Возможность переноса фармакоэкономических данных из страны в страну

Перенос экономических данных в процессе проведения исследований в одной стране на территорию другой страны на сегодняшний день является достаточно неоднозначной и актуальной темой. Перенести полностью результаты исследований нельзя, их можно только адаптировать к реалиям другой страны. Характеристика возможности переноса данных с одной популяции на другую известна под названием «внешней валидности» или обобщаемости. Экономические результаты являются обобщенными, если они без дальнейшего приспособления применимы к другой обстановке. С другой стороны, результаты являются применимыми, если они могут быть приспособлены для использования в другой стране. Понятия «adaptability» - «способность к адаптации» и «transferability» - «способность к переносу» не являются синонимами. Переносить данные – значит применить результаты исследований, проведенных в одной стране, для другой страны без внесения каких-либо изменений. Адаптация же предполагает, по крайней мере, внесение минимальных изменений в исследование для их последующего применения в рамках одной страны. Данная статья является обзором темы, посвященной переносу фармакоэкономических исследований из страны в страну. Возможен ли полный перенос экономических данных или надо учитывать определенный набор факторов, специфичный для каждой страны и влияющий на результаты исследования?

Ключевые слова: фармакоэкономические исследования, вариабельность данных, распределение ресурсов, способность к переносу экономических данных, адаптация результатов

Востребованность в проведении фармакоэкономических исследований отличается в разных странах. В Нидерландах исследования экономической эффективности проводят только у лекарственных средств с высокой ценой; в Шотландии, Австралии и Канаде – у всех новых препаратов, используемых вне стационара; в Швеции – у всех лекарственных средств, существующих на рынке; в Португалии, Англии и Уэльсе – у лекарственных средств, имеющих значительное влияние на то или иное лечение пациентов [16]. В американской системе здравоохранения исследования эффективности затрат проходят новые лекарственные препараты перед внесением их в формуляры или списки льготных препаратов. FDA требует от производителей представлять на рассмотрение экономические данные препарата, подтверждающие его рентабельность. Руководства по экономическому анализу едины во мнении о нецелесообразности прямого переноса фармакоэкономических данных, но различны во взглядах возможности адаптации результатов исследований. Специальной комиссией по надлежащей исследовательской практике Международного общества фармакоэкономических исследований (ISPOR) было рассмотрено 21 руководство, в 16 из которых были выявлены потенциальные различия в параметрах клинических исследований в разных странах, что соответственно приводит к различиям в показателях экономической эффективности [20,35]. Большинство руководств предлагает использование индивидуальных для каждой страны методов оценки базовых рисков при изучении экономической эффективности, а также говорит о возможности использования более обобщенного для разных стран эффекта лечения. Все руководства соглашаются с тем, что стоимость единицы продукции должна зависеть от конкретной страны ввиду несоответствия между относительным и абсолютным ценовым уровнем [35]. В табл.1 перечислены возможности применения результатов фармакоэкономических исследований, основанные на государственных руководствах [20]. Любое государство заинтересовано в проведении своих собственных фармакоэкономических исследований. Исходя из того, что дублирование результатов исследований достаточно дорогостоящее занятие, необходимо определить закономерности переноса фармакоэкономических исследований из страны в страну.

Таб. 1. Возможности применения результатов фармакоэкономических исследований согласно руководствам различных стран по экономическому анализу.

О Brien BJ. был среди первых, кто своими исследованиями доказал, что рандомизированные клинические исследования, являющиеся главным звеном в сборе первичной информации, позволяющие стратегически обрабатывать сведения об используемых ресурсах, стоимости и клинической эффективности, часто обладают недостаточной обобщаемостью [33,38]. Существует множество факторов, создающих невозможность прямого переноса фармакоэкономических исследований, которые можно классифицировать на 5 различных категорий. Данные категории основываются на характеристике больного; характеристике провайдера медицинских услуг (медицинская организация, врач, сестринский персонал, провизор); характеристике систем здравоохранения; характеристике заболевания (патологии); методологии экономической оценки [24,25,41]. Диапазон оцениваемых параметров был показан в обзоре, посвященном экономическим оценкам медицины в странах Западной Европы. Было обнаружено, что в 17 случаях из 27 различия в оценках эффективности затрат могут быть признаны значимыми (при значениях, отличающихся в два раза, высока вероятность изменения решения о возмещении затрат на препарат) [21,34].

Также влияет и ряд других факторов.

1. Демографические и эпидемиологические особенности

Точкой отсчета, которую нельзя не учитывать, является вариабельность распространенности той или иной патологии. Например, распространенность Helicobacter pylori (H.pylori) существенно варьирует в разных странах и даже внутри одной страны существенно выше у лиц с низким социально-экономическим уровнем жизни. В развитых странах в последние десятилетия отмечается значительное снижение распространенности носительства инфекции, что связано с улучшением уровня жизни и, в некоторой степени, с проведением эрадикационной терапии H.pylori. Определение рентабельности при попытке проведения эрадикационной терапии зависит от распространенности H.pylori у групп населения и зависит от устойчивости к антимикробным препаратам, используемым в терапии (например, метронидазол). Вполне вероятно, что распространенность заболеваний, вызванных H. pylori (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) и данные по антимикробной резистентности будут варьировать между странами и тем самым ограничивать возможность переноса результатов исследований [38].

Тромболитические препараты составляют основу лекарственной терапии острого инфаркта миокарда (ИМ) в первые часы после начала ангинозного приступа. Результаты лечения острого ИМ, снижение темпов преждевременной смертности варьируют в зависимости от различной продолжительности жизни в той или иной стране. Организация экономического сотрудничества и развития (Organization for Economic Cooperation and Development) предоставила данные о продолжительности жизни мужчин в Канаде и США (табл. 2). Результаты показали, что мужское население Канады живет в среднем на 2 года больше, чем США. Поэтому количество лет жизни, потерянных из-за сердечно-сосудистых заболеваний ниже в Канаде (477,8), чем в Соединенных Штатах (528,0). Такое изменение в критерии продолжительности жизни ставит вопрос о нецелесообразности переноса данных, касающихся прогнозов выживаемости [42].

Таб. 2. Продолжительность жизни и годы жизни, потерянные из-за сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин, 1990г.

2. Клиническая практика

Экономические данные, полученные во время проведения исследования в одной стране, не могут быть перенесены в другую страну из-за несоответствия в стратегии лечения заболевания (принципы терапии в одной стране могут быть совершенно нетипичны для другой страны). Например, в 90-е годы при оценке экономической эффективности терапии ингибитора протоновой помпы (омепразола) у больных с язвенной болезнью канадские исследователи использовали в качестве препарата сравнения генерик ранитидина (антагонист Н2-рецепторов). Это сравнение было выбрано в связи с тем, что более 80% от выписанных рецептов в Канаде приходилось на генерическую версию ранитидина, а не на оригинальный препарат Зантак. Подобное сравнение не могло быть перенесено на территорию США, где Зантак являлся брендом и был защищен правом патентной защиты, в то время как генерические версии препарата были недоступны [38].

Широкомасштабное исследование GUSTO, целью которого являлось сравнение эффективности использования алтеплазы по новой ускоренной схеме введения и стрептокиназы, показало, что клиническая практика между странами была различна. Так, у пациентов в США были гораздо более высокие шансы получить инвазивную реваскуляризацию с включением таких процедур, как ангиопластика и шунтирование, чем за территорией США [38,42]. В исследовании GUSTO были отмечены различия в ходе клинической практики медицинского лечения во время пребывания в больнице: 61% и 38% пациентов США получали терапию антиаритмическими препаратами и антагонистами кальция в сравнении с 27% и 21% пациентами за пределами США, соответственно [38].

3. Различия в макроэкономике

Эксперты всемирного банка подсчитали количество денежных средств, которое каждое из государств тратит на гражданина своей страны. Согласно рейтингу журнала «Финанс» за 2008 год (табл.3) Люксембург расходует на каждого гражданина - $35280, Франция - $17300, Великобритания - $15040, Германия - $14550, США - $8880, Белоруссия - $3930, Россия - $2460 [2].

Таб. 3. Рейтинг бюджетной обеспеченности стран.

4. Уровень заработной платы медицинских работников.

По данным национальной ассоциации экономических исследований, заработная плата врачей в различных странах варьирует. Годовой доход врача в 2004 г. (рис.1) cоставил: в Германии – $56455, в Испании – $67785, в Италии – $81414, во Франции – $116077, в Великобритании – $127285, в Нидерландах – $175155, в Австралии – $203132, в США - $267993, в России – около $1714 (48000 руб.) [12,40].

Рис. 1. Уровень заработной платы врачей в различных странах.


На сегодняшний день профессия врача возглавила ежегодный рейтинг журнала Forbes самых высокооплачиваемых профессий в США. На вершине списка – анестезиологи, хирурги и ортодонтологи, занимающиеся предупреждением деформации зубов. Согласно последним данным Федеральной службы государственной статистики, в 2006 году в Москве среднемесячный доход на душу населения составил 27 898 руб. По объему заработной платы 16 504 руб. месяц (чуть больше 200 000 рубл. ($6 451) в год), врачи оказались практически на последнем месте [5]. Уровень профессиональной подготовки медицинского персонала тоже различен. C 2008 года (табл.4) наблюдается тенденция к увеличению заработной платы среднего медицинского персонала (главная медсестра, операционная медсестра, фельдшер, процедурная медсестра и т.д.) [44].

Таб. 4. Уровень заработной платы среднего медицинского персонала в России.

5. Структура системы здравоохранения

Во многих странах оплата медицинской помощи является обязанностью государства. Практически ни в одной из экономически развитых стран система страхования здоровья не представлена в виде единой модели.

Инициативная группа по потребительскому здоровью (Health Consumer Powerhouse), независимая аналитическая организация, являющаяся ведущим провайдером информации о здравоохранении для пациентов, представила рейтинг систем здравоохранения европейских стран (2008 Euro Health Consumer Index — EHCI), в котором им дана оценка с точки зрения пациента. В рейтинге нашли отражение данные по 6 группам признаков (информированность и право пациента на получение лечения, период ожидания до получения лечения, результаты лечения, удобство получения медицинской помощи и доступность лекарственных средств, медицинских услуг, инновационных технологий) о 31 стране — членах ЕС, Швейцарии, Норвегии, Хорватии и Македонии. В пятерку лучших вошли Нидерланды, Дания, Австрия, Люксембург, Швеция. Правда, в Швеции, как и во Франции (10–е место), Великобритании (13–е место) и Дании (2–е место) отмечена тенденция к ухудшению качества услуг [19].

В табл. 5 представлено краткое описание систем здравоохранения в различных странах. В Великобритании - государственная система здравоохранения, доступ к медицинской помощи субсидирует Национальная служба Здравоохранения. В США, где в большинстве своем система страхования здоровья находится в руках частных страховых компаний, ориентированных на получение прибыли, государственному страхованию подвержены либо безработные слои населения, либо те, кто не в состоянии оплатить страховые взносы. Для европейских стран (Германия, Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария, некоторые государства Латинской Америки, Япония и др.) характерна страховая система. Как показывает мировой опыт, переход к страховой медицине является в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг необходимым для гарантии доступности высокого качества медицинских услуг, а также для решения проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения. Канадская, английская, французская и германская системы здравоохранения вызывают повышенный интерес из-за высокого качества медицинского обслуживания на фоне сдерживания роста цен на медицинские услуги. Так, французское правительство контролирует цены на большинство медицинских услуг, в том числе на заработную плату врачей. При этом государству удается не допускать роста цен, установив жесткий контроль над затратами, используемыми при лечении различных заболеваний. Любой вопрос, касающийся нового строительства или закупки дорогостоящей медицинской техники, решается на уровне правительства [10]. В течение 15 лет в нашей стране складывалась система здравоохранения, как совокупность бюджетного финансирования и системы страхования. В период проведения экономических и социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений с 1993 г. в действие были введены обязательное и добровольное медицинское страхование.

Таб. 5. Краткое описание систем здравоохранения в различных странах.

6. Затраты на лечение

Зарубежные фармакоэкономические исследования мало применимы к отечественному здравоохранению из-за отличия прямых и косвенных издержек, связанных с большим числом дней госпитализации, низкой стоимостью дополнительных методов лечения и рабочего времени медицинского персонала. Уровень эффективности затрат варьирует в различных странах. Например, в США всеобщее применение той, или иной терапии рекомендуется только в том случае, если при сравнении эффективности для двух типов терапии на единицу эффекта (ICER) приходится менее $20 000 на 1 год качественной жизни (QALY) и считается приемлемой для большинства методов лечения при ICER в пределах $20 000 - $40 000. Разница зависит от доходов населения, величины валового национального продукта, различия в оснащенности медицинских учреждений, в особенностях терапии. Пограничным уровнем считается величина $40 000 - $60 000 в расчете на 1 QALY. Стоимость лечения от $60 000 - $100 000 считается дорогой, если более $100 000 – неприемлемой [1,11]. При вычислении ICER полученные величины сравниваются с показателем «порог готовности платить», который для России по состоянию на 2007 г. составлял около 700 000 рубл. [15]. При анализе расходов эффективность затрат при лечении, например, антипсихотическими препаратами второго поколения может быть выше или ниже по сравнению с использованием традиционных лекарственных средств. Вывод о том, превышают ли средства, сэкономленные на стационарной помощи, стоимость лекарственных средств и затраты на внебольничную помощь, можно сделать исходя из оценки стоимости конкретных услуг. Так, чем дороже один день пребывания в стационаре, тем меньше дней приема антипсихотического препарата второго поколения необходимо сэкономить для того, чтобы компенсировать высокую стоимость этого средства. Но, так как в разных странах стоимость больничных услуг и лекарственных средств различная, результаты исследований также значительно разнятся. Поэтому возникает проблема применимости результатов, полученных в основном в США, в условиях других систем здравоохранения (работы, выполненные в других странах, обычно имеют методологические ограничения, например малый размер выборки). Кроме того, в связи с различиями в структуре затрат конкретных систем здравоохранения, разные показатели эффективности затрат могут быть получены для одинаковых результатов лечения [27,31]. Например, в работе Hamilton и коллег, выполненной в США, отмечались более высокие прямые затраты при лечении оланзапином по сравнению с галоперидолом, однако различия не были статистически значимыми. При перенесении этих результатов в условия других систем здравоохранения, например, в Германию, необходимо учитывать, что расчеты Hamilton основаны на стоимости одного дня пребывания в стационаре ($599) [26]. Однако в Германии эта стоимость составляет около $150 - 200 что следует принять во внимание при анализе [31]. Таким образом, если учесть, что стоимость одного дня госпитализации в этой стране составляет приблизительно одну треть таковой в США, и если в расчетах будет изменен только этот один ценовой фактор, эффективность затрат при лечении галоперидолом окажется более высокой по сравнению с оланзапином. А ведь это и есть российская ситуация. Этот пример подчеркивает значение факта, что невозможно сделать достоверные выводы об эффективности затрат при лечении антипсихотическими препаратами второго поколения в условиях той или иной системы здравоохранения лишь на основании исследований, проведенных в других странах. Если затем рассмотреть ситуацию в развивающихся странах, где пребывание в стационаре, если оно вообще доступно психиатрическим пациентам, обходится значительно дешевле, высокая стоимость антипсихотических препаратов второго поколения при оценке эффективности затрат может играть еще более важную роль, чем в странах Западной Европы.

Рис. 2. Рейтинг систем здравоохранения Euro Health Consumer Index (EHCI) 2008г.

Стоимость лекарственных препаратов, используемых для профилактики отторжения трансплантата, варьирует в различных странах, а в протоколе клинического исследования по трансплантации почки прописана длительность госпитализации в США - 8 дней, а в Германии - 40 дней, что естественным образом повлияет на экономическую оценку [11,17].

Когда речь идет об антибиотиках или, в принципе, о любом антибактериальном препарате, из-за различий в этиологии, структуре и уровнях резистентности патогенов изменяется клиническая эффективность, а вместе с тем и экономическая эффективность затрат, что не позволяет перенести результаты фармакоэкономических исследований из одной страны в другую [11].

В Скандинавии рассматривался вопрос о снижении операций аорто-коронарного шунтирования и применения статинов. В Великобритании аорто-коронарное шунтирование проводится вдвое реже, чем в странах Скандинавии, а значит и применение статинов становится менее целесообразным в плане экономической эффективности [39,42]. А в США использование статинов более экономически эффективно в связи с более высокой стоимостью операций по сравнению со стоимостью статинов [36]. По результатам исследований CARE и LIPID эффективность затрат на статины составляет около ? 60 000 на 1 QALY. Таким образом, из-за пониженной стоимости пребывания в стационаре и аорто-коронарного шунтирования в России статины фармакоэкономически менее эффективны, нежели в США, даже при одинаковой стоимости лекарственных препаратов [11].

Лечение любого хронического заболевания, в том числе и бронхиальной астмы (БА), сопровождается большими материальными затратами со стороны системы здравоохранения, пациентов, их семей и общества в целом. Ежегодные затраты на лечение одного пациента с БА варьируют в различных странах от $326 в Австралии до $1315 в Швеции. В США стоимость лечения одного больного БА составляет от $326 до $1316 в зависимости от тяжести заболевания. В США и в некоторых европейских странах прямые затраты на лечение БА составляют 60%, из них 40–50% приходится на лекарственные препараты [4]. Затраты на лечение бронхиальной астмы одного больного в России составляют $250-$350 в год. Причем это — только прямые затраты, а еще почти столько же составляют косвенные. Если эту сумму умножить на количество больных в стране (а при сегодняшнем уровне заболеваемости их количество превышает 10 млн. человек), то выходит, что на них должно тратиться не менее 2-3 млрд. долларов в год [8].

В разных странах Европейского Союза затраты, связанные с кардиоваскулярными заболеваниями, cоставляют около ?192 млрд (?391 на человека), Затраты в пересчете на одного человека варьируют в широких пределах (Болгария - ?60, Великобритания и Англия - ?600) [18]. В 2007 г. общие затраты на артериальную гипертонию (АГ) в США достигли $66,4 млрд., в том числе $49,3 млрд прямых и $17,1 млрд – непрямых затрат. Расходы системы здравоохранения страны на одного пациента с АГ составили $341 для пациентов, приверженных к лечению, по сравнению с $694 для не следовавших рекомендациям врача [30].

7. Исследование качества жизни

Исследование качества жизни применяется для оценки экономической эффективности в медицине. В России эти исследования проводятся нечасто, а если и проводятся, то отличаются подходами и методами, используемыми различными авторами. За рубежом используются различные опросники по качеству жизни такие, как EuroQol Index (EQ-5D), 36-item Short Form Health Survey (SF-36), Sickness Impact Profile (SIP), Quality of Well-Being Index (QWB), которые также нецелесообразно переносить из страны в страну из-за неточностей перевода, культурных, ментальных и социально-бытовых особенностей, различий в оказании медицинской помощи. Например, в вопроснике SF-36 вопрос о занятиях спортом интерпретируется по-разному - во Франции подразумевается боулинг, в США – гольф, а в России и Швеции заменен вообще на вопрос о возможности собирать грибы и ягоды. Также, что касается длины прохождения пути - в США – это 1 миля, в европейских странах пройденный путь измеряется в км (что существенно меньше мили), а в Швеции – 2 км (что больше мили), а кое-где расстояние измеряется кварталом. Ответы на вопросы не одинаковы, а значит переводы вопросников не идентичны [3].

Также на нецелесообразность переноса фармакоэкономического исследования могут повлиять: тяжесть конкретного заболевания, стимулирование и регулирование медицинских организаций, доступность ресурсов здравоохранения, ценовой уровень, доступность лечения [24,25,41]. Различные характеристики заболевания могут существенно влиять на результаты подсчетов стоимости показателя QALY для той или иной терапии. Так, для ревматоидного артрита основным фактором, определяющим степень функциональной недостаточности больного, является специфический опросник HAQ (Health assessment questionnaire), в то время, как активность данного заболевания (DAS 28) и рентгенологическая стадия в меньшей степени определяют результаты фармакоэкономического анализа [1].

Из-за подобных различий лекарственное средство может быть экономически эффективно в одной стране и неэффективно в другой. Даже оценка здоровья и медицинской помощи в рамках одной страны имеет свои нюансы.

Во время попытки адаптации результатов экономической оценки можно столкнуться с рядом проблем. В клинических исследованиях могут быть собраны исключительно клинические данные, а значит, потребуется выполнить экономическую оценку исследования для данной страны. Полученные экономические данные в одной стране не подходят для другой из-за несоответствия ресурсов здравоохранения. Из-за интегрированности экономических данных во время проведения международного клинического исследования могут понадобиться данные для всех других стран. Полученные данные могут быть объединены, но только для стран со схожей системой здравоохранения и экономическими показателями, либо могут быть оценены абсолютно отдельно для каждой страны.

Анализ чувствительности поможет установить, в какой степени будут меняться результаты исследования при изменениях исходных параметров (колебания цен на лекарственные средства, изменения частоты побочных эффектов). Результаты должны быть прозрачны за счет указания источника информации об эффективности, ценах, цифровых результатов по эффективности, размеров ценовых показателей в денежном выражении [32].

По всей видимости, возможность применимости той или иной стратегии зависит от двух факторов - требования лица, принимающего решение (группы лиц, всесторонне рассматривающих проблему и принимающих решение с учетом различных факторов) и доступности данных.

При выборе сравниваемых препаратов в ходе исследований, проводимых в Англии и Уэльсе, за основу берется следующее положение Национального института здоровья и качества медицинской помощи (National Institute for Health and Clinical Excellence) [37]: «следует проводить сравнение всех возможных препаратов». Это означает, что анализа, основанного на одном исследовании, по всей вероятности, будет недостаточно, если только в этом исследовании не проводилось сравнение всех возможных вариантов лечения. Таким образом, подход, основанный на моделировании, является более предпочтительным. С другой стороны, в Нидерландах, в руководствах по фармакоэкономике [22] утверждается, что для сравнения должны отбираться стандартные лекарственные средства, упомянутые в практических руководствах и доказавшие свою эффективность на практике. Занимающийся этой проблемой в Германии Институт качества и эффективности в здравоохранении (Institute for Quality and Efficiency in Health Care) отдает предпочтение тем оценкам эффективности, которые были получены непосредственно в ходе клинических исследований. Следовательно, в Германии лица, принимающие решения, вероятней всего, отдадут предпочтение подходу, основанному на анализе данных отдельных пациентов, взятых из одного или нескольких рандомизированных контролируемых исследований; подход, основанный на моделировании данных, включающий синтез оценок, полученных из разных источников, будет менее предпочтительным [29].

Доступность данных – это другой важный фактор, определяющий применимость результатов, касающихся экономической эффективности. Авторы Manca и Willan предложили алгоритм, основанный на доступности данных [33]. К примеру, если та или иная страна принимала участие в международном клиническом исследовании, в ходе которого проводился сбор информации по использованию ресурсов и /или стоимости, наиболее целесообразной стратегией будет анализ конкретных данных по пациентам, полученным в этом исследовании. В иных ситуациях потребуется моделирующий подход, при котором будет использоваться как можно больше данных в другой стране, касающихся клинических характеристик, использования ресурсов и стоимости. Необходимо иметь четкую и надлежащим образом сформулированную стратегию, требующую рассмотрения большого количества альтернативных вариантов. Возможно, что подходы к выработке определенной стратегии будут варьировать от страны к стране. В случае лекарственных средств одной из причин этого является то, что в разных странах существуют национальные особенности клинического использования нового лекарственного препарата или сравниваемых с ним средств. Вторая причина заключается в различиях в каждодневной клинической практике, когда технологии здравоохранения, применяемые в одной стране, просто не используются в другой, что может повлиять на выбор сравниваемых средств. Различия, существующие в клинической практике, могут также влиять на определение стратегий лечения. Так, при определении подходящих средств для сравнения с комбинацией аспирина и клопидогрела (лечение острого коронарного синдрома), в Великобритании таким единственно возможным средством будет аспирин, а в Италии могут посчитать, что при сравнении целесообразно использовать и тиклопидин. Однако следует отметить, что та или иная технология в настоящее время, не имеющая применения в конкретной стране, вовсе не означает, что она не будет использоваться в будущем. Значит, в связи с этим в стратегию принятия решения могут быть включены и такие варианты, которые позволяют лицу, принимающему решение, обладать полной информацией.

Рис.3 Четыре шага, учитывающие доступность данных и определяющие простые или более сложные методы приспособления результатов экономической эффективности для конкретной страны.

Существует четыре шага, учитывающие доступность данных и определяющие простые или более сложные методы приспособления результатов экономической эффективности для конкретной страны. Эти четыре шага приведены на рис. 3. В некоторых ситуациях исследования экономической эффективности уже могли быть проведены в одних странах, однако они не могут быть приспособлены полностью к реалиям другой страны. Таким образом, следует ответить на вопрос - могут ли данные экономической эффективности применяться в другой стране, а если нет, то какие изменения этих данных возможны и /или необходимы? Welte R. при рассмотрении проблемы переноса экономических данных выделил «общие и специфические критерии отсева», позволяющие оценить уровень применимости экономических данных и предложил рассмотреть две ситуации.

1. Результаты экономической эффективности неприменимы в связи с тем, что характеристика пациентов, в отношении которых рассматривается применение медицинской технологии или лекарственного препарата, может различаться между странами, экспериментальная технология или сравниваемые лекарственные средства могут быть не применимы в конкретной стране. Кроме того, если качество методики исследования экономической эффективности не удовлетворяет местным стандартам, то перенос полученных оценок неправомерен. Эти аспекты являются, так называемыми, «общими критериями отсева» (general knockout criteria), т.е. факторами, которые препятствуют применимости [23,41,43].

2. Результаты экономической эффективности становятся применимыми только после учета соответствующих различий в условиях и стоимости лечения. Это, например, может касаться характеристики проведения лечения (стационарное или амбулаторное, которое может отличаться в разных странах, и, следовательно, приведет к различным результатам). Кроме того, в связи с различиями стоимости, существующей в разных странах, становится необходимым перерасчет, по этой причине могут понадобиться как данные по стоимости, существующей в конкретной стране, так и осуществление более простых корректировок, например, на основе «паритета покупательной способности» [32]. Большое значение имеет временной интервал, охваченный в анализе, значительно отличающийся между странами.

Прочие характеристики данных экономической эффективности для которых может потребоваться корректировка: оценка затрат на здравоохранение (налоги, сборы, реальная стоимость), применимому к уровню учетной ставки и, если производительность или стоимость времени учитываются, способу оценки (например, метод «человеческого капитала» или стоимостной метод). Они называются «специфические критерии отсева» (specific knockout criteria), т.е. те аспекты анализа, которые должны быть приведены в соответствие до того, как станет возможным перенос оценок [43].

Если результаты экономической эффективности не могут быть перенесены непосредственно с использованием простой корректировки, существует два возможных варианта выбора. Если результаты международных исследований включают данные по пациентам из конкретной страны, то с помощью аналитических методов, различающихся по уровню сложности, можно оценить экономическую эффективность для данной страны. Если исследование не было проведено в конкретной стране, проблема применимости результатов может быть решена путем параметризации аналитических моделей.

Аналитические подходы призваны помочь в определении гетерогенности различных стран и в получении информации в отношении используемых ресурсов, стоимости, экономической эффективности. Manca и Willan разработали алгоритм, позволяющий выбирать стратегию в зависимости от того, принимали ли участие в исследовании пациенты из интересующей страны и есть ли данные по отдельным пациентам, полученные в ходе мультилокального исследования [33]. Для определения гетерогенности авторами Gail M. и Saimon R. были разработаны тесты качественного и количественного взаимодействия. Количественное взаимодействие, характеризующееся несоответствием величины лечебного эффекта (т.е. лечение приводит к уменьшению количества используемых ресурсов во всех странах, но где-то в большей степени, а где-то в меньшей). А качественное взаимодействие характеризуется вариабельностью лечебного эффекта (т.е. лечение приводит к увеличению используемых ресурсов в одних странах и уменьшению в других) [26]. Если доказательства гетерогенности отсутствуют или тест исключает экономически значимые различия, тогда можно обобщить лечебный эффект для суммирования результатов исследования. Если тест подтверждает наличие гетерогенности, о оценка экономической эффективности не может быть применима в рамках другой страны [34].

На 13ом международном заседании ISPOR в Канаде [23] Thompson D и коллеги предложили ряд методик, помогающих в адаптации фармакоэкономических исследований. Во-первых, метод моделирования был рассмотрен на примере терапии инвазивной грибковой инфекции (ИГИ), возникающей у пациентов с острой миелоидной лейкемией и миелодиспластическим синдромом. Необходимо было оценить экономическую эффективность новой противогрибковой терапии в сравнении со стандартной схемой лечения ИГИ по данным, полученным в процессе проведения международного рандомизированного контролируемого клинического исследования, методом моделирования в США и адаптировать впоследствии эту модель для Германии (рис.4). Основными параметрами моделирования были выбраны эффективность профилактики и риск летального исхода в течение всего периода терапии, а в качестве локальных параметров были представлены стоимость профилактики, стоимость ИГИ, продолжительность жизни и критерии полезности. Стоимость лекарственных средств была взята из базы данных AnalySource, стоимость ИГИ из базы данных Healthcare Cost and Utilization Project - Nationwide Inpatient Sample (HCUP-NIS), данные о продолжительности жизни были собраны на основе анализа статистических данных Национального института рака (США). Критерии полезности не были опубликованы для данной группы пациентов, поэтому использовались данные стоимости сохраненных лет жизни (QALY). В процессе адаптации экономических данных исследователям пришлось столкнуться с рядом проблем. Данные о стоимости ИГИ в Германии оказались скудными, а данные из исследования экономической эффективности, полученные в 2006 году, были признаны клиническими экспертами устаревшими. Поэтому необходимо было провести в Германии собственное ретроспективное, мультицентровое исследование и сравнить рассчитанную стоимость терапии у пациентов с доказанным микозом или вероятным микозом по отношению к пациентам с возможным микозом или его отсутствием, а так же только с его отсутствием. Диагноз был поставлен в соответствии с требованиями международного консенсуса Кооперативной группы по инвазивным грибковым инфекциям (IFIСS) Европейской организации для изучения и лечения онкологических заболеваний (EORTC) и Группы изучения микозов (MSG) Национального института аллергии и инфекционных заболеваний США (критерии IFICG-MSG). Данных о продолжительности жизни среди пациентов с острой миелоидной лейкемией и миелодиспластическим синдромом в опубликованных литературных источниках оказалось недостаточно, также отсутствовали данные об относительной выживаемости пациентов. Поэтому решили использовать данные большого числа клинических центров в Германии, собранных согласно возрасту пациентов и стадии заболевания, а данные по выживаемости были оценены согласно характеристике пациентов, принимавших участие в исследовании. Для немецкой модели были необходимы полученные данные стоимости года качественной жизни, критерии полезности для данной группы пациентов отсутствовали. Было решено работать с врачами для описания состояния пациента с острой миелоидной лейкемией и миелодиспластическим синдромом, с ИГИ или без ИГИ, использовать опросник по качеству жизни, а именно item Short Form Health Survey (SF-36), использовать алгоритм опросника SF-6D.

Рис.4. Моделирование, древо решений для описания стандартной и новой противогрибковой терапии.

Американская оценка модели была относительно открытой благодаря имеющимся данным. Для адаптации американской модели на немецкую (табл. 6), были заменены данные по стоимости, продолжительности жизни добавлены критерии полезности и получены результаты стоимости года качественной жизни. Модель лечения была неизменной. Результат в различиях относительной стоимости привел к несоответствию в результатах, полученных в американском исследовании и в адаптированном немецком [23].

Таб. 6.Сравнение результатов, полученных в ходе адаптации американских данных для Германии.

Второй метод, который предложил Thompson D. и коллеги, помогающий в адаптации фармакоэкономических исследований - piggyback (transportation) анализ. “Piggyback” анализ поздразумевает под собой перенос результатов проспективного клинического исследования из страны в страну, в то время, как экономические данные собираются как часть единого рандомизированного контролируемого исследования. Был проведен анализ экономической эффективности, основанный на данных международного клинического исследования, который рассматривал стратегию новой антибактериальной схемы лечения у 628 больных с внебольничной пневмонией. Исследования были проведены в 10 странах мира, включая Германию, Францию и Испанию. Дизайн клинического исследования состоял из недельной или двухнедельной антибактериальной терапии моксифлоксацином (внутривенно/перорально) или амоксициллином/клавулановой кислотой (внутривенно/перорально) + кларитромицин у пациентов с пневмонией. Ограниченный размер выборки, различия в уровнях оплаты лечения создали проблемы при адаптации результатов данного анализа в других странах [23].

За рубежом компьютерное моделирование по сахарному диабету с помощью современных методов фармакоэкономического анализа представлено международной моделью CORE. Для российского здравоохранения данная модель требует учета российских реалий, а также особенностей затрат на лечение данного заболевания. Необходимо учитывать тип диабета, уровень HbA1c, возраст, пол, продолжительность заболевания, расовую принадлежность пациента, уровень артериального давления, уровень холестерина и отношение к курению. Данные параметры обрабатываются и выдаются результаты, отражающие годовые и общие затраты на лечение сахарного диабета, стоимость лечения осложнений, продолжительность жизни, стоимость показателей QALY, ICER, анализ чувствительности и анализ влияния на бюджет.

Эта модель в настоящий момент проходит процесс адаптации с учетом реалий российской системы здравоохранения [14].

В настоящее время используемые методы фармакоэкономического анализа являются стандартными, признанными во всем мире. Для России наибольший интерес представляют материалы, основанные на многолетнем опыте зарубежных специалистов: руководства, методические указания по проведению исследований. Однако, прямая экстраполяция фармакоэкономических клинических данных некорректна в силу специфических демографических, эпидемиологических особенностей заболеваний, существенных различий в макроэкономике, в силу несоответствия функционирования систем медицинского страхования, ценовых стандартов на оказание медицинской помощи, в законодательных и нормативных базах, в структуре финансирования отраслей здравоохранения и его объеме. Объединение экономических данных совместно с клиническими можно производить только в странах, схожих по здравоохранению и экономическим показателям. В России необходимо проводить собственные фармакоэкономические исследования, учитывая реалии нашей страны. Это поможет правильно организовать и рационально распределить ресурсы российского здравоохранения, прогнозировать перспективность внедрения новых технологий, определять целесообразность различных методик лечения, оценивая их эффективность, безопасность и экономическую приемлимость.

Cписок литературы

1. Амирджанова В.Н., Горячев Д.В., Эрдес Ш, Асеева Е.А., Лукина Г.В. Российский регистр больных, получающих ритуксимаб: результаты фармакоэкономического анализа»// Научно-практическая ревматология №1, - 2009, - c.76-81

2. Антонец О. Рейтинг национальных бюджетов// Финанс №02 (237)14.01-20.01.2008)

3. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Борисенко О.В., ВоробьевА.И., Вялков Д.В., Лукъянцева Д.В., Сура М.В., Юрьев А.С. Клинико-экономический анализ. Издание 3-е, дополненное с приложениями// - М.- Ньюдиамед.- 2008.- 778c

4. Геппе Н.А., Карпушкина А.В., Маирко С.П. Фармакоэкономические аспекты современной противоастматической терапии// Новые лекарства и новости фармакотерапии: научно-информационный журнал. - 2002. - Том 2, N 2 . - С. 45-48.)

5. Игнатова О. Тысяча долларов - не предел// Российская газета - Центральный выпуск №4216 от 8.10.2006 г.

6. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Савельева Е.Н. Медицинское страхование,– М., 1995.– 142 с.

7. Литовка П.И., Литовка А.Б., Чебоненко Н.В. Добровольное медицинское страхование: правовой режим и перспективы развития// Экология человека- 2000.- №4. - с.52

8. Овсянников Н.В., Голевцова З.Ш., Овсянникова Л.В., Багишева Н.В., Мажбич С.М. Гульева Н.М. Бронхиальная астма диагностика, лечение, принципы организации медицинской помощи. Методические рекомендации,-2006,- Омск, 56с.

9. Отраслевой стандарт (ОСТ 91500.14.0001-2002) «Клинико-экономические исследования. Общие положения»

10. Приложения к докладу «О развитии медицинского страхования в Российской Федерации» от 2 апреля 2003 года

11. Рудакова А.В. Фармакоэкономический анализ в организации централизованного лекарственного обеспечения// ФАРМиндекс-Практик - №6, - 2004, - с.47-52

12. Тульский М. Под разговоры о сокращении льгот депутаты вдвое увеличили свою зарплату// Версия № 7 , - 2005

13. Шарабчиев Ю.Т. Основные тенденции реформ здравоохранения за рубежом: приватизация, национализация, страхование //Медицинские новости -№1,-1995, – с. 32-40.

14. Ягудина Р.И., Крысанов И.С. Фармакоэкономический анализ пациентов с сахарным диабетом 2 типа глимепиридом в комбинации с лираглутидом или росиглитазоном (обзор зарубежных исследований)// Фармакоэкономика 2009, - №2, - с.20-27

15. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю. Фармакоэкономика в системе государственного возмещения за лекарственные средства//Фармацевтическая служба, №1-2 (19-20), 2008, стр. 66-68

16. Ягудина Р. И., Куликов А. Ю. Фармакоэкономика: общие сведения, методы исследования // Новая аптека. – 2007. - №9. – с. 73-78.

17. Akehurst R.L., Chilcott J.B., Holmes M.W., et al. The economic implications of the use of basiliximab versus placebo for the control of acute cellular rejection in renal allograft recipients. - Sheffield : Shool of Health and Related Research, University of Sheffield, 1999.

18. Allender S., Scarborough P., Peto V., Rayner M., Leal J., Luengo-Fernandez R., Gray A. European cardiovascular disease statistics 2008.

19. Arne Bjornberg, Ph.D. and Marek Uhlr, M.A. Euro Health Consumer Index 2008// Health Consumer Powerhouse AB, 2008, р.12

20. Barbieri M, Drummond MF, Rutten F, et al. What do international pharmacoeconomic guidelines say about economic data transferability? (In preparation, 2009).

21. Barbieri M, Drummond MF, Willke R, et al. Variability in costeffectiveness estimates for pharmaceuticals in Western Europe: Lessons for inferring generalizability//Value Health, - №8, - 2005, р. 10–23.

22. College Voor Zorgverzekeringen. Dutch Guidelines for Pharmacoeconomic Research. Amstelveen, The Netherlands: Health Insurance Council, 1999.

23. David Thompson, Amy O Sullivan, Debbie Becker. Country-to-country adaptation of pharmacoeconomic research: Methodological challenges and potential solutions: ISPOR, 13-th Annual international meeting, Toronto, Canada, 7 May 2008

24. Drummond MF, Pang F. Transferability of economic evaluation results. In: Drummond MF, McGuire A, editors. Economic evaluation in health care. Merging theory with practice. Oxford// Oxford University Press,- №11, - 2005.

25. Goeree R, Burke N, O Reilly D, et al. Transferability of economic evaluations: approaches and factors to consider when using results from one geographic area for another// Cur Med Res Opin 2007;23(4):671-82.

26. Gail M, Simon R. Testing for qualitative interactions between treatment effects and patient subsets//Biometrics 1985;41:361–72.

27. Hamman J, Leucht S, Kissling W. Are the Second-Generation Antipsychotics Cost-effecrive? A Critical Review on the Background of Different Health Systems// Pharmacopsychiatry 2003; 36: 18–26

28. Hamilton SH, Revicki DA, Edgell ET, Genduso LA, Tollefson G. Clinical and economic outcomes of olanzapine compared with haloperidol for schizophrenia. Results from a randomised clinical trial//Pharmacoeconomics 1999; 15 (5): 469-480.

29. Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG). Methods for Assessment of the Relation of Benefits to Costs in the German Statutory Health Care System. Cologne: IQWiG, 2008.

30. K. Schmerbach, T. Unger. Pharmacoeconomics and quality of life analysis of telmisartan in hypertension treatment// Expert Review of Pharmacoeconomics and Outcome Research 2007; 7(5): 435-444

31. Kissling W, Hoffler J, Seemann U, Muller P, Ruther E, Trenckmann U et al. Die direkten und indirekten Kosten der Schizophrenic// Fortschr Neurol Psychiatr 1999; 67 (I): 29-36.

32. Maciej Niewada, MD, PhD. Transferability of pharmacoeconomic data» Department of Pharmacology Medical University of Warsaw

33. Manca A, Willan AR. Lost in translation: accounting for between-country differences in the analysis of multinational costeffectiveness data// Pharmacoeconomics 2006; 24: 1101–19.

34. Mark D.B. Economics of treating heart failure // Am.J.Cardiol 1997; 80: 33H-38H.

35. Michael Drummond, Marco Barbieri, John Cook, Henry A. Glick, Joanna Lis, Farzana Malik, Shelby D. Reed, Frans Rutten, Mark Sculpher, Johan Severens Transferability of Economic Evaluations Across Jurisdictions: ISPOR Good Research Practices Task Force Report// Value in health ,Volume 12, Number 4, 2009

36. Muls E., van Ganse E., Closon M.-Ch. Cost-effectiveness of pravastatin in secondary prevention of coronary heart disease: comparison between Belgium and the United States of a prejected risk model // Atherosclerosis.- 1998; 137: 111-116.

37. National Institute for Health and Clinical Excellence. Guide to the Methods of Technology Appraisal. London: NICE, 2004

38. O Brien BJ. A tale of two (or more) cities: geographic transferability of pharmacoeconomic data// The American Journal of Managed Care. 1997;3:S33–S39

39. Pickin M.D., Payne J.N., Haq I.U., et al. Statin therapy/HMG-CoA reductase inhibitor treatment in the prevention of coronary heart disease// Sheffield : Trent Institute for Health Services Research, Universities of Leicester, Nottingam and Sheffield, 1996.

40. Rampell C. How Much Do Doctors in Other Countries Make?//Economics 15 July 2009

41. Saskia Knies, AJHA Ament, Silvia MAA Evers. Using cost-effectiveness results from abroad for local policy decisions// EJHPPractice. 2008, 14:51-54

42. Van der Werf F, Topol EJ, Lee KL, et al. Variations in patient management and out comes for acute myocardial infarction in the United States and other countries// IAMA 1995;273:1586-1591

43. Welte R, Feenstra F, Jager H, Leidl R. A decision chart for assessing and improving the transferability of economic evaluation results between countries// Pharmacoeconomics 2004;22: 857–76.

44. http://www.kaus-medicina.ru/consulting/analit.php?id=2&article=45

Авторы: Р.И. Ягудина, А.Ю. Куликов, А.В. Тихомирова

Источник: Фармакоэкономика. 2009; N3: c.8-18

Контакт: Ягудина Р. И. тел.:  (499) 129-12-41  (499) 129-12-41 e-mail: yagudina@inbox.ru