Качество оказания медицинской помощи как основная задача системы здравоохранения

Автор:  Е.А.ТЕЛЬНОВА, врио руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, д.ф.н., проф.

В статье приведены требования, которым должна соответствовать качественная медицинская помощь: доступность, своевременность, достаточность, эффективность, безопасность. Дается градация медицинской помощи надлежащего и ненадлежащего качества. Приводятся результаты контрольно-надзорных мероприятий за качеством оказания медицинской помощи, проведенных органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Основной задачей любой системы здравоохранения независимо от принципов ее организации и уровня функционирования является предоставление гарантированной возможности каждому гражданину страны прожить длительную, здоровую и продуктивную жизнь. Такую же цель ставит перед собой и система здравоохранения Российской Федерации, а именно «обеспечение высококачественной и доступной медицинской помощи, динамичное развитие системы здравоохранения с ориентацией на предупреждение заболеваний, формирование мотивации к здоровому образу жизни населения и улучшение демографической ситуации».

Таким образом, качественная медицинская помощь может:
- повысить шанс остаться здоровым;
- помочь быстрее выздороветь;
- быстрее восстановиться после заболевания;
- дольше прожить.

Для претворения в жизнь поставленных целей и задач реализуется приоритетный национальный проект «Здоровье», проводится комплексная модернизация здравоохранения.

Однако на сегодняшний день на фоне активной позиции государства, направленной на модернизацию здравоохранения, формирование здорового образа жизни, повышение рождаемости, снижения смертности, имеет место общая неудовлетворенность населения качеством оказания медицинской помощи. Известно, что качество медицинской помощи (КМП) обусловливается всеми составляющими элементами системы здравоохранения, в том числе материально-техническим обеспечением учреждений здравоохранения, квалифицированными кадрами, научными ресурсами, а также организационными, финансовыми, культурными и информационными ресурсами.

Что же подразумевается под качеством оказания медицинской помощи?

Об отсутствии единого понимания говорит тот факт, что очень часто качество лечения подменяют другими понятиями, такими как оптимальное, эффективное, адекватное, рациональное или грамотное лечение, полный и неполный объем медицинской помощи, оптимизация оказания медицинской помощи и т.д. Но разное понимание качества медицинской помощи приводит к сложностям в оценке той помощи, которую получают пациенты, и создает барьеры в разработке стратегии по ее улучшению.

Согласно определению Total Quality Management (TQM) (США) качество оказания медицинской помощи – это «та степень, с которой медицинское обслуживание отдельных пациентов и популяции в целом повышает вероятность достижения желательных исходов лечения и соответствует современным профессиональным знаниям».

Другими словами, качество – степень, с которой система здравоохранения обеспечивает население теми вмешательствами, в которых оно нуждается, и тогда, когда в этом есть необходимость, для получения максимально высоких результатов.
Проблема качества помощи является критической для здравоохранения и достижения поставленных перед ним задач.

Почему так важно качество оказания медицинской помощи?

Потому что одна часть населения уже является активным, а другая часть – потенциальным потребителем продукта под названием «медицинская помощь», который предоставляется системой здравоохранения. Естественно, всех - и больных, и тех, кто может заболеть, - должна волновать проблема качества оказания медицинской помощи, уже оказываемой или той, которую при необходимости будут оказывать.

Проблема качества медицинской помощи важна во всех аспектах ее оказания: для профилактики заболеваний, сохранения здоровья, увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества при заболевании и при инвалидности, а также в конце жизни.

Медицинская помощь должна соответствовать следующим пяти требованиям:
- должна быть доступной (равноправной – справедливой);
- своевременной;
- достаточной;
- эффективной;
- безопасной.

Для Росздравнадзора как контрольного органа умение оценить, насколько оказываемая медицинская помощь соответствует этим требованиям, является очень важным при осуществлении контрольных мероприятий.
Попытаемся расшифровать каждое из пяти требований.

Первое требование – доступность медицинской помощи. Доступность медицинской помощи всегда расценивалась как признак хорошего здравоохранения. Хотя мы и декларируем доступность как основную цель системы здравоохранения, универсальный доступ к медицинской помощи абсолютно недостаточен. Речь должна идти не столько о доступности медицинской помощи для всех, сколько о том, чтобы предоставляемая помощь не отличалась по качеству.

Территориальными программами устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества государственной гарантии медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка уровня и динамики следующих показателей:
- удовлетворенность населения медицинской помощью;
- число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом;
- число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами;
- смертность населения;
- смертность населения в трудоспособном возрасте;
- смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний;
- смертность населения от онкологических заболеваний;
- смертность населения от внешних причин;
- смертность населения в результате дорожно-транспортных происшествий;
- материнская смертность;
- младенческая смертность;
- доступность медицинской помощи на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам в соответствии с Программой, а также установленных территориальной программой сроков ожидания гражданами медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;
- эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и других).

Второе требование – своевременность медицинской помощи. Это оказание помощи тогда, когда в этом возникла необходимость, без промедления в начале лечения, с уменьшением времени ожидания: приема врача, приезда «скорой помощи», проведения теста, получения его результатов и т.д. При несоблюдении этого принципа из-за отсрочки диагностики или лечения пациенту, кроме эмоционального стресса, может быть нанесен также и физический вред (возникновение потенциально предупреждаемых осложнений). Несвоевременность – признак отсутствия внимания и уважения к пациенту, что невозможно терпеть в системе медицинской помощи, направленной на пациента.

Третье требование – достаточность медицинской помощи. Качество оказания медицинской помощи страдает не только от недостатка, но и от избыточного применения ресурсов здравоохранения, что приводит к повышению стоимости лечения и затрат на здравоохранение. Современные возможности нужно использовать мудро, необходим учет того, к чему это приводит. На практике это будет способствовать не только исключению ненужных затрат, улучшению организации работы, но и повышению безопасности лечения вследствие исключения ненужных вмешательств, назначения ненужных лекарственных средств, строительства ненужных больниц, покупки ненужного оборудования, уменьшения частоты ненужных госпитализаций и обследований.

Четвертое требование – эффективность медицинской помощи. Пациент должен получать лечение, которое основано на принципах доказательной медицины. В развитых странах внедрение доказательной медицины в клиническую практику позволило использовать только самые эффективные методы обследования и лечения и отказаться от неэффективных либо малоэффективных, а также не использовать те способы лечения, значение которых неизвестно. Это привело к стандартизации медицинской помощи, ее унификации в международных масштабах и позволило резко повысить ее эффективность – уменьшить частоту осложнений и смертность. Принципы доказательной медицины инкорпорированы в современных рекомендациях и протоколах, порядках и стандартах, включающих детальное описание процесса диагностики и лечения. Хотя рекомендации не являются строгими правилами, они представляют собой хорошую основу для качественного лечения. В настоящее время Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации много делается для достижения определенного уровня стандартизации в здравоохранении.

Пятое требование – безопасность медицинской помощи. Пациенту не должен быть причинен вред при лечении, которое предназначено для того, чтобы помочь ему, а не навредить. При оказании медицинской помощи должны использоваться методы, медикаменты, оборудование, соответствующие установленным правилам и стандартам.

Безусловно, медицинская помощь должна иметь направленность на пациента. Направленность лечения на пациента учитывает его специфические нужды и означает подбор лечения для пациента, а не пациента под лечение, при этом лечение, направленное на пациента, должно соответствовать следующим принципам:

1. Учет предпочтений и желаний пациента. Каждый пациент имеет свои уникальные предпочтения и ожидания, что необходимо учитывать при лечении, которое должно удовлетворять требования пациента. В любом случает уровень оказанной помощи оценивает пациент, а не только врач. Проблема заключается в том, что пациент может просто не выполнять рекомендации, которые не отвечают его предпочтениям и представлениям, либо выполнять их кратковременно, что совершенно бесполезно при лечении хронических заболеваний. Лечение без учета желаний пациента может отрицательно повлиять как на качество, так и на безопасность лечения.

2. Информация, общение, обучение. Любое лечение предполагает, что пациент хорошо понимает, с какой целью оно проводится. В то же время больной всегда находится перед проблемой выбора – как необходимости лечения, так и того, какое лечение предпочтительнее в данной ситуации. В отношении своего здоровья пациенты хотят знать все: что с ними не так (диагноз); что с ними может произойти и как это повлияет на их жизнь (прогноз); что можно сделать, чтобы изменить прогноз или лучше себя чувствовать (лечение). Задача врача – проинформировать пациента о значимости потенциального исхода заболевания и вероятности его изменения при использовании разных видов лечения исходя из принципов доказательной медицины. Информация должна быть честной, точной, понятной и отражать потребности больного. Именно на основании этой информации пациент дает информированное согласие на лечение. Врач в этой ситуации выступает адвокатом пациента, защищая его от неправильного выбора. Данный подход базируется, прежде всего, на построении правильных отношений врач -- пациент, улучшении навыков общения, создании позитивной атмосферы, большем доступе пациента к информации. 
      

3. Физический и психологический комфорт. Лечение должно приводить к максимальному уменьшению негативных факторов, влияющих на самочувствие пациента, качество его жизни – боль, одышку, сердцебиение и т. п. Необходимо также уделять постоянное внимание психологическому комфорту – устранению тревоги, которая, как правило, в той или иной степени выраженности сопровождает любую болезнь и связана с неопределенностью исхода, боязнью потери трудоспособности, страхом перед одиночеством, влиянием на благосостояние, на семью.
      
4. Вовлечение семьи и друзей. Требуется вовлечение в процесс принятия решения о лечении и поддержке при лечении членов семьи и друзей, с которыми пациент общается.
      
5. Координация и интеграция лечения. Исход лечения в высшей степени зависит от обеспечения координации медицинской помощи, всех, имеющих отношение к лечению пациента, что особенно важно при лечении хронических заболеваний. Все этапы лечения: поликлиника, стационар, частный медицинский центр или клиника, самолечение – должны быть максимально скоординированы.
      
Определив критерии качества медицинской помощи и принципы направленности на пациента при оказании медицинской помощи, мы можем определить признаки медицинской помощи надлежащего и, соответственно, ненадлежащего качества, а также определить, что при оказании медицинской помощи может нанести ущерб пациенту, что особенно важно для Росздравнадзора как контрольно-надзорного органа.

Для градации медицинской помощи надлежащего и, соответственно, ненадлежащего качества необходимо измерить качество отдельных его составляющих:
- удовлетворенность пациента (изучение обоснованности/ необоснованности его претензий в зависимости от использования медицинским персоналом технологий и ресурсов);
- оптимальность использования ресурсов (изучение наличия/отсутствия и использования/неиспользования имеющихся в наличии у персонала медицинского учреждения ресурсов);
- риск заболевания (факт достижения прогнозируемого изменения состояния здоровья пациента; факт достижения непрогнозируемого результата при соблюдении всех технологий под влиянием атипичности заболевания, исключительных индивидуальных особенностей). 

Осуществляемый Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития контроль за реализацией стандартов лечения позитивно влияет на качество медицинской помощи.

В медицине, как и в любой другой сфере деятельности, можно выстроить систему управления и контроля качества, базирующуюся на принципах распространенной в мире концепции TQM. Эффективность применения TQM в медицине доказана на практике и успешно реализуется во многих странах Европы и Северной Америки. В России системы контроля качества медицинской помощи начали создаваться после перехода медицины на рыночные рельсы. Быстрее всех адаптируют международный опыт применения TQM в медицинском бизнесе лучшие негосударственные лечебные учреждения, вступившие на этот путь по собственной инициативе – без принуждения и поддержки государства. Система их внутреннего контроля имеет многоступенчатый (многоуровневый) характер и должна начинаться от лечащего врача.

Необходимость выстраивать систему внутреннего контроля обусловлена перманентно усложняющимися условиями рынка: растущей требовательностью потребителей, повышением грамотности экспертов страховых компаний, работающих в системе ДМС, развитием новых медицинских технологий и методик, внедрение которых требует внимания и контроля руководства лечебно-профилактических учреждений. Таким образом, качество медицинской помощи становится конкурентным преимуществом частных медцентров перед государственными.

В государственном здравоохранении России создание современной системы контроля качества началось в 1996 г., когда в соответствии с совместным приказом Минздрава России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования были организованы два вида контроля над деятельностью государственных медучреждений – ведомственный и вневедомственный.

Ведомственный контроль воссоздает многоуровневую систему, действующую еще в Советском Союзе и осуществляемую силами заведующих отделениями, главных врачей ЛУ, органами управления здравоохранением разных уровней. Вневедомственный контроль ведется специалистами многочисленных государственных контролирующих органов и страховых компаний, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

Совокупность двух видов контроля должна была обеспечить полноту качества медицинского «продукта». Однако на деле, несмотря на то что субъектами контроля ежегодно выполняется значительный объем работы по улучшению качества медицинской помощи, декларируемого уровня качества достигнуть пока не удалось.

Результаты контрольно-надзорных мероприятий в 2009 г. показывают, что в 60% проверенных медицинских учреждений выявлены нарушения, связанные с организацией и качеством оказания медицинской помощи. В учреждениях здравоохранения государственной системы здравоохранения нарушения выявлены в половине проверенных учреждений. Анализ письменных и устных обращений граждан в различные организации (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Росздравнадзор, ФОМС, страховые компании) по вопросам КМП не выявляет значительных изменений в этом показателе. Это отображают и результаты контрольно-надзорных мероприятий за качеством оказания медицинской помощи, проведенных органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации. При этом в 75% случаев даны предписания руководству проверенных медицинских организаций об устранении выявленных нарушений.

Необходимо отметить, что 70% предписаний в 2009 г. были исполнены в полном объеме. Треть предписаний (30%), направленных органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, выполнены медицинскими организациями и индивидуальными предпринимателями частично, что связано с существующими в регионах проблемами в организации медицинской помощи населению (дефицит кадровых, финансовых ресурсов, недостаточное материально-техническое обеспечение учреждений здравоохранения и др.).

По результатам проверок отмечены системные недостатки:
- низкий уровень знаний основных нормативно-правовых документов, регламентирующих порядок оказания медицинской помощи на территории Российской Федерации;
- слабый или формальный внутренний контроль за качеством оказания медицинской помощи, о чем свидетельствуют следующие факты:
- реализация приказа Минздравсоцразвития России от 24.09.2008 №513н «Об организации деятельности врачебной комиссии» практически во всех регионах носит формальный характер и сосредоточивает усилия в основном на вопросах экспертизы временной нетрудоспособности;
- аналитическая работа по результатам деятельности врачебных комиссий подведомственных лечебно-профилактических учреждений и выявленным нарушениям при оценке качества оказанной медицинской помощи в регионах не проводится, результаты не доводятся до сведения специалистов.

Такая же ситуация по результатам контрольно-надзорной деятельности качества оказания медицинской помощи повторяется и в 2010 г. Так, по итогам проверок за I полугодие 2010 г.:
- в 184 случаях принято решение о проведении повторной проверки;
- выдано 557 предписаний об устранении нарушений;
- составлен 61 протокол об административном правонарушении;
- в 82 случаях результаты проверок переданы в прокуратуру субъекта Российской Федерации;
- по итогам 121 проверки - в органы государственной власти субъекта Российской Федерации.

Федеральным законом от 29.12.2006 №258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» полномочия по осуществлению контроля за качеством оказания медицинской помощи переданы в субъекты Российской Федерации. В ряде субъектов предприняты необходимые меры организации контроля за качеством оказания медицинской помощи (Воронежская, Ленинградская, Мурманская, Смоленская области, Краснодарский край и другие).

В 2009 г. органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации проверено 13% медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь населению, в том числе 52% – муниципальной, 16% – государственной и 32% – частной систем здравоохранения.

В то же время в других субъектах количество запланированных контрольных мероприятий не позволяет организовать полноценный контроль качества медицинской помощи.

Не менее важным индикатором качества оказания медицинской помощи являются недостатки, выявленные при проверке вопросов экспертизы временной нетрудоспособности, основными из которых являются:
- необоснованная выдача листков временной нетрудоспособности;
- нарушение условий хранения и учета бланков листков временной нетрудоспособности;
- несвоевременное продление листков нетрудоспособности свыше 30 дней врачебной комиссией (п.14 приказа Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 №514);
- деятельность без лицензии по обособленному подразделению (объекту);
- выдача листков нетрудоспособности трудоспособным гражданам при направлении на обследование (п.1 приказа Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 №514);
- отсутствие положения о врачебной комиссии (п.9 приказа Минздравсоцразвития России от 24.09.2008 №513н);
- отсутствие у специалистов повышения квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности (пп. «д» п. 5 Постановления Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 №30);
- нарушение порядка ведения в лечебно-профилактических учреждениях журнала клинико-экспертной работы (ф.035/у-02);
- несоблюдение сроков направления на врачебную комиссию;
- выдача листков нетрудоспособности без решения врачебной комиссии;
- дефекты в оформлении корешков листков нетрудоспособности;
- отсутствие в медицинской карте сведений о продлении листка нетрудоспособности и др.

Безусловно, это очень небольшой перечень недостатков, выявленных в результате проведенных контрольно-надзорных мероприятий.

Руководством страны, Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации взят курс на модернизацию здравоохранения, но модернизация невозможна без налаживания связи с гражданским обществом, без построения системы информирования населения.

Поэтому, усиливая контроль за качеством оказания медицинской помощи и используя для этого все имеющиеся ресурсы, Росздравнадзор особое внимание придает взаимодействию с институтами гражданского общества. При Росздравнадзоре создан Общественный совет по защите прав пациентов, обновлен его состав. Деятельность совета получила новый импульс, обозначив главным направлением своей работы налаживание связи между институтами гражданского общества и контрольными органами в целях доведения до последних информации по качеству оказания медицинской помощи, лекарственного обеспечения каждого конкретного пациента.

Таким образом, для решения задач по контролю за качеством оказания медицинской помощи необходим комплексный подход, позволяющий задействовать значительные ресурсы внутреннего контроля, ведомственного и государственного контроля.

Источник:  журнал "Вестник Росздравнадзора" №5 (2010)