Медицина, основанная на эмоциях, или приведут ли к истине дебаты, спонсированные фармацевтической компанией

Проведение дебатов давно практикуется на зарубежных кардиологических конгрессах. Практика обсуждения полярных точек зрения на самые актуальные темы начинает вводиться и на российских конгрессах по кардиологии.

На последнем Всероссийском конгрессе кардиологов дебаты были посвящены наиболее острым вопросам современной кардиологии: обсуждению были подвергнуты три темы, основанные на наиболее часто задаваемых вопросах посетителей кардиосайта (www.cardiosite.ru). Следует отметить, что дебаты были спонсированы одной из известных зарубежных фармацевтических компаний, работающей на российском рынке, что несколько нивелирует результативность и подвергает сомнению ту самую истину, которую пытались отыскать докладчики в разрешении спорных вопросов. Дебаты на зарубежных конгрессах особенно ценятся за независимость высказываемых точек зрения от пропагандируемых и выгодных фармфирмам положений, свободу таких обсуждений от маркетинговой направленности. Опытные эксперты стараются беспристрастно оценить результаты крупных клинических исследований, мета-анализов при защите своей позиции.

Оппоненты первой темы обсуждали проблему блокады ренин-агиотензин-альдостероновой системы: преимущества и недостатки терапии ингибиторами АПФ по сравнению с лечением блокаторами рецепторов к ангиотензину II (БРА) при артериальной гипертонии (АГ). Отстаивавший позицию иАПФ профессор Мареев В.Ю. достаточно убедительно продемонстрировал, что с начала XXI века вопрос о преимуществе иАПФ над БРА не исследуется, целью большинства крупных исследований было доказательство того, что БРА не хуже иАПФ по влиянию на различные конечные точки. В качестве доказательства были приведены данные и сравнительные результаты крупных рандомизированных исследований ELITE II, OPTIMAAL, VALIANT, ONTARGET [1-4]. По результатам данных исследований FDA (Food and Drug Administration, США) рекомендует использовать БРА только в случаях непереносимости иАПФ. Однако следует отметить, что в данных исследованиях БРА и иАПФ применялись для лечения пациентов не с АГ, а с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поэтому противоположная точка зрения, отстаиваемая профессором Кобалава Ж.Д., так же может претендовать на значительную долю истинности: согласно современным рекомендациям по АГ для начальной и поддерживающей терапии артериальной гипертонии могут быть использованы любые антигипертензивные препараты 5 основных рекомендованных классов: диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, иАПФ и БРА. Особые ситуации, требующие назначения иАПФ и БРА, идентичны, за исключением случаев дисфункции левого желудочка и атеросклероза – для иАПФ, и кашля при приеме иАПФ – для БРА [5]. Поэтому, как препараты с лучшей переносимостью, БРА могут иметь некоторое преимущество при назначении больным АГ. Однако, учитывая более высокую стоимость БРА, в случае хорошей переносимости иАПФ опять выходят на первые позиции.

Проблема идентичной эффективности и безопасности, а также вопросы стоимости лекарственных препаратов были предметом обсуждения в следующей  дискуссии, посвященной выбору между оригинальным и дженерическим препаратом в реальной клинической практике. Позицию о преимуществе дженерических препаратов отстаивала д.м.н. Драпкина О.Н, которой оппонировал профессор Перепеч Н.Б.. Безусловно, доказательная база оригинальных препаратов (и их стоимость) во многом превосходят аналогичные данные дженериков, однако обратная ситуация привела бы к полному искажению самой сути создания дженерических препаратов. В настоящее время ниша, занимаемая дженериками, весьма велика, с помощью дженериков лекарственная терапия становится более доступной. Основная задача практического врача состоит в выборе эффективного и безопасного качественного дженерика, иначе, как было справедливо подчеркнуто докладчиками, замена оригинального препарата дженерическим не будет иметь никакой экономической выгоды. Проблема взаимозаменяемости дженериков и оригинальных препаратов актуальна во всем мире. К сожалению, в своих докладах оппоненты обращались к данным сравнительных исследований дженериков и оригинальных препаратов, которые проводились с нарушением принципов GCP, нерандомизированными. В отделе профилактической фармакотерапии ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий» (руководитель – профессор Марцевич С.Ю.) был разработан протокол рандомизированных клинических исследований, позволяющий на относительно небольших группах больных в течение ограниченного срока сравнивать эффективность и безопасность дженерических и оригинальных препаратов, а также различных лекарственных форм одного и того же препарата [6]. Вывод о рациональности и экономической выгоде использования качественных дженериков вытекал из презентаций обоих докладчиков. Нельзя согласиться с комментарием председателя дебатов – профессора Арутюнова Г.П., высказавшего мнение о недоказательности сравнительных ограниченных исследований оригинальных и дженерических препаратов при включении в исследование менее 50 пациентов. Ограниченные клинические испытания, выполненные с использованием перекрестного дизайна, рандомизации, позволяют получить необходимые сведения об эффективности и безопасности дженерика в сравнении с оригинальным препаратом, выявить качественные дженерики, которые будут служить неплохой заменой оригинальным препаратам в случаях невозможности применения последних. Разумеется, от исследователя требуется четкое следование принципам GCP, публикация результатов и подача сведений обо всех выявленных побочных эффектах исследуемых препаратов. Именно проведение таких ограниченных, грамотно спланированных исследований позволяет выявить качественные дженерики и рекомендовать их к использованию в повседневной клинической практике.

При обсуждении третьей темы дебатов, как таковых, не получилось. Авторы, отстаивавшие позиции моно- и комбинированной терапии при лечении атеросклероза и ИБС, придерживались одинаковой точки зрения и не оппозиционировали друг другу, сделав общий вывод, что основой лечения являются статины, но для достижения целевых значений показателей липидного профиля необходимо использовать комбинированную терапию.

Медицина, основанная на эмоциях, или приведут ли к истине дебаты, спонсированные фармацевтической компанией.

С.Ю. Марцевич

На прошедшем конгрессе ВНОК в очередной раз обратились к проблеме дженериков, что, видимо, отражает растущую конкуренцию среди компаний-производителей. На одном из симпозиумов даже были устроены дебаты по поводу того, хороши дженерики или плохи.

Обращает внимание, однако, что –

• Дебаты были организованы фармацевтической компанией, о чем недвусмысленно свидетельствует приглашение на симпозиум. Верит ли кто-нибудь, что спонсированные дебаты могут действительно проложить «путь к истине»?

Вызывает удивление, что ни один из участников дебатов (включая модератора)

• не имеет ни одной публикации в рецензируемых журналах, посвященной данной проблеме, и тем более не проводил ни до- ни пострегистрационных исследований с дженериками;
• не привел никаких доказательств в виде конкретных контролируемых исследований, проведенных с дженериками (неконтролируемые исследования С.В.Недогоды и О.Д.Остроумовой не в счет),  а также не сослался на  данные недавних западных публикаций (в частности, на результаты мета-анализа по сравнению оригинальных препаратов и дженериков – Kesselheim et al.JAMA 2008;300:2514-2526).
• не сослался на Рекомендации ВНОК по рациональной фармакотерапии 2009 г. (где они были, когда эти рекомендации утверждались на пленарном заседании ВНОК в 2009 г.).
• не привел обширные доказательства в пользу существующей системы регистрации дженериков (основана в первую очередь на доклинических данных, смотри многочисленные нормативные документы FDA, а также конкретные публикации, например, G.Meyer. History and regulatory issues of generic drugs. Transplantation Proceedings 1999;31:10S-12S или Frank R. The ongoing regulation of generic drugs. N.Engl.J.Med.2007;357:1993-1996).

Вряд ли дебаты, основанные на эмоциях, а не на фактах, помогут прояснить действительно непростую ситуацию, сложившуюся с дженериками в нашей стране в настоящее время.

Список литературы

1. Pitt B, Poole-Wilson P, Segal R, Martinez FA et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial – the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000;355:1582-7
2. ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547–59
3. Dickstein K, Kjekshus J, and the OPTIMAAL Steering Committee. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Lancet 2002;360:752–60
4. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893–906
5. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 11105-87
6. Кутишенко Н.П. Изучение взаимозаменяемости лекарственных препаратов в кардиологии: клиническая эффективность, безопасность, экономическая целесообразность. Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва 2009, ООО «Петроруш», 44 с.

Авторы: к.м.н. Лукина Ю.В., С.Ю. Марцевич

Источник: cardiodrug.ru