на рак предстательной железы (РПЖ), который предусматривает осмотр мужчин старше 40 лет урологом и проведение им теста на онкомаркер PSA.

Этот массовый профосмотр внедряется у нас в государственных масштабах несмотря не то, что Всемирная организация здравоохранения в специальном докладе, изданном в 2004 г., рекомендовала национальным органам здравоохранения не организовывать массовый скрининг на РПЖ в своих странах. В этом докладе, который так и называется «Следует ли внедрять массовый скрининг на РПЖ в национальных масштабах?», говорится о недостаточности доказательств пользы от массовых обследований на РПЖ, а также о неопределенности баланса между вредом и пользой таких программ. Об этом же говорится в докладе рабочей группы профилактических служб США (USPSTF), изданном в августе 2008 г.

В связи с этим профилактическое обследование с целью выявления РПЖ должно носить индивидуальный характер, то есть проводить его следует по желанию пациента. При этом у мужчин старше 75 лет оно вовсе не рекомендуется, а лица моложе 75 лет должны принимать решение о прохождении такого обследования самостоятельно после разъяснения врачом возможной пользы и вреда, а также при условии ясного понимания ими того, к чему это может привести.

Дело в том, что наряду с агрессивными формами РПЖ, которые какое-то время протекают скрытно, но, однажды проявившись, могут даже с лечением быстро привести к смерти, довольно широко распространена его менее опасная, бессимптомная форма. Согласно научным данным, она встречается примерно у 25% мужчин в возрасте 50-75 лет, и у большинства из них никогда не проявляется и не влияет ни на качество, ни на продолжительность их жизни. Эти люди благополучно доживают свою жизнь и умирают совсем от других причин, так и не узнав о том, что у них было онкологическое заболевание.

Но если искать эти формы рака, то, естественно, они будут выявляться. И в таком случае здоровый человек, внезапно ставший пациентом, окажется перед тягостным выбором - лечиться или не лечиться? Отсутствие лечения станет мучительной психологической проблемой - не так-то просто жить, зная о том, что у тебя рак, который неизвестно как поведет себя в будущем. С другой стороны, методы лечения РПЖ (радикальная простатэктомия и лучевая терапия) далеко не безобидны. Даже на Западе примерно 1 из 300 мужчин умирает от осложнений лечения, у большинства лечившихся развивается импотенция, у многих - недержание мочи. Другими словами, проведение массовых профосмотров на РПЖ приводит к калечащему лечению большого количества мужчин, которые никогда бы не умерли от РПЖ и без всякого лечения, в то время как лечение агрессивных форм РПЖ далеко не всегда спасает от смерти.

Дополнительные отрезвляющие факты получены в популяционных исследованиях, проведенных в США. Они показали, что наиболее выраженное снижение смертности от РПЖ отмечается в тех регионах, где определение уровня PSA, радикальная простатэктомия и лучевая терапия применяются реже всего.

Да и операционные характеристики онкомаркера PSA должны были заставить задуматься тех, кто дополнял им программу диспансеризации. Во-первых, его применение для скрининга приводит к внушительной гипердиагностике РПЖ, так как доля ложноположительных результатов составляет от 29% до 44%. Во-вторых, он является неспецифическим, то есть его уровень может повышаться при разных заболеваниях и по нему нельзя отличить агрессивный рак от его медленно прогрессирующей формы.
 
Поэтому в случае выявления высокого уровня PSA требуется биопсия предстательной железы. Однако у двух из трех мужчин с высоким уровнем PSA при биопсии раковые клетки не обнаруживаются, но в то же время у одного из пяти мужчин с нормальным уровнем PSA имеется РПЖ.

Все вышеперечисленные проблемы могут оказаться цветочками по сравнению с ягодками, способными вырасти на суровой российской почве, которые могут существенно сместить баланс в сторону вреда. Прежде всего, никаких церемоний вроде добровольного информированного согласия на обследование после разъяснения врачом его пользы и вреда при проведении диспансеризации не предусмотрено, так как в нашей стране профосмотр никто не считает медицинским вмешательством. Зато имеется «маршрутный лист», согласно которому диспансеризируемый, как правило, сначала «сдает анализы» и только потом идет к врачу, чтобы выслушать приговор. Кроме того, в России качество лечения РПЖ находится на низком уровне, радикальная простатэктомия проводится далеко не в каждом регионе, и поэтому наше здравоохранение абсолютно не готово, например, к удвоению заболеваемости РПЖ в результате роста его выявляемости, который вполне возможен при неукоснительном, добросовестном и пунктуальном выполнении программы диспансеризации.

Но - и это хорошая новость - именно здесь кроется исключительно отечественное средство против возможного вреда от массового скрининга на РПЖ - он может быть нивелирован таким же способом, каким, согласно Салтыкову-Щедрину, смягчается строгость российских законов, то есть необязательностью исполнения. В этом смысле очень обнадеживающе выглядят результаты предыдущего этапа диспансеризации, когда после дополнительных медицинских осмотров работающего населения, в том числе 3,6 млн человек, занятых во вредных и опасных условиях труда, по данным Минздравсоцразвития России, не было выявлено ни одного (!) случая профессионального заболевания. Но тогда зачем всё это вообще?

Нельзя также не упомянуть и скрининговый тест на рак яичников, также впервые включенный в программу диспансеризации 2008-2009 гг. - это определение еще одного онкомаркера, СА-125. В мировой медицине показания к его применению, поддерживаемые как национальными онкологическими организациями индустриально развитых стран, так и международными медицинскими сообществами, определилась еще в 80-х годах, и никаких разногласий по их поводу не существует. Такими показаниями являются контроль течения заболевания у больных с установленным раком яичников, диагностика метастазирования и оценка эффективности проводимой терапии. Во всех национальных и международных рекомендациях по применению онкомаркеров единодушно не рекомендуется применять СА-125 как скрининговый тест для обнаружения рака у женщин без признаков заболевания. Из-за низкой чувствительности и специфичности повышенный уровень СА-125 отнюдь не является достоверным указанием на рак, в то время как его нормальное значение вовсе не исключает злокачественной опухоли. Его уровень может повышаться при многих других онкологических заболеваниях, кистах яичников, эндометриозе, воспалительных заболеваниях придатков, гинекологической инфекции, плеврите, хроническом гепатите, циррозе печени, хроническом панкреатите, аутоиммунной патологии. В общем, в какой-то степени СА-125 напоминает старую добрую СОЭ, которая вне клинического контекста и данных других обследований по поводу конкретного заболевания не говорит ровным счетом ни о чем и настолько же бесполезна, как скрининговый тест.

В то же время, как указали в своей критической статье эксперты Общества специалистов доказательной медицины, в программе диспансеризации почему-то отсутствует скрининг на рак толстой кишки, который позволяет эффективно выявлять эти довольно распространенные опухоли, хорошо поддающиеся радикальному лечению, а также скрининг на рак шейки матки с помощью мазков по Папаниколау.

Стоит также упомянуть о еще одном нововведении диспансеризации - определении холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП). Минздравсоцразвития России следовало бы знать о том, что в клинических лабораториях лечебных учреждений прямое определение ХС ЛНП, как правило, невозможно, в связи с чем российскими рекомендациями «Диагностика и коррекция нарушений липид-ного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», как и аналогичными международными документами, рекомендуется определять концентрацию ХС ЛНП косвенным методом, т.е. путем ее расчета по формуле Фридвальда на основании уровней триглицеридов и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), определение которых вполне доступно в большинстве клинических лабораторий. Но вот незадача - определение концентрации ХС ЛВП диспансеризацией не предусмотрено!

Критика в адрес диспансеризации со стороны ученых неоднократно высказывалась и в СМИ, и в научно-медицинской литературе, однако Минздравсоцразвития остается глухим к их суждениям. Поэтому было бы интересно знать имена анонимных авторов этих программ диспансеризации. Ведь западные ученые считают за честь быть упомянутыми в составах экспертных советов по разработке своих национальных профилактических рекомендаций, а тут вдруг такая скромность!

Кто же изобрел этот велосипед с кривыми колесами? Закрадывается подозрение, что программы диспансеризации сочиняются какими-то министерскими клерками путем просмотра в Интернете прайс-листов частных клиник и выбора из них исследований с наиболее наукообразными, заманчивыми и увлекающими их министерское воображение названиями.

Впрочем, имеется и менее романтическое объяснение. Анализ СМИ показывает, что самым страшным смертным грехом при оценке руководством выполнения национальных проектов считается неполное освоение средств. Вот и осваивают.

Валерий АКСЁНОВ, кандидат медицинских наук, Оренбург.

Источник: mgzt.ru