Роль фармакогенетики в лечении эпилепсии

Эпилепсия является распространенным неврологическим заболеванием, которым болеют от 1 до 2% людей во всей популяции. В мире насчитывается 50 млн больных эпилепсией. Частота возникновения заболевания 50—120 на 100 тыс. населения в год. Распространенность активной эпилепсии 5—8 на 1000 населения, 3—5% в общей популяции испытывают один или более приступов в течение жизни. Эпилепсия — хроническое и часто прогрессирующее заболевание, характеризующееся возникновением периодических и непредсказуемых приступов, которые могут быть первично генерализованными и фокальными, требующее многолетней (не менее 2 лет после прекращения приступов) терапии. У 20—30% больных заболевание является пожизненным.

Несмотря на выраженный прогресс в понимании эпилепсии, для многих типов приступов и эпилептических синдромов имеется очень мало информации о патофизиологических механизмах. При отсутствии определенной этиологической причины основным критерием, по которому оценивают эффективность действия противоэпилептического препарата (ПЭП), является уменьшение количества приступов. Эффективность ПЭП основывается на типе приступов, толерантности и безопасности. Наилучшим результатом является полное освобождение пациента от приступов. Для большинства из них данная цель достижима. Однако у 30% пациентов при использовании адекватного лечения и тщательного мониторирования приема препарата приступы сохраняются. Хотя у термина «фармакорезистентность, или медицинская невосприимчивость» отсутствует точное определение, многие клиницисты считают, что фармакорезистентность — это невозможность контроля над приступами при использовании 2—3 препаратов первой линии, обычно применяемых при данном эпилептическом синдроме. Невосприимчивость к препаратам зависит еще и от вида эпилепсии — например, височная эпилепсия с фокальными приступами имеет самый плохой терапевтический прогноз у взрослых.

Фармакорезистентная эпилепсия представляет собой огромную проблему, связанную со смертностью и травматизмом, выраженность которой значительно не уменьшилась даже при появлении новых эффективных ПЭП.

Причиной фармакорезистентности у конкретного больного может быть не только форма эпилепсии и тип течения заболевания, но и индивидуальная чувствительность к назначенному препарату. Фармакологические реакции у различных пациентов при приеме однотипных препаратов различны. Фармакологические процессы, обеспечивающие терапевтическую эффективность препарата, могут отличаться для каждого индивидуума, и в связи с этим может достигаться различный клинический эффект. Основой отличий в эффективности препаратов является степень различия фармацевтического, фармакокинетического, фармакодинамического и терапевтического процессов. Результаты лекарственной терапии могут варьировать внутри популяции. Несмотря на то, что некоторые пациенты получают желаемый эффект, у других может наблюдаться лишь минимальный терапевтический ответ или его отсутствие. Более того, часть пациентов может испытывать побочные эффекты, варьирующие от уровня беспокойства до угрозы жизни. Среди факторов, от которых зависит ответ организма больного на терапию, стоит упомянуть возраст, расу, гендер, лекарственные взаимодействия, сопутствующие заболевания, почечную или печеночную функции. Степень этих различий, т.е. метаболических процессов, отчасти предопределена генетически. В последнее время накапливаются данные, подтверждающие важность, а в некоторых случаях доминантность генетических различий, лежащих в основе различного ответа на терапию. С клинической точки зрения, фармакогенетика предоставляет возможность использовать генетическую информацию для назначения и подбора дозы лекарственного препарата с высокой вероятностью эффективного терапевтического ответа и низким уровнем побочных эффектов для каждого отдельно взятого пациента.

В фармакологии лекарства описываются параметрами фармакодинамики и фармакокинетики. Фармакодинамика описывает фармакологическое воздействие препарата на организм (желательное/нежелательное). Фармакокинетика — путь препарата и его метаболитов по различным тканям, включая абсорбцию, распределение, метаболизм и выведение. Таким образом, фармакодинамика может рассматриваться как процесс влияния препарата на организм, тогда как фармакокинетика — это влияние организма на препарат, а отличия в фармакокинетике или фармакодинамике могут приводить к различной эффективности препарата или риску развития токсического эффекта. Фармакогенетика следует тем же парадигмам. В течение последних лет накапливаются данные о влиянии генетических факторов на терапию, свидетельствующие, что вариабельность нуклеотидной последовательности определяет различия ответов на терапию.

В настоящее время при подборе лечения используется один из двух основных терапевтических подходов. Первый — подход проб и ошибок, используемый при гипертензии, диабете, депрессии, шизофрении, аритмии, эпилепсии и др. Для этих заболеваний существуют препараты первой очереди выбора. Поиск наиболее эффективного препарата для конкретного пациента осуществляется, как правило, путем проб и ошибок и часто занимает несколько месяцев. Второй основан на соответствии протоколу, где подбор лечения заболевания унифицирован для всех пациентов с данным диагнозом. Этот подход используется для лечения раковых заболеваний, инфаркта миокарда, в посттрансплантационном периоде, а также эпилепсии, для которой разработаны соответствующие протоколы. При обоих сценариях определенный процент пациентов не получит адекватную терапию или будет испытывать серьезные побочные эффекты. Таким образом, существует две перспективы клинического применения фармакогенетики: возможность вычислить пациентов с высоким риском развития токсического эффекта (а также тех, для кого необходимы более низкие терапевтические дозы препаратов) и возможность определить пациентов, которые с высокой степенью вероятности получат желаемый терапевтический эффект от того или иного препарата.

Предсказание риска развития токсического эффекта или эффективного ответа может быть полезно во многих случаях. Большинство публикаций в разделе фармакогенетики фокусируется на уменьшении токсичности посредством идентификации пациентов с высоким уровнем ее развития вследствие чрезмерно высокой концентрации препарата в плазме или тканях. В данной ситуации токсичности можно избежать через уменьшение дозы препарата. Но в целом ряде случаев различия степени токсичности никак не связаны с концентрацией препарата. Эти так называемые реакции идиосинкразии встречаются редко, но зачастую с достаточно серьезной выраженностью. Например, гепатотоксичность, рабдомиелоз, агранулоцитоз. В настоящее время усилия ученых сосредоточены на поиске генетической базы для некоторых типов токсичности, что также может быть перспективным направлением для использования фармакогенетической информации, несмотря на достаточно сложную реализацию этой программы. Это связано с тем, что препараты, вызывающие данные типы токсичности с какой-либо частотой, не одобрены к использованию (или исключены из оборота). Ввиду редкости таких случаев сложно набрать достаточное количество пациентов с токсической реакцией на тот или иной препарат. Около половины случаев изъятия из оборота лекарств на протяжении последнего десятилетия происходило по причине возникновения серьезных жизнеугрожающих побочных эффектов. Сейчас многочисленные усилия направлены на идентификацию потенциальных генетических факторов, отвечающих за распределение индивидов в группу риска. Таким образом, достаточно сложно определить потенциальные факторы, обуславливающие ту или иную реакцию организма для использования их в скрининге (с целью избежания неадекватной терапии в группе риска). Многие исследователи предполагают, что развитие фармакогенетики даст возможность избежать редких, но серьезных случаев токсических эффектов.

Другим направлением фармакогенетики является определение группы пациентов, у которых с высокой долей вероятности будет наблюдаться эффективный ответ на терапию. Пациентам, подбор терапии для которых осуществляется методом проб и ошибок, этот подход принесет дополнительные преимущества: более короткий период, в течение которого их заболевание не поддается или плохо поддается фармакологическому контролю; уменьшение риска негативных результатов терапии, которые могут наблюдаться в случае неконтролируемого состояния; снижение количества визитов к врачу и т.д. А при протокольном подходе фармакогенетическое тестирование для выявления вероятных нонреспондеров позволит избежать неадекватной терапии. Это также даст возможность обойти вероятность возникновения токсических эффектов и снизить затраты, связанные с приемом препаратов.

Большое количество данных в настоящее время подтверждает концепцию зависимости эпилепсии от генных нарушений и того, что даже самые распространенные формы эпилепсии могут зависеть от часто встречающихся аллельных вариантов конкретных генов. Следовательно, в генезе эпилепсии человека предполагается участие многочисленных генов. Изучение списка известных генов, вызывающих развитие эпилепсии, показывает, что многие из них кодируют натриевые и кальциевые каналы и субъединицы рецептора гамма-аминомасляной кислоты. С учетом того, что эти же белки являются мишенями действия ПЭП, становится возможным то, что сами мутации, определяющие подверженность данному заболеванию, могут влиять на связывание и терапевтическую активность препаратов. По этой причине, устанавливая приоритетность генов-кандидатов для фармакогенетических исследований ПЭП, следует учитывать возможное влияние генетического полиморфизма, связанного с самим заболеванием. Возможно, что одна и та же вариация может одновременно предрасполагать больных к приступам и вызвать у них рефрактерность к медикаментозной терапии. Выделение этих различий — одна из трудных задач фармакогенетического научного поиска.

За последнее десятилетие появилось много данных, подтверждающих, что генетический полиморфизм ферментов, участвующих в метаболизме, транспортерах и мишенях препаратов, играет значительную роль в определении эффективности препарата или возможности развития клинического и токсического эффектов. Важной задачей является расширение базы препаратов, индивидуализированных для пациентов на основании их генотипической информации.

Несмотря на то, что остается еще очень много нерешенных проблем, по-видимому, в будущем решение о выборе препарата будет приниматься на основании генетического материала пациента.

Автор: С.Г. БУРД, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук

Источник: medvestnik.ru