Медикаментозная терапия при постинсультных когнитивных нарушениях

В 2006 году по инициативе Всемирной Организации Здравоохранения 29 октября был объявлен Всемирным Днем Борьбы с Инсультом с целью актуализации проблемы, привлечения внимания и повышения осведомленности общественности о заболевании.

По данным Всемирной Федерации неврологических обществ, ежегодно в мире регистрируется около 15 миллионов случаев инсультов. В России инсульт занимает второе место после инфаркта миокарда в структуре смертности и остается одной из самых частых ее причин (3,4 на 1000 человек в год). В абсолютных цифрах это составляет более 450 000 новых случаев в год[1] [2]. Около 30 % инсультов приводят к летальному исходу в остром периоде заболевания. В течение последующего года умирают еще 10–15% больных[3].

Самый распространенный, ишемический инсульт, развивающийся при сужении или закупорке артерий головного мозга, по частоте встречаемости составляет 70–80% от общего числа острых нарушений мозгового кровообращения, значительно превосходя геморрагический инсульт, который возникает вследствие кровоизлияния в вещество головного мозга или под его оболочки. Также существует криптогенный инсульт неясной этиологии, встречающийся  преимущественно у лиц молодого возраста (18 %).

Являясь наиболее распространенной причиной инвалидизации, инсульт в большинстве случаев меняет жизнь как самого пациента, так и его родственников. Лишь около 20% людей, перенесших инсульт, возвращаются к работе, а у 80% выживших после него развивается та или иная степень ограничений в повседневной жизни[4].

Нарушение когнитивных функций - одна из основных причин инвалидизации постинсультных больных. Под когнитивными функциями принято понимать наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира.[5] К когнитивным функциям относится память, гнозис, речь, праксис и интеллект. В зависимости от очага поражения нарушения могут захватить либо одну из когнитивных функций либо, если затронуты различные мозговые структуры, нарушения будут множественными. Такие случаи отмечаются у подавляющего большинства пациентов, перенесших инсульт, и в значительной степени нарушают восстановление бытовой, социальной и профессиональной активности после мозговой катастрофы. 

Острые нарушения мозгового кровообращения могут приводить к развитию деменции, особенно у пожилых людей. Метаанализ 30 исследований, опубликованных с 1950 по 2009 г., показал, что частота постинсультной деменции у больных с первым инсультом колеблется от 7,4% (4,8–10,0) в популяционных исследованиях, до 41,3% (29,6–53,1) в госпитальных. Более чем в 30% случаев деменция развивается после повторного инсульта[6]. Частота развития постинсультной деменции в раннем восстановительном периоде после первого инсульта составляет 17,7%[7] . В то же время есть данные о развитии деменции в первые 3 месяца после инсульта у 25–30% больных[8]. 

Постинсультные когнитивные нарушения и деменция являются сильнейшими предикторами плохой выживаемости после мозговой катастрофы[9], крайне затрудняют процесс реабилитации и значительно увеличивают риск повторного инсульта.  Когнитивный дефицит затрагивает и мотивационную сферу, тем самым усложняя и замедляя восстановление пациента. 

С целью снижения риска прогрессирования когнитивных нарушений, деменции и развития повторного инсульта процесс реабилитации в первую очередь должен сопровождаться адекватной медикаментозной терапией, являющийся одним из основных факторов успешного процесса восстановления больных после перенесенного инсульта. Крайне важным подходом является оптимальная терапия включающая, в том числе препараты с нейропротекторным действием. Концепция применения нейропротекции направлена на то, чтобы спасти клетки мозга и прекратить распространение зоны инфаркта на еще жизнеспособные клетки ишемической полутени (пенумбры). 

При длительном приеме препаратов с нейропротекторным действием у постинсультных больных наблюдается улучшение когнитивных функций: память, концентрация внимания, зрительно-пространственная функция и, что самое важное, восстановление двигательной и речевой функций [10][11]. 

Значительную роль во вторичной профилактике также играет длительная антигипертензивная терапия. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из ведущих факторов риска развития проградиентных форм цереброваскулярной патологии и формирования когнитивной дисфункции (более 90 % случаев). В одном из наиболее известных исследований PROGRESS (Perindopril protection against recurrent stroke study) было показано снижение риска развития когнитивных нарушений на 19% и деменции на 34% в группе активного лечения[12]. 

В сегодняшних условиях ситуация с профилактикой, диагностикой и лечением инсульта меняется в лучшую сторону. С 2008 г. в России успешно реализуется программа, направленная на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями. Определить степень риска инсульта можно в центрах здоровья во всех регионах. В ближайшее время выходит русскоязычная версия нового мобильного приложения Инсульт-рискометр (Stroke Riskometer) по выявлению факторов риска развития инсульта в 5-ти и 10-летней перспективе, удостоенного в 2014 году награды Американской ассоциации инсульта. Расчет происходит на основании заполнения пользователем опросника и введения ряда демографических и медицинских сведений. Кроме того, данное приложение предоставляет рекомендации по основным методам немедикаментозной профилактики развития инсульта. 

Помимо этого в России работают различные благотворительные организации, целью которых является повышение информированности общества о проблеме, а также помощи людям, перенесшим инсульт, и их родственникам. К примеру, фонд ОРБИ – первый межрегиональный фонд помощи пациентам после перенесенного инсульта и их семьям. Организация оказывает практическую помощь, проводит профилактические мероприятия среди самых широких слоев населения для сокращения случаев инсульта и уменьшения тяжести их последствий. Благотворительные проекты фонда ОРБИ поддерживает фармацевтическая компания «Такеда». В рамках программ корпоративной социальной ответственности «Такеда» видит одну из своих задач в поддержке образовательных инициатив для врачей, пациентов и их семей, направленных на предотвращение роста заболеваемости и смертности от инсульта, а также на улучшение возможностей реабилитации и повышение качества жизни пациентов, перенесших инсульт. 

Инсульт является большим потрясением, как для самого пациента, так и для его близких людей. Однако, это предупреждаемое и потенциально излечимое состояние. При использовании эффективных методов первичной и вторичной профилактики, раннем выявлении группы пациентов высокого риска, применении эффективных в ранние сроки после инсульта методов лечения и адекватных мер по медицинскому уходу можно ожидать более благоприятных показателей исхода острых нарушений мозгового кровообращения. 

Пресс-релиз

[1] Яхно Н.Н., Виленский Б.С. Инсульт как медико–социальная проблема. //Русский медицинский журнал. –2005. –Т.13. –№ 12. –С.807–815.

[2] Bogousslavsky J. The global stroke initiative, setting the context with the International Stroke Society. //J Neurol Sciences. –2005. –V.238. –Suppl.l. –IS.166

[3] Гусев Е.И., Бурд Г.С., Гехт А.Б. и др. Метаболическая терапия в остром периоде ишемического инсульта. //Журн. невропатол. и психиатрии. –1997. –Т.10.–С.24–28

[4] Ворлоу Ч.П., М.С.Деннис, Ж.ван Гейн и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных //Пер. с англ. –СПб. –1998. –С.629;

[5] 27. Lezak M.D. Neuropsychology assessment // N.Y. University Press. 1983. P. 768.

[6] Pendlebury ST, Rothwell PM. Prevalence, incidence, and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol., 2009, 8(11): 1006–1018.

[7] Гусев Е.И., Боголепова А.Н. Когнитивные нарушения при цереброваскулярных заболеваниях. М., МЕДпрессинформ, 2013: 160.

[8] Barba R, Martinez-Espinosa S, Rodriquez-Garcia E et al. Poststroke dementia: clinical features and risk factors. Stroke, 2000, 31: 1494–1501.

[9] Melkas S, Oksala NK, Jokinen H, et al. Poststroke dementia predicts poor survival in long-term follow-up: influence of prestrike cognitive decline and previous stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2009, 80: 865–870.

[10] Cotroneo A.M., Castagna A., Putignano S. et al. Effectiveness and safety of citicoline in mild vascular cognitive impairment: the IDEALE study. Clin Interv Aging 2013;(8):131-137, Fioravanti M, Yanagi M. Cochrane Database Syst Rev 2005; 2: CD000269

[11] Alvares-Sabin J, Ortega G, Jacas C et al. Long-term treatment with citicoline may improve poststroke vascular cognitive impairment. Cerebrovasc Dis. 2013;35(2):146-154., Hazama T et al. Intern J. Neuroscience  1980; 11: 211-225

Fioravanti M, Yanagi M. Cochrane Database Syst Rev 2005; 2: CD000269 

[12] Psaty B.M., Weiss N.S., Furberg C.D. The PROGRESS trial: questions about the effectiveness of angiotensin converting enzyme inhibitors. Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study. Am J Hypertens. 2002 May; 15 (5): 472-4.