Применение плацебо в постсоветстком периоде

Особенно популярным и распространенным методом лечения является использование вводимого посредством инъекции или имплантируемого депо дисульфирама — препарата, нейтрализующего действие алкоголя, который наркологи часто заменяют химически нейтральными веществами. В то время как наркологи представляют пациентам данный метод терапии как «химзащиту», сильнодействующую фармакологическую терапию, которая приводит ихорганизм в состояние неспособности перерабатывать алкоголь, между собой они часто называют данный метод «терапией плацебо» и подчеркивают его связь с механизмами внушения. Подобные клинические подходы применяются в России с 1950-х гг., и, по данным некоторых источников, химзащита и близкие к ней методы в настоящий момент составляют большинство технологий пролонгированного воздействия при лечении алкоголизма, предлагаемых наркологами [9, 10, 16].

Такие методы терапии в России также часто являются предметом дискуссий: их признают негодными по различным причинам клинического, этического и политического характера. Сторонники подходов к лечению, основанных напрограмме «Двенадцать шагов», критикуют их за невнимание к лежащим в основе алкоголизма эмоциональным и духовным проблемам, а защитники программы снижения вреда — за то, что они ложно представляются как «методыисцеления» хронического заболевания [10]. Даже многие клиницисты, которые применяют химзащиту, указывают на то, что, хотя она часто оказывается успешной в содействии кратковременным ремиссиям, пациенты редко видят необходимость дополнять ее более продолжительными         психосоциальными воздействиями, что ведет к циклу все менее успешных и все более коротких ремиссий [2, 16]. Неудивительно, что критические замечания со стороны врачей, приезжающих из Западной Европы и Северной Америки, часто сфокусированы на невнимании, которое, как им кажется, проявляется в таких методах терапии по отношению к нормативной модели автономии пациента, когда вместо лечения пациентов как автономных, разумных и (потенциально) са­моосознающих личностей, данные методыиспользуют «неведение людей» и их «веру» для поддержания страха, который заставляет людей воздерживаться от употребления алкоголя [44,48, 99]. Согласно такому мнению, механизм, лежащий в основе химзащиты, очень прост. Он состоит в том, что врач убедительно говорит своему пациенту: «Выпьешь — умрешь» [21].

В настоящей статье я обращаюсь к историческому и этнографическому исследованию с целью изучить, почему, несмотря на подобную критику, химзащита остается среди врачей и пациентов популярной формой лечения всовременной России. В частности, я отслеживаю, как методика лечения дисульфирамом в России сформировалась под воздействием клинического стиля мышления, специфического для советской и постсоветской психиатрии, мышления, которое само являлось продуктом советской идеологии в области знаний о психике и мозге и правомерность которого вызывает сомнения. Полагаю, что такой стиль мышления способствовал тому, что наркологи стали воспринимать лечение дисульфирамом, скорее, как поведенческую, нежели фармакологическую терапию, и побудил их усилить воздействие на пациентов, направив внимание на перформативные аспекты взаимоотношений врача и пациента, а также на расширение представлений об этой терапии как эффективного метода лечения. Более того, в большинстве случаев такие методы терапии основывались на строгой иерархии отношений между врачом и пациентом и содействовали укреплению подобного стиля взаимоотношений.

В течение двух последних десятилетий медицинские антропологи все больше обращали внимание на распространение и значение систем терапии и их изложение в различных непрофессиональных и профессиональныхкаузальных моделях, идиомах дистресса, системах целительства и локальных представлениях об их эффективности, а также на их место в глобальной политико-экономической сфере здоровья [39,102, 130, 135]. Такое внимание на лечебных технологиях было особенно важным для ученых, исследующих как биологизация психиатрии, наряду с неолиберальной реформой здравоохра­нения во многих странах, способствовала усилению акцента на лекарственном воздействии в лечении психических заболеваний [61, 76, 86, 109, 117]. Хотя алкоголизм и наркомания нерассматривались как биомедицинская или психиатрическая проблема довольно долго, по крайней мере, в англоязычных странах [128], в последние годы в некоторых кругах медицинского сообщества заметно возрос интерес к фармакологическим методам лечения алкогольной и наркозависимости, включающим препараты, ослабляющие нейрохимическое воздействие опиатов или алкоголя и к тем из них, которые подавляли влечение [85, 95, 128, 132].

Исследуя эти разработки, Николас Роуз и другие специалисты в области общественных наук, заявили, что в то время как нейробиологические интерпретации мышления и поведения человека выходят за пределы лаборатории, соматическое восприятие самого себя все больше подменяет личностно-психологическую интерпретацию субъекта, характерную для двадцатого столетия [109, 131, 132]. Эта «нейрохимическая индивидуальность» связывается Роузом с типично неолиберальным способом определения патологического поведения или влечения в случае зависимости. Новой нормой является не просто индивид, максимально реализующий себя, а личность, которая усваивает функции, некогдаисполняемые суверенным государством или общественными институтами, принимая на себя ответственность за умение справляться со своими чувствами и желаниями [ПО]. Однако, как показали антропологи и историки, существуютоснования для скептического отношения к аргументам, которые ставят в заслугу нейронауке и психиатрии такой эпохальный и однонаправ­ленный сдвиг в оценке личностных характе­ристиках и саморегуляции. По крайней мере,очевидным является то, что диагностические категории и методы лечения, предлагаемые психиатрией, подвергаются сомнениям или слегка трансформируются, когда переходят из экспериментальных в клинические условия или изусловий одной культуры в условия другой [52,73, 74, 76, 84, 113, 114, 119]. Чёикость в описании возникновения концепции «соматического я» также нарушается исследованиями структуры личности и разграничениями понятий психики и мозга, лежащими в основе различных направлений этнопсихиатрии [53,92,138]. Российская практикахимзащиты особенно значима для этих дискуссий, поскольку она определенно ставит под сомнение ряд разграничений, доминирующих в клиничес­кой практике Северной Америки и в литературе по общественным наукам: различий не только между соматическим и психологическим, но и между фармакологией и психотерапией, между лекарственным препаратом и плацебо.

Статья построена следующим образом: после краткого описания собственных методов исследования в городской наркологической больнице Санкт-Петербурга, в которой собирался материал, я описал случай лечения больногодисульфирамом. Для исследования деталей данного метода лечения мне пришлось обратиться к медицинской литературе о дисульфираме, изданной на английском языке и изучить, как дисульфирам использовался в Советском Союзе, проследить развитие нейрофизиологического стиля мышления в советской психиатрии и вытекающих из него подходов к лечению алкоголизма. В последующих разделах мною описано клиническое применение химзащиты сизучением понимания этой терапии как врачами, так и пациентами и ее зависимости от иерархии в отношениях между врачом и пациентом, меняющейся в процессе перехода к постсоветскому политическому и экономическому строю. Статья заканчивается анализом значения метода химзащиты для понимания антропологических аспектов психиатрии.

Методы и этнографические условия исследования

Материалом для настоящей статьи явились данные, собранные в течение 14 месяцев работы в ряде лечебных наркологических учреждений Санкт-Петербурга (Россия) в 2002—2004 гг.

Основной объем материала, представленный здесь, был специально собран в ходе интервью и наблюдений, проводившихся в муниципальной наркологической службе. Он включает 30 интервью с пациентами и 24 — с врачами-наркологами, а также многочисленные неформальные беседы и разговоры. Кроме того, мною проведен сбор данных в одной коммерческой наркологической клинике и в благотворительном реабилитационном центре, использующем программу «Двенадцать шагов», взяты интервью у нескольких наркологов и психиатров, занимающихся частной практикой, прослушан ряд обучающих лекций по наркологии для врачей, обсуждений на открытых собраниях «анонимных алкоголиков», сеансов, проводившихся самопровозглашенным «православным психотерапевтом» и, наконец, выполнено обширное исследование научной и медицинской литературы по алкогольной зависимости и еелечению, опубликованной на русском языке. На протяжении всей статьи я ссылаюсь на эти печатные источники, чтобы показать связь современных клинических методик с категориями и стилями мышления, доминирующими в советской психиатрии и наркологии.

Данный проект был одобрен экспертным советом моего университета (на тот момент это был Принстонский университет), а также Департаментом здравоохранения Санкт-Петербурга. Для обеспечения конфиденциальности в отношении лиц, предоставивших информацию, всем пациентам и врачам, у которых брал интервью в наркологической службе, были даны псевдонимы или общие наименования (т.е. «старший нарколог»), а некоторые идентифика­ционные данные были изменены. Хотя я называю врачей, которые изложили свои взгляды в предыдущих публикациях, их настоящими именами (Александр Софронов), тем не менее не приписываю им каких-либо утверждений, существенно выходящих за рамки тех, которые уже были сделаны ими в публикациях.

Во время настоящего исследования нарко­логическая служба Санкт-Петербурга состояла из диспансеров в каждом административном районе города и центральной муниципальной наркологической больницы на 500 коек, кудапациентов направляли на госпитализацию. Хотя многие аспекты лечения алкогольной зависимости в России коренным образом изменились в 1990-х гг., общая структура финансируемой государством сети учреждений не претерпела существенных изменений с 1970-х гг., когда была учреждена советская наркологическая служба.

Советская система представляла собой некий гибрид, состоявший как из медицинских учреждений Министерства здравоохранения, так и из исправительно-оздоровительных учреждений Министерства внутренних дел — главноговедомства советских органов правопорядка. Хотя эти учреждения были призваны реализовать конкретные дисциплинарные и профессиональные представления о природе, этиологии и оптимальных методах лечения алкоголизма, восприятие алкоголизма как проблемы, связанной с укреплением общественного порядка, пронизывало всю систему в целом [1, 26, 116]. Лица, злоупотреблявшие алкоголем и не совершавшие преступлений, и те, кто противился «принудительному лечению» в больницах и клиниках, могли быть помещены на 1-2 года в исправительные учреждения, называвшиеся лечебно-трудовыми профилакториями (ЛТП), которые были организованы по образу трудовых колоний и лагерей для заключенных [19, 124]. Начиная с конца 1970-х гг. наркологическая служба быстро развивалась и достигла пика финансирования и ресурсного обеспечения во время последней советской антиалкогольной кампании в 1985-1988 гг.

К моменту моего первого посещения больницы в 2003 г. некоторые элементы наркологической системы существенно изменились, в то время как другие отражали поразительную тесную связь с советским периодом. Вскоре после распада Советского Союза в Российской Федерации были ликвидированы явно карательные элементы системы. ЛТП были официально расформированы в 1994 г., в том же году принудительная госпитализация лиц, злоупотреблявших алкоголем и не совершавших преступлений, стала незаконной [24, 54, 133]. Врачи в больнице рассказывали, как напротяжении 1990-х и в начале 2000-х гг. они старались справиться с нарастающим числом пациентов с алкоголизмом, а также с внезапным ростом инъекционного употребления героина (который сопровождался стремительнымраспространением ВИЧ-инфекции) [63, 82]. Их усилия затруднялись и серьезным сокращением бюджетного финансирования в связи с ликвидацией административно-советской системы экономики в целом и реструктуризацией сектора здравоохранения в частности [7, 127]. Это означало, что, хотя базовое лечение оставалось бесплатным, больница стала взимать плату за различные дополнительные услуги. Дефицит медикаментов и персонала также был обще­распространенным явлением. Врачи часто жаловались на то, что тратят больше половины своего рабочего времени на бумажную работу из-за нехватки компьютеров или административного обеспечения.

Вячеслав и «торпеда»: циклы терапии

Когда я брал интервью у пациентов в наркологической больнице, познакомился с Вячеславом — заводским рабочим плотного телосложения, которому было за пятьдесят. Он был в некотором роде типичным пациентом, хотя, в отличие от многих других, жил в коммунальной квартире с женой. Поскольку эта больница была единственным учреждением в городе, где услуги по детоксикации и лечению предлагали бесплатно, сюда поступало множество пациентов, потерявших дом и работу. По меньшей мере, половина пациентов в большинстве отделений были бездомными. Вячеслав рассказал мне, что его сын погиб в армии 6 лет назад, но недавно у его дочери родился ребенок. Вячеслав сформулировал свою мотивацию к трезвости: «Я уже дедушка, а пить продолжаю». Он описывал свое пребывание вбольнице как часть ежегодного цикла: каждый год уходил в запой, в конце которого возвращался в больницу по просьбе жены.

Хотя Вячеслав ощущал, что воздержание от употребления алкоголя заметно обедняло его социальную жизнь, однако был не против того, чтобы его семья успешно управляла его склонностью к чрезмерному употреблениюалкоголя. Как и другие пациенты, прибывающие в больницу, Вячеслав обычно проходил курс лечения продолжительностью один месяц.

Большинство из девяти отделений используют протоколы лечения, подобные тем, которые применялись в советский период [49]. Детоксикация осуществляется при помощи внутривенного введения витаминов, а также интенсивного фармакологического режима, включая использование большого количества транквилизаторов и нейролептических препаратов [9, 47]. После окончания детоксикации и до выписки из больницы Вячеслав получал инъекцию(называемую в разговорной речи «торпедой»), которая, как ему говорили, будет сохранять дисульфирам в его кровяном русле в течение года. Из-за страха неблагоприятных последствий, которые могли наступить при употреблении алкоголя, в то время как в организме находилось это вещество, Вячеслав всегда ждал того момента, когда период действия «торпеды» закончится и он сможет уйти в очередной запой. Однажды он попробовал другую процедуру: врачи имплантировали ему под кожу капсулу, из которой, как ему сказали, в течение пяти лет будетмедленно высвобождаться дисульфирам. На этот раз Вячеслав не смог выдержать такой срок: «Я не пил два с половиной года. Заплатил деньги, и расшился. Вот и все».

Описание Вячеславом химзащиты как физиологически обоснованной терапии, очень напоминало ту информацию о ней, которую врачи дают в разговоре с пациентами, а также в (немедицинских) публикациях и рекламных объявлениях. «Есть укол специальный, в вену вводится, — рассказывал он и с явным почтением к авторитету профессиональных медиков добавлял, — он рассчитан у них, у профессоров, чтобы постепенно рассасывался. А капсула, она там где-то залипает и тоже рассасывается». Однако распространенной практикой является введение пациенту инъекции или импланта с нейтральными веществами (часто с витаминами или физиологический раствор) вместо дисульфирама, что выяснилось в ходе беседы с наркологами. Более того, по их мнению, независимо от того, используется активный дисульфирам или нет, химзащита в большой степени основывалась на внушении и имела больше общего с терапиейгипнозом, чем с нейрохимическим воздействием. Действительно, некоторые наркологи называли химзащиту фармакологическим лечением, в то время как другие — «психотерапией». Ирина Валентиновна, нарколог отделения интенсивной терапии наркологической больницы, объясняла это таким образом:

— Химзащита — это психотерапевтический метод. В принципе можно ввести плацебо — при этом мы смотрим на личность - это может быть и химический препарат.... Я даю тебе этот препарат. Я даю тебе запрет через психотерапиюличностную: на такой-то срок ты не имеешь права употреблять спиртное. Выдержал? Ну опять пошли, повторяем процедуру. Как правило, самооценка растет.

Хотя было понятно, что химзащита предназначалась для достижения того, что наркологи называют периодами ремиссии (трезвости), для пациентов, в соответствии с объяснениями Ирины Валентиновны, химическое содержимое препарата (дисульфирам или плацебо) имело меньшее значение, чем то, что внушалось наркологом и его клиническим методом воздействия. Это беспечное уравнивание плацебо и дисульфирама, вызывало вопрос: соматическое или психологическое воздействие оказывала химзащита? И, что более важно, почему это разграничение так мало значило для наркологов, с которыми я разговаривал? Чтобы ответить на эти вопросы, важно было сначала ознакомиться смедицинской литературой о дисульфираме и изучить, как эта терапия использовалась в Советском Союзе.

Лечение дисульфирамом: неспецифическая фармакология

Согласно данным литературы об эффекте плацебо, все лекарственные препараты оказывают как специфическое, так и неспецифическое действие, а взаимодействие этих эффектов — способ терапевтического воздействиядисульфирама — делает эти взаимодействия особенно яркими [105]. Часто называемый в России тетурамом, эспераль или антабусом дисульфирам не позволяет организму полностью перерабатывать алкоголь. Блокируя действие альдегид-дегидрогеназы — основного фермента, участвующего в метаболизме этанола, препарат вызывает накопление токсического побочного продукта ацетальдегида, что имеет чрезвычайно неприятные последствия для пациентов.

Согласно данным литературы об эффекте плацебо, все лекарственные препараты оказывают как специфическое, так и неспецифическое действие, а взаимодействие этих эффектов — способ терапевтического воздействиядисульфирама — делает эти взаимодействия особенно яркими [105]. Часто называемый в России тетурамом, эспераль или антабусом дисульфирам не позволяет организму полностью перерабатывать алкоголь. Блокируя действие альдегид-дегидрогеназы — основного фермента, участвующего в метаболизме этанола, препарат вызывает накопление токсического побочного продукта ацетальдегида, что имеет чрезвычайно неприятные последствия для пациентов.

Употребление алкоголя людьми с активным дисульфирамом в организме вместо приятных эффектов интоксикации вызывает гиперемию, тошноту и высокое кровяное давление, что в медицинской литературе называется дисульфирам-этаноловой реакцией [38, 70, 88]. Таким образом, как объясняют авторы одного из изданий: «При приеме в достаточной дозировке дисульфирам обычно удерживает от употребления спиртного из-за угрозы или опыта переживания неприятной реакции» [29]. Часто рекомендуемый в качестве дополнения к программам психосоциальнойпомощи дисульфирам используется для облегчения достижения периодов трезвости, во время которых пациенты могут вести «трезвый образ жизни».

Хотя дисульфирам часто описывается как первый разработанный метод фармакологического лечения алкоголизма, механизм его действия описывается и классифицируется по-разному, и эти оценки связаны со специфическимклиническим использованием препарата. Исследователи, рассматривающие дисульфирам, скорее, как фармакологическую, чем как поведенческую терапию (особенно первые сторонники этого взгляда), часто описывали его как «сенсибилизирующее» лекарство [9, 58, 89]. Современные же исследователи заявляют, что в отличие от разработанных позднее фармакологических подходов к лечению алкоголизма (использование налтрексона иакампросата, нейрохимически подавляющих влечение), дисульфирам действует опосредованно психологически [70]. Однако даже специфический механизм, лежащий в основе психологически опосредованного эффекта, описывается по-разному — от «аверсивной реакции на стресс» до «внушения». Вместе с тем эти объяснения не соответствуют тому, что наблюдается при клиническом его применении. Например, лечение дисульфирамом сначала рассматривалось как форма аверсивной терапии: «проверка» или показ его воздействия проводились на пациентах, которым давалась доза этанола вслед за приемом препарата [123]. Как я пытаюсь доказать ниже, эта связь с аверсивной терапией является важной для понимания той роли, которую дисульфирам играет в лечении алкоголизма в России. В то время как некоторые ученые продолжают утверждать, что дисульфирам, скорее, «вызывает отвращение к алкоголю, чем модулирует его нейрохимические эффекты» [88], другие подчеркивают, что он оказывает непосредственное воздействие на поведение, «заменяя отложенную реакцию немедленными негативными последствиями» [62]. В любом случае мы можем заключить, что именно ожидания или воспоминания пациента — осознанные, неосознанные или телесные — о неприятном или пугающем опыте должны изменить его поведение.

За последние 70 лет дисульфирам играл различную роль в системах общественного здравоохранения и медицинского обслуживания в разных странах, отражая различия в этнопсихиатрических моделях алкогольной зависимости,институциональных и политико-экономических условиях и в понимании значения собственной воли и личной ответственности [33]. Например, в то время как в Дании он продолжает служить краеугольным камнем в лечения алкоголизма, распространенность его применения в Северной Америке уже давно начала сокращаться [122,134]. Хотя многие исследования показали, что терапия дисульфирамом является потенциально эффективным средством увеличения продол­жительности ремиссий у пациентов, основным препятствием на пути его эффективного приме­нения является строгое соблюдение режима тера­пии [51, 123]. При однократном приеме препарат продолжает находиться на химически активном уровне в течение всего нескольких дней. Это означает, что для сохранения угрозы неблаго­приятной реакции на алкоголь пациенты должны принимать препарат регулярно [29, 38]. Хотя это может и не представлять проблемы для пациентов с сильной мотивацией, для многих других соблю­дение режима терапии является такой же пробле­мой, как и само воздержание от употребления алкоголя [122, 129]. Неудивительно, что терапиядисульфирамом наиболее эффективна, когда родственник или врач имеет возможность наблюдать или контролировать прием пациентом препа­рата [29, 51]. Проблему комплайенса также пыта­лись решить путем внедрения терапии дисульфи­рамом в сочетании с поведенческими техноло­гиями в ряде институциональных структур, где активность пациента тщательно регламентиро­валась или ограничивалась в случае условного срока наказания, условно досрочного освобожде­ния или когда выдача препарата осуществлялась в специализированных клиниках [29, 96, 122, 134]. По этой причине критики считают, что эта терапия требует неприемлемого уровня принуждения или социального контроля [122].

За последние 70 лет дисульфирам играл различную роль в системах общественного здравоохранения и медицинского обслуживания в разных странах, отражая различия в этнопсихиатрических моделях алкогольной зависимости, институциональных и политико-экономических условиях и в понимании значения собственной воли и личной ответственности [33]. Например, в то время как в Дании он продолжает служить краеугольным камнем в лечения алкоголизма, распространенность его применения в Северной Америке уже давно начала сокращаться [122,134]. Хотя многие исследования показали, что терапия дисульфирамом является потенциально эффективным средством увеличения продол­жительности ремиссий у пациентов, основным препятствием на пути его эффективного приме­нения является строгое соблюдение режима тера­пии [51, 123]. При однократном приеме препарат продолжает находиться на химически активном уровне в течение всего нескольких дней. Это означает, что для сохранения угрозы неблаго­приятной реакции на алкоголь пациенты должны принимать препарат регулярно [29, 38]. Хотя это может и не представлять проблемы для пациентов с сильной мотивацией, для многих других соблю­дение режима терапии является такой же пробле­мой, как и само воздержание от употребления алкоголя [122, 129]. Неудивительно, что терапиядисульфирамом наиболее эффективна, когда родственник или врач имеет возможность наблюдать или контролировать прием пациентом препа­рата [29, 51]. Проблему комплайенса также пыта­лись решить путем внедрения терапии дисульфи­рамом в сочетании с поведенческими техноло­гиями в ряде институциональных структур, где активность пациента тщательно регламентиро­валась или ограничивалась в случае условного срока наказания, условно досрочного освобожде­ния или когда выдача препарата осуществлялась в специализированных клиниках [29, 96, 122, 134]. По этой причине критики считают, что эта терапия требует неприемлемого уровня принуждения или социального контроля [122].

Другой попыткой решить проблему удержания в терапии был разработанный в 1950-х гг. во Франции метод имплантации капсул дисульфирама под кожу [75, 134]. В этом случае основной фактор содействия лечению был смещен с пациента или контролирующего его лица и структурирован в имплант, который, как предполагалось, будет постепенно высвобождать химическое вещество в кровяное русло. Однако многочисленные клинические исследованияпоказали, что имеющиеся на рынке импланты высвобождают определяемые уровни дисульфирама в кровяное русло пациента только в течение короткого периода времени [29,67]. Иными слова­ми, через неделю после имплантации дисульфи­рама существует очень малая вероятность того, что у пациента разовьется дисульфирам-этаноловаяреакция. В то же время с начала 1970-х гг. исследователи, изучавшие имплантируемый дисульфирам, отметили его эффективность по сравнению с бесконтрольным пероральным приемом дисульфирама, и большинство из них были согласны с тем, что такой эффект являлся результатом, скорее, «психологического, чем фармакологического сдерживающего фактора» [75, 87]. Авторы одной из публикаций на основании обзора клинических данных обимплантах, делают следующий вывод: «Все виды фармакологического лечения наряду с фармакологическим воздействием оказывают неспецифический или плацебо эффект. Дисульфирам не является исключением» [29].

Как фармакологическое лечение, которое работает в основном не в силу своих фармакологических эффектов, дисульфирам занимает неоднозначное положение в биомедицинской литературе и клинической практике. За редким исключением, большинство исследователей, пишущих в англоязычной литературе о дисульфираме, с некоторым беспо­койством указывают на его «неспецифические или плацебо эффекты» или полную неэффективность. Отчасти здесь мы имеем дело с крайне противоречивым отношением, характерным для большинства биомедицинских подходов крезультатам лечения, которые не могут быть целиком отнесены к специфической материальной причине и к субъективной сфере человеческого опыта [72, 125].

Анна Харрингтон считает, что скептицизм XX столетия по отношению к плацебо зародился тогда, когда гносеологические сомнения относи­тельно существования невидимых сил, таких как «животный магнетизм», переплелись с этико- нравственной тревогой, вызванной представлениями о «слабом и впечатлительном разуме(пациента), попадающего под чары сильной личности, имеющей дар убеждения врача или целителя» [59, 60]. Харрингтон [59] указывает, что эти гносеологические и моральные сомнения в XIX веке были сведены к концепции «внуше­ния» — «способности трансформировать мысль прямо и автоматически в ощущение или движение». Вскоре после этого с появлением методов фармакологического лечения в начале и середине XX столетия практика введенияпациентам химически нейтральных пилюль стала все больше рассматриваться медиками в худшем случае как обман и в лучшем случае, как не имеющее физиологической основы воздействие, используемое для успокоения «трудных»пациентов [59] .7 В случае с дисульфирамом эта гносеологическая неоднозначность усложняется тем фактом, что, в отличие от плацебо аналгезии или изменений, опосредованных иммунной системой, локус «неспецифического» воздействия дисульфирама особенно неясен. Трезвость, которая является результатом терапии дисульфирамом,вызывает изменение поведения, которое может быть опосредованно как сознательными, так и бессознательными психическими процессами.

Наряду с тем, что клинические явления, описываемые как внушение, плацебо или неспецифическое воздействие, давно представляют собой гносеологическую проблему для соматически ориентированной биомедицины. Многие из наркологов, с которыми я беседовал в Санкт-Петербурге, подчеркивали именно эти аспекты лечения дисульфирамом. Такие наркологи, как Ирина Валентиновна, однозначно описывали химзащиту как терапию плацебо или как лечение, основанное на механизмах внушения. Как сказал один врач, работающий в коммерческой наркологической клинике: «Кроме того, что есть чисто химический эффект (дисульфирама), есть стрессо-суггестивный эффект, эффект внушения». Почему наркологи были меньше озабочены гносеологическими проблемами, возникающими в связи с терапией плацебо, чем многие из их коллег из Западной Европы и Северной Америки? Полагаю, что мы не можем ответить на этот вопрос без изучения химзащиты как продукта нейрофизиологического подхода советской наркологии и особого стиля клинического мышления. В действительности, я думаю, что клиническое мышление наркологов сформировано по меньшей мере отчасти российской/советской историей происхождения взглядов на внушение иисцеление, которые радикально отличаются от подобных представлений в англоязычных странах.

Логика рефлексов: внушение в советской науке о психике и мозге

Хотя наркология как отдельная специальность развивалась в 1970-х годах, многие из ее терапевтических методов и особенностей мышления были сформированы значительно раньше под влиянием советской психиатрии. Наряду с другими науками, занимавшимися в Советском Союзе изучением психики и мозга, психиатрия находилась под сильным влиянием политически установленного господства теории И.П. Павлова о «высшей нервной деятельности». В начале советского периода отношения между физиологией и психологией были чрезвычайно спорным идеологическим вопросом, в основном потому что они представляли собой ту область знания, в которой марксисты надеялись связать свое понимание человека как творца истории с объективной наукой, рассматривающей его как материальное существо [68,120]. Это достигалось с использованием концепции диалектического материализма. В данном смысле теория условных рефлексов Павлова была не просто примером конкретного механизма поведения, но и способомвидения «диалектических» отношений между биологией человека и его окружением [56,68,102]. На практике, однако, это часто могло означать сведение психологии к физиологии, психики к мозгу или, если быть более точным, личностных характеристик к рефлекторным действиям.

Господствующее влияние теории И.П. Павлова в областях советской науки, занимающихся вопросами психики и мозга, началось после короткого периода революционного утопизма в начале 1920-х годов, когда существовали разнообразные подходы и школы, включая психоанализ. Во время периода, известного под названием «Великий прорыв» (отмеченного началом массовой индустриализации и коллективизации сельского хозяйства в конце 1920-х годов), Сталин и другие партийные лидеры резко отошли от ранее принятой политики лояльности по отношению кученым и начали программу культурной революции, которая должна была создать новый класс советских (небуржуазных) специалистов, чьи взгляды совпадали бы со взглядами партийного государства [45]. Этот кардинальный поворот в политике создал условия для формирования совет­ской психиатрии, которая в ее общих чертах просу­ществовала по меньшей мере до конца 1980-х годов [30, 119].

Психоанализ, а также различные российские психологические школы, все чаще осуждались как «идеалистические», в то время как теория И.П. Павлова об условных рефлексах продвигалась все интенсивнее [40,91,126]. Кульминацией этого после второй мировой войны стала серия конференций по физиологии, психиатрии и психологии, состоявшихся между 1950 и 1952 гг., на которых доктрина Павлова была возведена в пантеон советского социализма как объективная основа для наук, занимающихся вопросами психики и мозга [68,136]. Хотя постсталинистский период ознаменовался возобновлением интереса к психологии и теориям сознания, влияние ставшей на тот момент официальной доктрины Павлова на клиническую психиатрию продолжалось гораздо дольше, отчасти благодаря тому, что ее приверженцы занимали ведущие государственные должности, отчасти потому, что продолжали существовать методы терапии, разработанные во время этого периода, и отчасти потому, что она сформировала последующиедисциплинарные концепции и стили мышления в психиатрии [46, 115].

Одним из последствий господства теорий И.П. Павлова, которому часто не придается значе­ние, была легитимность, которую оно предоставляло практикам внушения, гипноза и косвенно плацебо терапии, интерпретируя их исключительно в физиологических терминах [32]. Разрабатывая свою теорию высшей нервной деятельности, ученый использовал понятия возбуждения, торможения и равновесия для описания основных процессов, происходящих в нервной системе, которые он соотносил с экспериментальными свидетельствами формирования условных рефлексов. Для него торможение включало все процессы, которые ослабляли условные рефлексы, и распределялось по категориям «внешнего торможения», «внутреннего торможения» и торможения, связанного со сном [120]. И.П. Пав­лов описывал гипноз как переходное состояние, которое возникает, когда процесс торможения, приводящий к состоянию сна, имеет меньшую генерализацию [101,104]. Далее он утверждал, что «внушение в гипнозе вполне может бытьинтерпретировано как фаза торможения, когда слабые условные стимулы (слова) производят больший эффект, чем очевидно более сильные и реальные внешние стимулы». Иными словами, гипноз понимался как состояние сознания, которое способствует внушаемости. Эта точка зрения помогла научно обосновать гипноз, уверенно относя его к области материального, что позволило инкорпорировать его в господствующее в пси­хиатрии направление [14,27,65]. Теории И.П. Пав­лова также привели к развитию различных методов клинического воздействия, которые были в общемобозначены как психотерапия. Клиническое применение гипноза частично вытекало из самой теории: для И.П. Павлова сон и гипноз были формами торможения, носившими защитный характер, и эта интерпретация также способ­ствовала широкому применению в советской психиатрии лечения сном [137].

Конечно, сложно, если вообще возможно, выяснить, использовали ли клиницисты в то время суггестивные методы лечения, потому что они осмысливали их в терминах диалектики. Вполне вероятно, что практикующие клиницистыиспользовали такие методики, как гипноз и плацебо терапия именно потому, что они не рассматривали их как воздействие сознания на тело, а просто как воздействие тела на тело. Для этих врачей физиология была, видимо, областью объяснения, которая относилась к сфере сознания или соматизировала его, делая таким образом чистотеоретическим кажущийся парадокс гипноза. В любом случае биологическая концепция чело­века, которая была, несомненно, идеологической, также имела практические последствия для врачей в том, что она представляла внушение и эффекты плацебо особым образом осуществимыми. Более того, как только терапевтические методы,основанные на этих эффектах, были официально разрешены, они стали частью институциональной логики, в целом невосприимчивой к таким гносеологическим проблемам. Таким образом, за исключением нескольких известных случаев и параллельной традиции рациональной психотерапии, большинство техник, обозначенных как психотерапия в течение советского периода, использовало механизмы гипноза и внушения [41, 71, 77, 115, 137]. К 1970-г. этивключали ряд техник, в том числе индивидуальный и групповой гипноз, более или менее директивные формы внушения, а также прямое внушение, при котором пациент оставался в бодрствующем состоянии, непрямое (включавшее использование плацебо) и технику самовнушения [77].

Соматические внушения

Датские ученые, занимавшиеся разработкой терапии дисульфирамом, изначально использовали его как форму аверсивной терапии, и этот лечебный подход попал на особенно плодородную почву в Советском Союзе [58, 89]. В конце 1940-х годов, когда советские исследователи-медики впервые начали использовать дисульфирам (одновременно с учеными в Скандинавии и Северной Америке), их модель мышления в отношении лечения хронического алкоголизмаотражала подход, разработанный примерно 15 лет назад: условно-рефлекторная терапия, иногда называемая апоморфиновым лечением. Хотя идея развития физического отвращения к алкоголю у пациентов не была сама по себе новой, советские исследователи-медики основывались в своих изысканиях на теории Павлова: после первых попыток применения электрошока они остановились в 1933 г. на использовании препаратов, вызывающих рвоту, таких как апоморфин, для формирования условного раздражителя, при котором возникал бы рвотный рефлекс на запах или вкус алкоголя [8, 15]. В Советском Союзе в период с 1940-х по 1980-е годы условно-рефлекторная терапия описывалась в учебниках как терапия первой линии, использовалась после детоксикации и была обязательной в ЛТП и других исправительных учреждениях [22, 26]. Даже после постсталинской либерализации науки условно-рефлектор­ная терапия продолжала доминировать в советской психиатрии и наркологии, поскольку она соответствовала потребностям тех, кто занимался планированием и управлением в государстве.

Когда дисульфирам появился в Советском Союзе, то его стали применять по типу условно-рефлекторной терапии. Во многих из самых ранних публикаций о дисульфираме в советской медицинской литературе, принадлежащих И.В. Стрельчуку, который также разработал протоколы лечения апоморфином, упоминается о частично использовавшихся методах гипнотического внушения [11, 17]. Пациентам не просто рассказывали о потенциальных неблагоприятных последствиях употребления алкоголя на фоне приема препарата — эти последствия демонстрировались им в назначенных врачом «пробах» [17, 26]. Более того, лечение дисульфирамом рассматривалось как формирующее у пациентов «отрицательный условный рефлекс на алкоголь», и этот рефлекс наблюдался даже у «пациентов, которые не принимали антабус около года» [17, 18]. Почти с самого начала применения дисульфирама в Советском Союзе существовало мнение, что пациенты могли иметь ожидаемую физиологическую реакцию на него при отсутствиисамого препарата. Поэтому неудивительно, что к концу 1960-х гг. советские ученые сообщали о клинических опытах с применением плацебо-терапии, буквально заменяя препарат физиологическим раствором или витаминами [25].Изначально ее использовали у пациентов с противопоказаниями к препарату, а затем она получила широкое распространение [48].

Подкожная имплантация французского эспераля быстро стала наиболее популярным способом применения дисульфирама: пациентам под лопатку имплантировали капсулу, и предупреждали о возможных неблагоприятныхпоследствиях употребления алкоголя в течение периода времени от одного года до пяти лет [48]. Несмотря на то, что применялись и другие виды плацебо-терапии («таблетка» и «торпеда», предлагавшиеся пациентам как формыдисульфирама «пролонгированного действия» для перорального и внутривенного использования), имплантация пользовалась значительно большей популярностью [21]. Среди пациентов и родственников эта терапия попросту называлась «подшивка», и пациенты часто говорили: «Меня подшили». Наркологи называли все эти вариантыиспользования дисульфирама или плацебо-терапии химзащитой. Такая терапия оставалась чрезвычайно распространенной среди пациентов, с которыми я общался в 2004 г., и некоторые из них регулярно возвращались для повторных имплантаций.

Если сначала лечение дисульфирамом рассматривалось в Советском Союзе как аверсивная терапии, схожая с условно-рефлекторной терапией, его трансформация в химзащиту предполагала ряд серьезных изменений. Условно-рефлекторная терапия связывалась с телесной памятью прошлого опыта пациентов, действие же химзащитыосновывалось на предупреждении возможных будущих последствий. Более того, в то время как первая зависела от поведенческой реакции на стимулы, создаваемые в стенах клиники, последняя перемещала источник таких стимулов всобственный организм пациента. В основе этого лежала еще более фундаментальная смена концепции: если условно-рефлекторная терапия представляла пациента как организм, реагирующий на не имеющие, по существу, смысластимулы, то химзащита — как субъекта, полного ожиданий, эмоций и надежд.

Большинство наркологов описывали химза­щиту как форму психотерапии и подчеркивали ее сходство с видом гипноза, известного как эмо­ционально-стрессовая терапия или кодирование. Разработанное в 1970-х годах А.Р. Довженко(врачом, работавшим в Крыму) кодирование было вариантом других форм лечения алкоголизма гипнозом [12]. Это лечение стало популярным как экспресс-метод в период с 1980-х по 1990-е годы зачастую в чрезвычайно коммерциализированной форме, где оно описывалось как чудодейственное исцеление [11,12]. Как и химзащита, кодирование является методом терапии, предназначенным для удерживания пациентов от употребления алкоголяпосредством убеждения, что прием алкоголя теперь будет являться для них вредным или смертельным в силу произошедших в их организме изменений. Однако в отличие от химзащиты, кодирование вовсе не предполагает введение какого-либо вещества перорально, инъекционно или с помощью импланта, именно врач «изменяет» мозг пациента своим воздействием. И наркологи, и пациенты часто косвенным образом подтверждали сходство химзащиты и кодиро­вания, относя их к одной группе терапевтических методов. Сторонники этих подходов к лечению называли их в печати опосредованной психо­терапией, а многие пациенты считают оба метода терапии кодированием [23]. В дополнение к подчеркиванию, что методы терапии с приме­нением дисульфирама, скорее, полностью осно­ваны на внушении в сравнении с физиологически активными методами такая их классификация выдвигает на первый план ряд формальных между ними сходств.

«Маленький ритуальчик»: сделать плацебо-терапию эффективной

Образование в области наркологии и психиатрии не только сформировало восприятие российскими врачами гипноза и плацебо-терапии как действенных методов лечения, но и побудило их обратить внимание на связь междуперформативными элементами клинического воздействия, верой и знаниями пациентов и эффективностью терапии. Для наркологов процедура химзащиты начинается с объяснения пациентам, в процессе которого они должнынарисовать убедительную картину физиологи­ческого воздействия этой терапии. Я попросил Владимира Денисовича, молодого врача, возглав­лявшего отделение, в котором находился на лечении Вячеслав, охарактеризовать действиехимзащиты так, как он объяснял его пациенту.

Вводимый препарат дисульфирам бывает в разных формах: для внутривенного введения, капсулированное для перорального приема и для «подшивки» под кожу. Все эти препараты пролонгированного действия. Если дисульфирамвводят перорально или внутривенно, он растворяется в кишечнике, попадает в кровь, распределяется в ткани и соединяется с белками в печени. Когда эти белки разрушаются, то препарат освобождается и на определенный срок в крови создается постоянная его концентрация. Однако данное лекарство не совместимо с алкоголем, поскольку оно блокирует ферменты, расщеп­ляющие алкоголь. Если пациент на фоне действия препарата все же выпивает, то в его кровь попадает алкоголь с последующими опасными для его здоровья и жизни различными реакциями в виде таких неприятных явлений, как покраснение, тошнота, рвота, вплоть до тяжелых исходов или даже смерти. После таких разъяснений со стороны врача пациент пишет расписку о том, что он не против данной процедуры.

Вместе с тем в отдельных случаях, по призна­нию самого Владимира Денисовича, это было неправдой, поскольку вместо дисульфирама он использовал плацебо. Как и другие наркологи, он рассматривал это разъяснение пациенту как перлокутивное речевое высказывание с целью развить у пациента конкретное убеждение, что химическое вещество в его организме сделало употребление алкоголя потенциально смертель­ным, вызвать сопутствующее состояние аффекта (страх, стресс или беспокойство) и последующее изменение поведения (абстиненцию). Возможно,важнее то, что клиническая эффективность такого лечения зависит от убежденности пациента в этой «правде» о его организме и состоянии. Даже расписка, которую пациенты дают для подтвержде­ния того, что они «понимают процедуру», скорее, выполняет чисто перформативную функцию как средство, помогающее врачу добиться желаемогоэффекта, чем юридическую функцию как контракт с целью подтверждения их согласия. После этих важных подготовительных шагов следует клиническое воздействие по осуществлению непосредственно процедуры химзащиты. Виктор Сергеевич, врач наркологической больницы, объяснил, насколько важным является само клиническое действо для этого этапа химзащиты (и подобных методов терапии).

— В итоге все сводится к какому-то одному краткому действию: либо к кодированию, либо к применению методов плацебо-терапии, т.е. к небольшому «ритуальчику» в виде прикосновения рук к голове, каких-то слов, употребления веществ, дающих ощущение. Этот ритуал просто обозначает конкретное начало срока трезвости, при­сутствующее во всех вариантах психотерапии.

Стоит отметить, что, как и другие врачи в наркологической больнице Санкт-Петербурга, Виктор Сергеевич не считал себя практикующим «альтернативные» методы терапии, скорее, типичным психиатром-наркологом. Его объяс­нение далее подчеркивает степень, с которой допущения, принятые в наркологии, приучили клиницистов рассматривать представление как часть своей практики. Виктор Сергеевич подчер­кивал преобладающую важность ритуальной формы над содержанием (физический контакт, слова или вещество могут быть взаимозаменяемы) для получения значимой временной демаркации нового «периода трезвости» для пациентов. Следуя этой логике, предпочтение, которое наркологи и пациенты отдают имплантам и инъекциям по сравнению с ежедневным приемом пациентом таблеток, приобретает особое значение, поскольку такие методы применения позволяют маркировать «период трезвости» раз в год или раз в полгода. Многие из пациентов, с которыми я обсуждал эффективность химзащиты, неоднократноговорили о материальных аспектах терапии: размере ампул, месте, в которое был импланти­рован эспераль, способе введения. Пациенты приписывали конкретные значения всем этим деталям, которые, в свою очередь, опосредовали их представления о потенциальной эффективности терапии. «У них есть ампулы примерно такого размера и больше», — объяснял Вячеслав, показывая размер на пальцах, когда я попросил его описать лечение. Инъекции «торпеды» обычноокрашивались в ярко-розовый или синий цвет для того, чтобы обозначить их химическую активность [48]. Способ введения был также важен: тот факт, что пациенты и их семьи предпочитали импланты инъекциям, тем более таблеткам, позволяет предположить, что методы введения, связанные с большей инвазивностью, возможно, такжеассоциировались с большей эффективностью или силой действия. Одновременно с заменой дисульфирама витамином С, физиологическим раствором или другими нейтральными веществами, наркологи использовали различные методы усиления восприятия пациентами терапии как химически активной. Нарколог, у которого брали интервью Чепурная и Эткинд [21], рассказал, что иногда он делал пациентам фиктивные операции, производя разрез и зашивая его, неимплантируя ничего, и затем назначал таблетки химически активного дисульфирама, убеждая пациентов, что они принимают антибиотик.

Пациенты относились к предметам и веществам, применяемым для химзащиты как к товару и часто связывали эффективность препарата и его ценность с географическим местом его производства. Такое объяснение дал Саша,худощавый высокий мужчина лет пятидесяти, из рабочей семьи, который провел большую часть своей жизни в тюрьме за правонарушения (в основном кражи), совершенные в состоянии алкогольного опьянения, типичный кандидат для имплантации дисульфирама, особенно часто используемого в отношении пациентов, которых их родственники и врачи определяли как не поддающихся лечению.

— Потом я опять попадаю на лечение. И моя мама — у нее были знакомые медики — предлагает: «Давай тебе сделаем имплантацию препарата эспераль». Я говорю: «Мама, что это будет?» Она мне все рассказала, и я согласился на пять лет. Заказали этот эспераль через начмеда. Я прошел полное обследование. Тогда надо былопринести ходатайство... Все это сделал. Вот и меня подшили. Не пил я полтора года. Я поступил в институт кораблестроительный и учился. Не пил, пока не произошел срыв, когда у меня умер друг с такой же подшивкой. И здесь что-то произошло, я начал думать: «Может, со мной ничего не случится». И я сорвался. Меня откачали, теперьвсе нормально.

Приобретение импортных препаратов (в данном случае французского эспераля) в советское время обычно означало обход официальных каналов, использование широкой сети связей, практику, известную как «блат» [78]. Как и в случае со многими товарами и услугами, дефицит таких препаратов, усилия, необходимые для их приобретения, а также место их производства — все это создавало дополнительную ценность и в данном случае усиливало их эффективность. К 2000-м годам эти препараты стали более доступными — теперь главным препятствием для пациентов стал, скорее, дефицит средств, чем лекарств, но многие пациенты и врачи продолжали приписывать булыпую эффективность имплантам, импортируемым из Франции или других стран, чем их отечественным аналогам. Один пациент рассказывал о выборе, который, как он слышал, врач предлагал его знакомому:

— Давайте я поставлю вам химзащиту, нашу отечественную — она стоит 1 900 рублей (около $65 в 2004 г.). Гарантировать не могу, что если вы выпьете, то что-то произойдет. Могу поставить французскую химзащиту — она стоит существенно дороже, но это стопроцентный вариант.

Приписывая большую эффективность импортному дисульфираму по сравнению с его отечественным аналогом, врачи и пациенты проявляли распространенную форму постсоциалистического потребительского суждения, которое связывает материальную ценность вещи с географическим местом ее производства [100]. Более того, они косвенно переносили стоимость товара на представление о его потенциальной клинической ценности или эффективности.

Источник: Райхель Евгений. ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЦЕБО В ПОСТСОВЕТСКОМ ПЕРИОДЕ: ГНОСЕОЛОГИЯ И ЗНАЧЕНИЕ В ЛЕЧЕНИИАЛКОГОЛИЗМА В РОССИИ. // Неврологический вестник — 2010 — Т. XLII,№3 стр. 9—24