Планирование и оценка эффективности бюджетных расходов стационара в рамках финансового менеджмента, ориентированного на результат

Мартынчик С.А.¹, Филатенкова С.В.^2
1 - НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова, Москва
² - ФГУ «Поликлиника №6 ФСБ России», Москва

Planning and assessing the efficiency of budgetary hospital expenditures within the framework of financial management focused on a result
Martynchik S.A.¹, Filatenkova S.V.^2
1 - Research Institute of Public Health and Public Health Management at I.M.Sechenov MMA, Moscow
² - Polyclinic №6 at the Federal Security Service of Russia, Moscow

В статье представлены методологические основы планирования и оценивания показателей эффективности деятельности стационара в рамках финансового менеджмента, ориентированного на результат. Анализируются модели управления бюджетом стационара, принципы и методы предоставления бюджетных средств и расходования бюджетных ассигнований стационара, формирования факторообразующих групп показателей, влияющих на максимизацию результата на вложенные ресурсы.

Ключевые слова: система планирования, ориентированная на результат, финансовый менеджмент, эффективность бюджетных расходов, финансовая устойчивость стационара.

Key words: system of planning focused on a result, financial management, efficiency of budgetary expenditures, financial hospital stability.

Введение

В условиях перехода отрасли к одноканальному финансированию проблема оптимизации планирования и оценки эффективности расходов бюджетных учреждений становится актуальной и практически значимой в контексте разработанных законодательных и нормативных документовⁱ, нацеленных на развитие бюджетных систем учреждений здравоохранения, рационализацию расходов и повышение финансовой устойчивости.

Исторически можно проследить развитие бюджетных систем и показателей эффективности использования ресурсов бюджетного учреждения [2].

Оценка технической эффективности деятельности (эффективность выделенных ассигнований) получает развитие в рамках традиционной бюджетной системы учреждения, ориентированной на вводимые ресурсы.

Оценка технологической эффективности деятельности (эффективность распределения ассигнований) осуществляется в условиях развития бюджетного процесса, ориентированного на эффективное процессное управление, итоговые или плановые показатели учреждения.

Оценка экономической эффективности деятельности (действенность выделения ассигнований) реализуется в рамках перехода к бюджетированию учреждения, ориентированного на результат. Она отражает максимизацию результата на вложенные ресурсы.

В условиях трансформации бюджетного процесса создается особая система бюджетирования национальных проектов - система самостоятельно финансируемых программ, включающей в себя не только переход к среднесрочным рубежам бюджетного планирования (как минимум на 3 года), но и пересмотр самой идеологии бюджетного процесса [7].

Важной бюджетной новацией, связанной с практикой разработки и реализации национальных проектов становится программное бюджетирование, ориентированное на результат [1, 6].

Внедрение бюджетирования, ориентированного на результат, в практику управления бюджетным процессом учреждения стационарного типа позволяет связать бюджетные расходы с результатами, повысить ответственность руководителей за результаты деятельности, сократить расходы бюджета за счет снижения стоимости работ и услуг, а также обеспечить достаточный уровень качества и доступности предоставляемых услуг [10].

В этих условиях необходимость поиска возможностей для построения единой модели бюджетного финансирования стационара с функциями планирования государственного заказа и оценки экономической эффективности результата деятельности становится актуальной проблемой.

В современных условиях модернизации отрасли, перехода к одноканальному финансированию получают развитие новые модели управления бюджетом стационара: затратная модель (сметное финансирование) постепенно заменяется моделью бюджетирования, ориентированного на результат [2].

В ходе реформирования бюджетного процесса расходование финансовых средств ведется по целевому назначению в соответствии с кодами экономической классификации расходов бюджета и строго в рамках лимита бюджетных обязательств; вводятся новые подходы учета и планирования медицинских и экономических показателей работы; подвергается регламентации процесс калькулирования себестоимости единицы медицинской услуги; осуществляется переход от содержания стационара на основе сметного финансирования к оплате конечных результатов деятельности [4].

Сравнительный анализ моделей управления бюджетными средствами стационара приведен в таблице 1.

Таблица 1.

Сравнительный анализ моделей управления бюджетными средствами стационара.

Согласно приведенным данным на табл.1., затратная модель финансирования ориентирована на вводимые ресурсы и распределение их между получателями. При этом планирование по смете расходов не предусматривает информацию об объемах и качестве медицинских услуг. Объем бюджетных расходов определяется сметой расходов. Учреждения-бюджетополучатели несут ответственность только за целевое расходование средств. Уровни принятия решений отличаются высокой степенью централизации. Оценка эффективности использования бюджетных средств ограничивается лишь соответствием фактических расходов, расходам утвержденных сметой. Преобладает система внешнего контроля, где объектами контроля являются отдельные статьи затрат.

Модель бюджетирования, ориентированная на результат – это модель «конечных» результатов деятельности учреждения, отражающая доступность, качество и эффективность стационарной помощи [3]. Она характеризуется получением максимума результата на вложенные ресурсы, и нацелена на экономическую результативность, или действенность бюджетных ассигнований.

В модели на основе плановых показателей увязывается объем и структура бюджета с ожидаемыми результатами. Планирование объемов по видам медицинской помощи осуществляется на основе стандартов и финансовых нормативов на единицу объема помощи (пролеченный больной). Главное в планировании - результат (объем и качество медицинской помощи) в рамках годовых государственных заданий. Расширяется ответственность учреждения-бюджетополучателя не только за целевое расходование финансовых средств, но и за достижение результата/цели.

Часть управленческих решений делегируется на эффективные уровни исполнения. Доминирует внутренний самоконтроль, объектами контроля становятся результаты деятельности учреждения. Оценка эффективности использования бюджетных средств определяется уровнем соответствия достигнутого результата плановым заданиям, а способами оплаты являются: дифференцированные тарифы по профилю нозологии или по группе заболеваний.

В качестве эффективной предпосылки внедрения новой модели рассматривается организация системы эффективного финансового менеджмента с целью применения принципов бюджетирования, ориентированного на конечные социально-экономические результаты.

Большое значение для реализации модели управления бюджетными средствами стационара, ориентированной на результат, имеют установленные принципы предоставления бюджетных средств и расходования полученных бюджетных ассигнований, а именно: целевой характер предоставления бюджетных средств учреждению, финансирование по результату в соответствии с утвержденными стандартами и нормативами, связь бюджетных расходов с результатами [9].

Существенная роль в решении задач управления бюджетными расходами отводится стандартам оказания стационарной помощи. При этом единого подхода к разработке стандартов нет: используются медико-экономические стандарты, клинико-экономические стандарты и их аналоги - клинико-экономические группы [8].

Медико-экономические стандарты - минимальные стандарты, гарантированной государством бесплатной стационарной помощи в зависимости от заболевания. Структура лечебных и диагностических мероприятий, их кратность и трудоемкость имеют нормативно-идеальный вид, а расходы минимизированы.

Клинико-экономические стандарты - адаптированные клинические руководства с оценкой затратной составляющей. Разработаны с применением методов моделирования, экспертных оценок и клинико-экономического анализа. Не учитывают сложившуюся структуру госпитализаций, требуют дополнительных затрат, обусловленных возрастом, сопутствующими заболеваниями, осложнениями и т.д.

Клинико-экономические группы - стандартные (нормативные) затраты по полному перечню расходов для однородной группы пациентов на основе анализа данных типичной практики. Развитие этого подхода связано с совершенствованием госпитальных информационных медицинских систем, включающих базы данных персонифицированных регистров больных, а также данные управленческого учета затрат на медицинские услуги.

Персонификация расходов и их приведение к конкретной клинической и экономической группе могут рассматриваться важными элементами совершенствования системы стандартов и финансово-экономических нормативов. При данном подходе к анализу и оценке финансовых ресурсов достигается логическая связь объемных и финансовых показателей деятельности, что в условиях государственного заказа и перехода к одноканальному финансированию представляется наиболее актуальным способом обоснования расходов и оценки эффективности.

В настоящее время, клинико-экономические группы, разработанные на принципах типизации больных, с учетом специфики и состава случаев, детализации медицинских услуг, рассматриваются как способ определения стандартных (нормативных) затрат, используемых в качестве контрольного механизма.

Определение стандартных (нормативных) затрат состоит в установлении технологических, расходных и финансовых нормативов; при этом определяется не только то, сколько тот или иной вид стационарной помощи будет стоить, но и сколько он должен стоить [11].

При применении технологии клинико-экономических групп - усовершенствованного аналога стандарта медицинской помощи открывается возможность формирования противозатратных стимулов и повышения эффективности финансовых вложений.

3. Оценка эффективности бюджетных расходов стационара в рамках финансового менеджмента, ориентированного на результат

Оценка эффективности бюджетных расходов в рамках отдельного стационара и сети в целом, прежде всего, должна осуществляться в интересах долгосрочного и среднесрочного планирования и выработки управляющих воздействий, направленных на повышение эффективности бюджетных расходов за счет более рационального распределения имеющихся ресурсов [5].

В практику деятельности стационара вводится адекватная сбалансированная стратегия планирования медицинской помощи, ориентированная на пациента, основанная на принципах определения стандартных (нормативных) затрат и стоимости по полному тарифу [2].

При этом экстенсивные показатели объема медицинской помощи, используемые для расчетов финансовых затрат в стационаре (показатели использования коечного фонда) дополняются интенсивными характеристиками работы (применение стандартов и нормативов, уровень развития стационарозамещающих технологий, перевод на новую систему оплаты труда и др.).

Кроме того, используются и финансово-экономические показатели деятельности по полным и приведенным к единице объема помощи затратам (на законченный случай госпитализации по профилю заболеваний/ на пролеченного больного, с учетом специфики и состава случая, категории сложности лечения).

В решении задач планирования и оценки результата работы стационара существенная роль принадлежит принципам формирования факторообразующих групп показателей [4].

При этом принцип формирования факторообразующих групп показателей заключается в рассмотрении:

1. положения стационара в системе (планирование госзаказа и его фактического выполнения; основных количественных объемно-финансовых показателей деятельности: объема услуг по контингентам, профилям, нозологическим группам (совокупный и на 1 пролеченного больного); загрузки штатных коек; уровня стоимостных характеристик единицы медицинской услуги, относимой на результат – пролеченного больного);
2. организационных факторов использования ресурсов (показателей производительности труда персонала; среднего количества пролеченных больных на 1 врача; показателей результативности медицинской деятельности (процент улучшенных состояний / летальность); инновационного уровня развития материально-технической базы (фондовооруженность, удельный вес затрат на износ (ремонт) в стоимости единицы услуги; новых технологий лечения, медицинских услуг и т.д.).
3. финансового состояния организации (показателей поступлений денежных средств, окупаемости расходов, рентабельности и др. показателей бюджетирования).

Внутренняя система оценочных показателей эффективности деятельности стационара отражает связь между достигнутыми результатами и использованными ресурсами.

Система показателей характеризуется следующими характеристиками: охватывает небольшую группу взаимосвязанных показателей, характеризует основные направления существенных факторов, влияющих на конечные результаты деятельности; учитывает соблюдение рекомендованных норм, лимитов, нормативов; корреспондируется с принятой системой учета и отчетности; дает возможность количественного измерения степени достижения целей деятельности [6].

Оценка эффективности деятельности стационара осуществляется:

• либо путем сравнения с внутриучрежденческими стандартами (внутреннее сравнение с установленными стандартами внутри самого учреждения);
• либо путем сопоставления с деятельностью других учреждений (внешнее сравнение с базовым уровнем практики с наилучшими результатами).

Помимо показателей, которые хорошо известны, и могут быть получены на основании государственных статистических отчетов, для решения приоритетных проблем развития стационара, особое значение начинают приобретать показатели [9]:

• применение учреждениями стандартов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат, полного тарифа;
• результативность существующих стандартов (норм и руководств) в определении вероятности достижения адекватного результата, возможность их обновления и совершенствования;
• нормативы планирования медицинской помощи с учетом структуры заболеваний, технологий и полных ресурсных затрат, для достижения ожидаемого конечного результата.

К основным показателям оценки эффективности бюджетных расходов на уровне стационара относятся: себестоимость пролеченного больного, безубыточность и рентабельность деятельности [4].

Показатели оценки эффективности бюджетных расходов являются инструментом оптимизации финансового менеджмента, с применением которых обеспечивается решение задач:

1. планирования экономических показателей стационара (составление сметы доходов и расходов; бюджетирование структурных подразделений; операционный анализ и расчеты точки безубыточности; расчет локальной эффективности каждого фактора организации лечебного процесса; интегральная оценка эффективности деятельности);
2. анализа объемов медицинской помощи, предоставляемой каждым подразделением и стационара в целом (формирование отчетов об объемах помощи относительно источников финансирования и категорий пациентов; анализ динамики объемов помощи и их соответствие плановым (рекомендованным) показателям; анализ поступлений от выполненных объемов помощи);
3. оценки расходов на предоставленные объемы медицинской помощи каждым подразделением и стационара в целом (формирование отчетов о постатейных расходах в связи с источниками финансирования и категориями пациентов; анализ динамики изменения структуры расходов в разрезе кодов экономической классификации);
4. калькулирования себестоимости услуг предоставляемой каждым подразделением и стационара в целом (формирование отчетов о себестоимости услуг по источникам финансирования и категориям пациентов; анализ динамики изменений себестоимости услуг; анализ долей расходов в себестоимости единицы медицинской помощи).

Использование информационных технологий в процессе анализа, оценки и планирования бюджетных расходов повышает оперативность и качество экономических методов управления стационаром.

Заключение

При переходе от сметного планирования к возможности свободного распоряжения выделенными средствами перед финансовым менеджментом стационара встает вопрос грамотного определения приоритетов развития и оценки достигнутых результатов.

Основной задачей планирования и разработки системы показателей для оценки экономического результата работы стационара является перевод стратегии стационара в плоскость конкретных целей в направлении финансовой устойчивости / рентабельности.

В качестве основной цели достижения результата в рамках финансовой перспективы выступает эффективность бюджетных расходов. Оценка эффективности бюджетных расходов стационара – неотъемлемая часть комплексной системы бюджетирования и планирования.

Оценки различных аспектов эффективности должны быть положены в основу реализации управленческих решений: формирование стандартов и нормативов медицинской помощи, выбор стратегии и распределение ресурсов, обеспечение бюджетной устойчивости учреждения.

Развитие данного подхода позволяет связать бюджетные расходы стационара с ожидаемыми результатами на основе оценок вводимых ресурсов и плановых показателей работы, и создает базу для перехода от содержания учреждений на основе сметного финансирования к оплате «конечных» результатов деятельности, ориентированной на пациента.

Система показателей, ориентированных на «конечный» результат оказания стационарной помощи, позволяет на постоянной основе разрабатывать, и корректировать планы в составе генерального бюджета при формировании государственного заказа.

Формирование государственного заказа на стационарную помощь должно основываться на определении нормативов планирования медицинской помощи с учетом структуры заболеваний, технологий и ресурсных затрат, необходимых для достижения ожидаемого результата.

При этом позитивной предпосылкой для эффективности бюджетных расходов является совмещение единиц планирования (клинико-экономические группы больных) и единиц оплаты (пролеченный больной по стандарту). В этом случае существенным является определение стандартных (нормативных) затрат по полному перечню расходов на пролеченного больного.

Список литературы

1. Аганбегян А.Г., Варшавский Ю.В., Жуковский В.Д. О программно-целевом управлении в здравоохранении //"SPERO". – 2007. -№7. – С.5–26.
2. Антонова Г.А., Пирогов М.В. Планирование медицинской помощи, ориентированное на пациента // Экономика здравоохранения. – 2008. – №12. – С.18–25.
3. Габуева Л.А. Механизмы эффективного финансирования в здравоохранении. – М.: МЦФР, 2007. – 287 с.
4. Габуева Л.А., Захарченко Н.Д., Мартынов В.Н. Разработка финансовой модели деятельности лечебно-профилактического учреждения при переходе к одноканальному финансированию // Экономика здравоохранения. – № 10. – 2009. – С. 5– 15.
5. Решетников А.В., Шамшурина Н.Г., Алексеева В.М., Кобяцкая Е.Е., Жилина Т.М. Применение клинико-экономического анализа в медицине (определение социально-экономической эффективности): учебное пособие / Под ред. Академика РАМН А.В. Решетникова. – М.: Издательская группа «ГЕОТАР–Медиа», 2009. – 179 с.
6. Стародубов В.И., Флек В.О. Финансирование медицинской помощи населению Российской Федерации, ориентированное на результат. - МЦФЭР, 2007. – 400 с.
7. Сибурина Т.А. Управление здравоохранением: о путях перехода к инновационно-стратегической модели развития // Менеджмент и бизнес-администрирование. – 2007. – № 2. – С. 63 – 69.
8. Семенов В.Ю., Пирогов М.В., Гуров А.Н. Медико-экономическая стандартизация в здравоохранении на основе универсальной информационной системы. Издательский дом "Московия", 2009. – 184 с.
9. Стожаров В.В., Багненко С.Ф., Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н. Перспективы использования стандартов медицинской помощи: организационно-экономические аспекты // Экономика здравоохранения. – 2008. – №1. – С.16–23.
10. Управление ЛПУ в современных условиях: 2009-2010 гг. Под ред. Академика РАМН В.И. Стародубова. – М.: «Менеджер здравоохранения», 2009. – 416 с.
11. Ettelt S., Nolte E., Thomson S. , Mays N. Основы политики. Планирование оказания медицинской помощи /Обзор международного опыта. М.: Реал Тайм, 2009. – 64 с.
12. Shepard D.S., Hodkin D., Anthony Y.E. Analysis of hospital costs: a manual for managers (Анализ стоимости стационарной помощи: пособие для руководителей).– ВОЗ. Женева, 2000.– 92 с.

ⁱ - Концепция реформирования бюджетного процесса в 2004 – 2006 годах, утвержденная Постановлением Правительства РФ от 22.05.2004 № 249 «О мерах по повышению результативности бюджетных расходов».
- Бюджетное послание Президента РФ Федеральному собранию РФ от 09.03.2007 «О Бюджетной политике в 2008 – 2010 годах».
- Постановление правительства Российской Федерации №583 от 05.08.2008г. «Об установлении систем оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений и выплат стимулирующего характера»;
- Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 июня 2009 года № 20-0/10/2-5067. «Рекомендации по способам оплаты медицинской помощи, ориентированным на результаты». деятельности медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.