Вопросы этики в клинических исследованиях лекарственных средств

Вопросы этики в клинических исследованиях в последние годы приобретают все большую значимость в связи с бурным развитием новых медицинских технологий.Этические принципы проведения исследований с участием людей стали активно разрабатываться после Нюрнбергского процесса, когда с целью защиты здоровья и прав испытуемых был создан Нюрнбергский кодекс (1947), основное положение которого предусматривало необходимость получения добровольного информированного согласия человека на участие в исследовании.Основополагающим международным документом, регламентирующим этические нормы при проведении биомедицинских исследований с участием людей, является Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации (1964), которая постоянно дополняется и совершенствуется.Впоследствии были разработаны рекомендательные и юридически обязательные для исполнения после подписания и ратификации международные документы, которые позволили сблизить позиции разных стран и гармонизировать подходы к планированию и проведению клинических исследований в международном сообществе: Конвенция о защите прав человека и достоинства человеческого существа в связи с использованием достижений биологии и медицины: конвенция о правах человека и биомедицине (1997); Директива 2001/20 Европейского совета и Парламента и др.В России права граждан защищены Конституцией Российской Федерации, ст. 21 которой гласит: «Никто не может быть без его согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам». Защиту прав и здоровья участников клинических исследований лекарственных средств детально регламентируют Федеральный закон от 22.06.1998 г № 86-ФЗ «О лекарственных средствах», отраслевой стандарт 42-511—99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации» (1999), национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 52379—2005 «Надлежащая клиническая практика» (2005) и др.Контроль за соблюдением этических принципов возлагается на комитеты по этике. В настоящее время во всем мире такие комитеты функционируют при медицинских учреждениях, медико-биологических научно-исследовательских институтах и вузах, а в ряде стран — при правительствах и президентах. В России в соответствии с Федеральным законом «О лекарственных средствах» в 2000 г. Комитет по этике создан как независимая организация при федеральном органе контроля качества лекарственных средств. В его состав вошли медицинские и научные работники, журналисты, юристы, представители общественных организаций и др. Настоящий состав и Положение о Комитете по этике утверждены Министерством здравоохранения и социального развития РФ 2 августа 2004 г. Основной задачей Комитета по этике является защита прав, свобод, достоинства, безопасности и здоровья участников исследования.Тщательная этическая экспертиза представленного заявителем пакета документов проводится до начала исследования с целью обеспечения безопасности участников и их информированности обо всех аспектах исследования, своих правах и обязанностях. На экспертизу представляются: брошюра исследователя, протокол клинического исследования, индивидуальная регистрационная карта, информация для пациента или добровольца с формой письменного информированного согласия, список исследовательских центров, curriculum vitae главных исследователей, полисы страхования. Следует отметить, что комитеты по этике разных стран уделяют неодинаковое внимание анализу вышеназванных документов. В ряде стран приоритет отдается информации для пациента с формой информированного согласия. Сомнений нет, это важнейший документ при проведении клинических исследований. Однако безопасность пациента также зависит от научной обоснованности исследования и адекватности дизайна, что можно оценить только при тщательной экспертизе всего пакета документов.Так, результаты доклинического изучения лекарственного средства позволяют представить его фармакологические, фармацевтические, токсикологические характеристики, онкогенность, тератогенность, влияние на репродуктивную функцию, прогнозировать эффективность и безопасность. Анализ и обобщение этих характеристик, описанных в брошюре исследователя, дают возможность осуществить качественный отбор участников, сделать заключение об оптимальном подборе предлагаемых доз и способа введения препарата, схем лечения, предвидеть возможные побочные эффекты, оценить адекватность планируемых процедур мониторинга безопасности. В отдельных случаях приходится оценивать даже такие разделы брошюры исследователя, как химический состав фармакологического средства, фармакокинетические и метаболические свойства. Возникает вопрос, насколько оправдан такой анализ при проведении этической экспертизы? Однако следует подчеркнуть, что любые параметры, влияющие на безопасность клинического исследования, могут явиться предметом этической экспертизы. Например, в исследовании, где в комплексной терапии используются препараты, имеющие различные химические свойства и фармакологическое действие, могут возникнуть конкурентные отношения за связь с транспортным белком, что приводит к изменению фармакокинетических параметров и, безусловно, может отразиться на фармакодинамических эффектах и безопасности пациентов.В ходе клинического исследования характер и объем информации о лекарственном средстве могут изменяться, поэтому в брошюру исследователя постоянно вносятся дополнения, особенно касающиеся серьезных побочных эффектов, анализ которых может привести к приостановке или прекращению исследования в связи с возможностью нанесения вреда здоровью пациента.Тщательной экспертизе подвергается протокол исследования. От качества его разработки во многом зависит безопасность пациентов. В протоколе анализируются такие его разделы, как научное обоснование исследования, дизайн, отбор участников (критерии включения и не включения), прогнозируемые побочные эффекты, оценка препарата сравнения, ожидаемая польза и предполагаемый риск, адекватность оплаты лечения за нанесенный ущерб здоровью испытуемого в ходе клинического исследования, соблюдение конфиденциальности данных об участниках, и другие вопросы. Основным критерием безопасности является соотношение прогнозируемых рисков в сопоставлении с предполагаемой пользой для участника исследования. С точки зрения безопасности наиболее уязвимыми являются пациенты, получающие плацебо, так как они лишены лекарственного лечения в период исследования. В этих случаях должны быть научно обоснованы целесообразность проведения такого исследования и критерии включения пациентов в группу плацебо, предусмотрены жесткие меры контроля за здоровьем пациента на всем протяжении наблюдения, четкие критерии вывода пациентов из исследования, а также возможность предоставления им после завершения исследования качественного лечения с использованием эффективного зарегистрированного препарата.Чрезвычайная осторожность необходима при планировании  клинического исследования с участием детей. Такие исследования допустимы только после завершения изучения препарата на взрослых. Экспертиза документов этих клинических исследований требует от экспертов наиболее тщательного анализа и взвешенного решения.Одобренный Комитетом по этике протокол должен неукоснительно выполняться.Таким образом, этическая экспертиза на этапе представления документов позволяет внести соответствующие изменения в планируемое исследование и тем самым уменьшить риск для его участников. Обязательным условием включения пациентов является получение письменного информированного согласия после детального знакомства со всеми аспектами клинического исследования, со своими правами и обязанностями, пользе и риске от участия. Информация для пациента или добровольца должна излагаться  четко, ясно, в корректной форме, не содержать специальных медицинских терминов, сложных формулировок, которые могут быть неверно поняты. Это позволит потенциальному участнику принять осознанное решение об участии в исследовании. Важным условием проведения исследования является страхование пациентов / добровольцев в случае нанесения ущерба их здоровью от применения лекарственного препарата или медицинской процедуры, предусмотренной протоколом. Безопасность клинического исследования во многом зависит от научной и медицинской квалификации главного исследователя, его компетентности и опыта в проведении исследований, готовности  взять на себя ответственность за здоровье человека. Поэтому вопросы подбора главного исследователя также находятся в компетенции Комитета по этике.Таким образом, каждому клиническому исследованию должна предшествовать тщательная этическая экспертиза, призванная, в первую очередь, оценить безопасность исследования с целью принятия решения о целесообразности его проведения.Следует отметить, что на безопасность пациентов влияют разнообразные факторы, поэтому на каждом этапе исследования используются различные методологические подходы и критерии ее оценки. Основными параметрами оценки безопасности в ходе клинического исследования являются соблюдение протокола и анализ частоты и выраженности нежелательных явлений, связанных с приемом препарата.Таким образом, ключевым моментом в подготовке и качественном проведении клинического исследования являются проблемы безопасности и адекватной информированности участников, в решении которых важная  роль принадлежит этической экспертизе.Комитет по этике при федеральном органе контроля качества лекарственных средств функционирует в течение 6 лет. За этот период им накоплен определенный опыт организационной и экспертной работы. Так, определен порядок подачи документов в Комитет по этике, приближены к международным стандартам требования к представляемым на экспертизу материалам, разработано пособие по подготовке материалов клинических исследований лекарственных средств для этической экспертизы. Также совершенствуется система представления в Комитет по этике сведений о нежелательных явлениях и побочных эффектах, возникающих при проведении клинических испытаний. В целях упрощения анализа выявляемых в ходе исследований нежелательных явлений Комитетом по этике разработана и внедрена в практику электронная таблица «Сведения о непредвиденных серьезных эффектах исследуемого препарата». Внимание уделяется непредвиденным серьезным нежелательным явлениям как изучаемого препарата, так и препаратов сравнения. Результаты работы Комитета по этике ежегодно докладываются на различных форумах и публикуются в журналах.Для оперативного рассмотрения по ускоренной процедуре поправок и дополнений к клиническим исследованиям лекарственных средств, которые не увеличивают риск для здоровья участников, а также для повторного рассмотрения материалов после устранения отмеченных Комитетом недостатков создано Бюро Комитета по этике.При необходимости Комитет по этике приглашает независимых экспертов для решения конкретных проблем клинических исследований лекарственных средств.За период работы с сентября 2000 г. по июль 2006 г. было проведено 77 заседаний Комитета и 42 заседания Бюро. Всего рассмотрено 5654 комплектов материалов клинических исследований лекарственных средств.

За последние годы количество поступающих в Комитет по этике документов постоянно возрастает. Так, в 2005 г. по сравнению с 2001 г. их число увеличилось в 3,4 раза.

Таким образом, Комитет по этике при Федеральном органе контроля качества лекарственных средств выполняет конкретную и весьма важную государственную задачу по защите прав, свобод и здоровья человека при привлечении его к участию в клинических исследованиях.

Ф.И. Комаров, Л.М. Чувильская Комитет по этике при федеральном органе контроля качества лекарственных средств