Фармакоэкономика – это экономическая оценка фармацевтических
и биоинженерных продуктов, когда измеряют и сравнивают результаты
лечения и затраты, интерпретируют их при принятии решений

Изменить язык + 7 (495) 975-94-04 clinvest@mail.ru

Перинатальные проблемы воспроизводства населения России (1991-2009 гг.) (ЧАСТЬ I)

  • Библиотека   /
  • 7967

Суханова Л.П., Кузнецова Т.В.
ФГУ ЦНИИОИЗ, Москва

Perinatal problems of reproduction of the population of Russia (according to analysis of №№ 13,32 statistical forms)
Sukhanova L.P., Kuznetsova T.V.
Federal Public Health Institute, Moscow

Затяжной процесс депопуляции в России, продолжающийся в течение почти двух десятилетий, характеризуется превышением уровня смертности (14,2 на 1000 населения в 2009 г.) над уровнем рождаемости (12,4), сохраняющейся естественной убылью (-1,8) и демографическим старением населения при устойчивом снижении числа детей и женщин фертильного возраста, что резко ухудшает прогноз демографического развития в стране на ближайшую и отдаленную перспективу. 

1. Репродуктивно-демографические тенденции в России

Главным фактором, обеспечивающим демографическую безопасность страны, является эффективность репродуктивного процесса как в количественном отношении (число деторождений), так и в качественном (уровень жизнеспособности родившегося потомства). Последний в свою очередь характеризуется качеством здоровья рожденных детей, а также уровнем и структурой репродуктивных потерь.

Репродуктивные потери как невосполнимая утрата жизненного потенциала «на старте жизни» принципиально отличаются от смертности всех других возрастных групп населения с позиций потенциальной демографии, поскольку нерожденные дети или умершие в младенчестве представляют собой безвозвратные потери человеческого капитала – утрату репродуктивного, трудового, интеллектуального, оборонного потенциала страны. И в этом смысле не имеет значения фактор, который обусловил смерть жизнеспособного плода (ребенка) – биологический, социально-экономический или медико-организационный. Важен сам факт необратимого «выбывания» нерожденного жизнеспособного плода или погибшего ребенка из популяции не только текущего поколения, но и всех последующих.

С этих позиций отсутствие учета мертворождаемости, т.е. внутриутробной смерти жизнеспособного плода, в общей смертности населения является не иначе как демографической ошибкой, особенно если принять во внимание высокий уровень предотвратимой мертворождаемости как «необоснованной» гибели плода, уровень которой в России существенно превышает «несокращаемый биологический минимум».

Статистический мониторинг перинатальных показателей в сопоставлении с показателями интенсивности деторождения выявил закономерную связь репродуктивных и демографических параметров, отражающую детерминированность их едиными социально-экономическими факторами. Количественные и качественные репродуктивные показатели, будучи зависимы от социально-экономической ситуации и качества жизни населения, в то же время характеризуют степень социального благополучия, являясь объективным популяционным признаком репродуктивной активности и индикатором эффективности процесса воспроизводства [24].

Снижение интенсивности деторождения в России в 90-х годах сопровождалось ростом репродуктивных потерь на всех этапах раннего онтогенеза и ухудшением качества рождающегося потомства - увеличением частоты рождения маловесных детей в популяции, ростом перинатальной патологии. При сопоставлении уровня перинатальной, младенческой и материнской смертности, а также числа маловесных детей с показателем рождаемости в динамике за 1991-2009 гг. выявлена сопряженность этих параметров, подтверждаемая отрицательной корреляционной связью уровня репродуктивных потерь с рождаемостью (табл.1).

В таблице 1 представлены данные по перинатальным и младенческим потерям в динамике за 19 постсоветских лет (1991-2009 гг.), подтверждающие сказанное. Более выраженная связь коэффициента рождаемости с потерями доношенных детей (коэффициент корреляции показателя их смертности с рождаемостью за период 1991-2009 гг. составил -0,88) объясняется большей достоверностью показателя смертности и мертворождаемости доношенных в связи с лучшей регистрацией их гибели в сравнении с недоношенными.

Сопоставление погодовых темпов изменения рождаемости с темпами роста (снижения) младенческой и перинатальной смертности (рис.1) выявляет противоположную направленность параметров: в годы роста рождаемости происходит снижение потерь плодов и младенцев и наоборот - падение коэффициента рождаемости сопровождается увеличением потерь, что характеризует единство количественных и качественных параметров репродуктивного процесса.

Рис. 1
Рис.1. Погодовые темпы изменения коэффициента рождаемости, младенческой и перинатальной смертности в России (% к предыдущему году).


Таблица 1

Динамика перинатальной и младенческой смертности в России и коэффициенты корреляции показателей репродуктивных потерь с рождаемостью и долей населения с доходом ниже прожиточного минимума (1991-2009 гг.)

Источник: http://vestnik.mednet.ru/content/view/243/27/

*Данные Росстата ** Показатели рассчитаны по статистической форме №32

Максимальное снижение числа деторождений происходило в годы социально-экономического кризиса 1992-1993 гг. (на 11,6 и 12,2% от уровня предыдущего года по показателю рождаемости на 1000 населения и на 11,1 и 10,8% по абсолютному числу родившихся детей). В 1999 г., когда показатель рождаемости достиг своего «дна» - минимального значения 8,3 на 1000 населения, снизившись на 5,7% от уровня предыдущего года и на 31,4% от дореформенного уровня 1991 г., наблюдалось закономерное ухудшение физического развития родившихся детей – деформация весовой структуры родившихся детей - рост числа «маловесных» детей (массой тела менее 2500 г) на 15,5% за 8 лет (с 5,51 на 100 родившихся живыми в 1991 г. до 6,36 в 1999 г.) и на 5,65% от уровня предыдущего года – рис. 2., табл.2.

Рис. 2
Рис. 2. Динамика числа недоношенных и «маловесных» детей (на 100 живорожденных) в сопоставлении с показателем рождаемости (на 1000 населения) в России в 1991-2009 гг.

В 2000-х годах - период постреформенной стабилизации социально-экономических параметров - отмечается рост рождаемости, обусловленный прежде всего структурным демографическим фактором [15].


За период 1999-2009 гг. на фоне роста рождаемости (с 8,3 до 12,4 на 1000 населения, или на 49,4%) и суммарного коэффициента рождаемости (с 1,19 до 1,54 или на 29,4%) произошло улучшение показателей физического развития рождающегося потомства - снижение частоты рождения маловесных детей (с 6,36 до 5,48%, или на 13,8%).

Как известно, благополучная тенденция рождаемости была прервана в 2005 г. снижением числа деторождений (на 3,3% от уровня 2004 г. по абсолютному числу родившихся и на 1,92 по показателю рождаемости) с последующим восстановлением позитивной динамики деторождений.

В течение последних двух лет (2008-2009) происходит отчетливое снижение темпов роста числа родившихся (рис.1.табл.1), «предвещая» прогнозируемый спад рождаемости как следствие неблагоприятной трансформации возрастной структуры населения России в перспективе [15].

Общий позитивный тренд рождаемости в течение 2000-х годов происходит при существенном изменении возрастной структуры рожающих женщин – устойчивом увеличении числа деторождений у женщин более старшего репродуктивного возраста. Как показывает анализ возрастных коэффициентов рождаемости, в течение последних двух лет число родившихся детей у женщин возрастной группы 25-29 лет (91-93,7 на 1000 женщин в 2008-2009 г.) впервые за все годы превысило число родившихся у женщин 20-24 лет (89,8-90,3) - рис.3.

Рис. 3
Рис.3. Динамика возрастных коэффициентов рождаемости (число родившихся за год на 1000 женщин данного возраста) - данные Федеральной службы государственной статистики.

«Позднее материнство» является главной особенностью рождаемости сегодня и обусловлено объективными причинами – материально-экономическими, социальными, психологическими, более ответственным отношением женщины к карьере [14]. В то же время «постарение рождаемости» чрезвычайно важный фактор не только в социологическом и демографическом аспектах, но и в клинической акушерской и перинатальной практике, поскольку поздний возраст женщины является самостоятельным фактором риска развития патологии и матери, и плода.


Таблица 2

Распределение родившихся в России детей по массе тела при рождении в 1991-2009 гг. (% к общему числу родившихся живыми массой тела 1000г и более)

 Источник: http://vestnik.mednet.ru/content/view/243/27/

* изменение показателя к 2009 г. в отношении 1991 г. ±%
** изменение показателя к 2009 г. в отношении 1999 г. ±%

Таблица 3

Заболеваемость родившихся в России детей в 1991-2009 гг. (на 1000 родившихся живыми массой тела 1000г и более)

Источник: http://vestnik.mednet.ru/content/view/243/27/

* изменение показателя к 2009 г. в сравненнн с 1999 г. (±%)

2. Показатели здоровья новорожденных

Одним из наиболее важных параметров здоровья рождающегося потомства является структура новорожденных по массе тела при рождении, поскольку масса тела родившегося ребенка характеризует условия внутриутробного развития плода и является интегральным показателем состояния репродуктивного здоровья женщины, течения гестационного процесса и качества жизни матери. Именно поэтому число родившихся детей с низкой массой тела (менее 2500г) эксперты ВОЗ считают объективным критерием социально-экономического благополучия населения.

В России этот тезис убедительно подтверждается приведенной выше динамикой данного показателя в течение переходного периода, когда число «маловесных» детей нарастало в течение социально неблагополучного периода 90-х годов с последующим довольно устойчивым снижением в течение последних девяти лет. Одновременно происходило изменение числа относительно крупных детей массой тела «3500г и более» - снижение их доли с 41% в 1991 г. до 37% в 1999 г. с последующим увеличением в 2000-2009 гг. до исходного уровня 1991 г. (41,0%) – табл. 2.

Важно отметить, что изменение структуры родившихся детей по массе тела сопровождается диссоциацией динамики числа «маловесных» детей и недоношенных: так, если до 1998 г. число последних превышало число «маловесных», то с 1999 г. ситуация кардинально изменилась (рис. 4).

Рис. 4
Рис.4. Разность числа недоношенных и маловесных детей (в % к числу недоношенных) в России в динамике 1991-2009 гг.

На рис. 4 отражена разность числа родившихся недоношенными и «маловесными», число которых и в настоящее время превышает число недоношенных на 5,38%. Этот крайне неблагоприятный факт означает, что часть доношенных детей имеют при рождении массу тела менее 2500г, т.е. рождаются с синдромом задержки внутриутробного роста плода (ЗВУРП), что в свою очередь предопределяет высокий уровень заболеваемости детей и рост уровня детской инвалидности, поскольку именно этот контингент детей обусловливает хронические патологические состояния на последующих этапах развития ребенка. Превышение числа маловесных детей над числом недоношенных отражает неблагополучие репродуктивного здоровья женщин и качества жизни на уровне популяции и может быть связано с тем, что в репродуктивный процесс сегодня вступают женщины, чей период полового созревания пришелся на неблагоприятные 90-е годы. Рост числа родившихся детей с ЗВУРП может быть обусловлен увеличением возраста рожающих женщин («постарением рождаемости»), что в свою очередь является дополнительным фактором роста экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости беременных. При этом особую значимость имеет увеличение у этих женщин (обычно с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом из-за перенесенных абортов) частоты инфекций, передаваемых половым путем, что способствует внутриутробному инфицированию плода с развитием плацентарной недостаточности и синдромом ЗВУРП [2].

Высокая заболеваемость рождающихся в современной России детей является неизбежным следствием низкого уровня здоровья беременных, причем тенденции заболеваемости новорожденных вполне закономерно соответствуют темпам изменения уровня патологии матери.

Мониторинг заболеваемости новорожденных в России за 19 лет постсоветского периода (1991-2009 гг.) выявил также двухфазную динамику показателей (табл.3). Число родившихся больными и заболевших детей катастрофически увеличивалось с 173,7 на 1000 живорожденных в 1991 г. до 406,8 в 2005 г., или в 2,3 раза (за счет всех учитываемых нозологических форм) с последующим снижением показателя до 361,3 в 2009 г.

Снижение заболеваемости за последние 4 года (на 11,2%) произошло за счет уменьшения частоты внутриутробной гипоксии и асфиксии при родах на 32,6% (с 158,7 на 1000 родившихся живыми в 2005 г. до 107,1 в 2009 г.), перинатальных инфекций на 26,3% (с 22,8 до 16,8‰), родовой травмы на 21,5% (с 40,4 до 31,7‰), врожденных аномалий на 12,1% (с 33,1 до 29,1‰), гематологических нарушений на 13,1% (с 13,0 до 11,3‰), а также замедления роста и недостаточности питания – на 7,9% (с 94,8 до 87,3‰).

Однако, несмотря на позитивные тенденции заболеваемости, у рождающихся сегодня детей регистрируется чрезвычайно высокий уровень патологии, существенно превышающий дореформенные показатели 1991 г. Сегодня больным рождается каждый третий ребенок при недопустимо высоком уровне управляемой патологии, которую в большинстве случаев можно было предотвратить за счет эффективной пренатальной помощи или выбора адекватного метода родоразрешения и бережного ведения родов.

К предотвратимой патологии относится, прежде всего, родовая травма новорожденного, частота которой, несмотря на снижение, остается на очень высоком уровне – каждый 30-й рождающийся сегодня ребенок.

Рост частоты респираторных нарушений новорожденных (с 31,9 до 39,1 на 1000 живорожденных за 1999-2009 гг.), происходит преимущественно за счет увеличения частоты респираторного дистресс-синдрома как у недоношенных, так и у доношенных детей. Частота врожденной пневмонии в течение 1999-2009 гг. увеличилась на 41,0% - с 5,72 до 8,06‰, аспирационной пневмонии - на 31,6% с 0,83 до 1,10‰. Весьма тревожным является продолжающийся рост частоты аспирационных неонатальных синдромов (с 4,29‰ в 1999 г. до 5,00 в 2009 г., или на 16,5%), в большей степени у доношенных детей – (с 3,76 до 4,90‰, или на 30,4%). Известно, что данная патология является предотвратимой и характеризует интранатальную гипоксию плода – прежде всего при нарушении родовой деятельности и дефектах акушерской помощи в родах, в том числе неконтролируемой родостимуляции и других формах акушерской агрессии в родах [7; 13].


Неблагоприятная динамика предотвратимой респираторной патологии у новорожденных, продолжающийся рост ее прежде всего у доношенных детей характеризует низкое качество перинатальной помощи в общей сети родовспоможения при своевременных родах и при этом является фактором роста заболеваемости органов дыхания у детей старшего возраста.

Анализ показателей респираторной патологии по регионам выявил важную закономерность – в регионах с минимальной частотой регистрируемой респираторной патологии отмечается наибольшая летальность и наоборот. Коэффициенты корреляции показателей заболеваемости и летальности отрицательные и по различным нозологическим формам колеблются в пределах от r=-0,27 до r=-0,49. Так, в 15 регионах с максимальной частотой аспирационного синдрома (11,4‰ по среднерегиональному показателю) летальность составила 0,7%. В то же время в «благополучных» по уровню заболеваемости регионах (с низким показателем частоты - 0,91‰ по среднерегиональному значению) летальность достигла 6,4 на 100 заболевших, т.е. в территориях с недостаточной диагностикой респираторной патологии наблюдается больше смертельных исходов. Следовательно, речь идет о разных критериях диагностики, определяющих различную частоту патологии, и для получения объективного представления о ситуации с управляемой неонатальной заболеваемостью надо учитывать не только ее уровень, но и летальность.

В структуре заболеваемости новорожденных сегодня особого внимания заслуживает такая патология, как «другие церебральные нарушения» (регистрируются у детей массой тела «1000 г и более» лишь с 2009 г.), занимающие четвертое место по частоте (68,1 на 1000 родившихся живыми) после традиционно преобладающих в неонатальной заболеваемости внутриутробной гипоксии и асфиксии (107,1‰), замедления роста и недостаточности питания (87,3‰) и неонатальной желтухи (78,9‰). Преобладание «других церебральных нарушений» в Ингушской республике и Калмыкии (223,0 и 200,6‰ соответственно, т.е. в 3 раза выше общероссийского уровня) отражает недостаточность дифференциальной диагностики поражений ЦНС новорожденных и необходимость применения объективных методов исследования - нейросонографии и др.

Внутрижелудочковые кровоизлияния у недоношенных детей, составлявшие 25,0 на 1000 родившихся живыми в 1998 г. (год, после которого была прекращена их регистрация по статистической форме №32), незаметно для нас увеличились до 40,5 на 1000 в 2009 г. (год, когда возобновлен их учет) и в структуре смертности недоношенных составили 9,1% (табл.3, 4).

Таблица 4

Заболеваемость доношенных и недоношенных новорожденных в родовспомогательных учреждениях. Российская Федерация. 2009 год.

Источник: http://vestnik.mednet.ru/content/view/243/27/

Врожденные пороки развития и наследственные заболевания у новорожденных заслуживают особого внимания в связи с очевидной необходимостью снижения "генетического груза популяции" в неблагоприятной демографической ситуации в России. При современном уровне пренатальной диагностики и возможности предотвратить рождение детей с некорригируемой тяжелой наследственной и врожденной патологией, в т.ч. хромосомными нарушениями, эта патология является, по-существу условно предотвратимой. И рост частоты врожденных пороков развития плода (ВПР) в течение постсоветского периода (с 18,8‰ в 1991 г. до 29,1 в 2009 г.) следует расценивать не иначе, как проявление низкой эффективности пренатальной диагностики ВПР. Одной из причин этого может быть недостаточная доступность и низкое качество пренатальной диагностики.

Надо сказать, что в литературе последних лет появились возражения против применения пренатальной диагностики (ПД) и прерываний беременности при выявлении пороков развития и наследственных заболеваний плода. Авторы считают, что пренатальная диагностика нарушений развития плода «разрушает духовно-нравственные ориентиры» в обществе, а кроме того, способствует снижению рождаемости и углублению демографического кризиса в России [10;20]. Авторы приводят данные о возможных осложнениях при инвазивных методах ПД (амниоцентезе, биопсии хориона). И заключают: «ребёнок-инвалид имеет право на жизнь»; «требуется неотложная государственная поддержка правового регулирования статуса эмбриона, противоабортных программ и программ, поддерживающих создание полноценной семьи, материнство и многодетность». Авторы осуждают тактику пренатальной диагностики, а прерывания беременности при выявлении пороков развития плода называют «евгеническими абортами», возражая против такого «приоритетного» подхода к профилактике инвалидности с детства в России. Разделы статьи отражают отношение автора к проблеме: «тоталитарный характер программ массовой пренатальной диагностики и евгенических абортов»; «профилактика» болезни путем уничтожения «пациента»; «пренатальная диагностика как фактор риска гибели нерожденных детей, женского бесплодия и депрессий».

Тем не менее, пренатальная диагностика ВПР, способствующая предупреждению рождения детей с тяжелыми некорригируемыми врожденными и наследственными заболеваниями путем прерывания беременности, является в мировой практике способом снижения числа детей с ВПР и улучшения уровня здоровья населения. Кроме того, пренатальная диагностика позволяет выявить корригируемые патологические состояния плода, например, синдром амниотических перетяжек, с успешной их коррекцией в периоде внутриутробного развития [25]. В России, согласно Приказу Минздрава от 28.12.2000 №457 «О совершенствовании пренатальной диагностики и профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей», утвержден порядок и методы пренатального обследования, в том числе медико-генетического, и определена тактика ведения беременности в зависимости от выявленной патологии плода.


В табл.5 представлены данные (получены впервые в 2009 г.) о частоте прерывания беременности в связи с выявленными пренатально пороками развития плода (статистическая форма №13) в федеральных округах России.

Таблица 5

Данные о частоте прерывания беременности в связи с пороками развития плода по федеральным округам России (2009 г., данные статистических форм 13 и 32)

Источник: http://vestnik.mednet.ru/content/view/243/27/

Как видно из таблицы, аборты по поводу ВПР плода составили в целом по России 0,24 от числа всех абортов и 40,4% от числа абортов по медицинским показаниям с колебаниями показателя от 35,0% в ЦФО до 45,6 в Приволжском ФО. На 100 родившихся число абортов по поводу ВПР плода составило 0,36 по России с колебаниями показателя от 0,25 (Центральный ФО) до 0,53 (Уральский ФО). На 100 родившихся детей с пороками развития число прерванных беременностей по поводу ВПР составило в России 12,4 с колебаниями от 7,0 в ЦФО до 20,2 в Уральском ФО.

В то же время число живорожденных детей с ВПР колебалось от 39,8 на 1000 родившихся живыми в Дальневосточном ФО (каждый 25-й рожденный ребенок) до 19,9 на 1000 в Южном. При этом в Центральном ФО, где меньше всех прервано беременностей по поводу врожденных пороков плода, число родившихся с ВПР детей составило 35,4 на 1000 - при 29,1 на 1000 в России. Это с очевидностью характеризует недостаточность пренатальной диагностики ВПР в регионах Центрального ФО.

Таким образом, заболеваемость новорожденных определяется, с одной стороны эндогенными причинами (генетическими факторами, состоянием здоровья беременной, течением беременности), с другой - экзогенными факторами, к которым надо отнести не только качество жизни женщины и внешние условия, но и медико-организационные дефекты акушерской и перинатальной помощи, обусловливающие предотвратимую патологию ребенка прежде всего в процессе его рождения.

В современных условиях актуальными являются данные о роли социального положения женщины в развитии перинатальной патологии – в частности о более высокой частоте родовой травмы у новорожденных от матерей с низким социальным статусом [12].

Прямая корреляционная связь доли бедного населения в регионе с доходом ниже прожиточного минимума с уровнем перинатальных потерь (r=+0,49), а также родовой травмы (r=+0,39), выявленная по 80 регионам России, подтверждает социальную значимость неонатальной патологии.

Следовательно, главным резервом снижения неонатальной патологии является повышение социального благополучия и уровня жизни населения, снижение заболеваемости женщин, а также совершенствование медицинской помощи на всех этапах развития плода и рождения ребенка. Первостепенной задачей родовспоможения является исключение управляемой неонатальной патологии – прежде всего родовой травмы, гипоксических и респираторных нарушений - за счет более бережного родоразрешения и предотвращения гипоксически-травматических повреждений плода в родах [7;13]..

3. Динамика перинатальной смертности

Если показатели физического развития плода, в том числе весовая структура родившихся детей, зависят от условий внутриутробной жизнедеятельности и характеризуют прежде всего репродуктивное здоровье и социальное благополучие населения, то уровень и структура перинатальной смертности (ПС) определяются качеством акушерской и неонатальной помощи, являясь одним из основных критериев оценки деятельности учреждения родовспоможения.

При этом особая важность анализа ПС состоит в том, что факторы, способствовавшие наступлению летального исхода у плода и ребенка, в том числе дефекты медицинской помощи, в концентрированном виде отражают негативные моменты и недостатки, имеющие место и у выживших детей. И, таким образом, анализ уровня, структуры и причин ПС позволяет определить пути совершенствования организации и качества перинатальной помощи.

Снижение перинатальной смертности в России более чем в два раза за 19 лет (с 17,9 в 1991 г. до 7,8‰ в 2009 г., по данным Росстата) происходило в большей степени за счет ранней неонатальной смертности, показатель которой сократился почти в три раза - с 8,9 до 3,1‰.

Мертворождаемость за тот же период снизилась лишь на 46% - с 8,7 до 4,7‰, и соответственно доля ее в структуре ПС увеличилась до 60,3%.

Анализ динамики ПС по структурным компонентам выявил, что за 1991-2009 гг. в наибольшей степени снизилась интранатальная мертворождаемость - с 3,13 до 0,83‰ (в 3,8 раз) - рис. 5.

Рис. 5
Рис. 5. Динамика перинатальной смертности по структурным компонентам: анте- и интранатальная мертворождаемость (на 1000 родившихся живыми и мертвыми), постнатальная смертность детей в возрасте 0-6 суток (на 1000 родившихся живыми) в России в 1991-2009 гг.


Это, бесспорно, характеризует улучшение качества родоразрешения и обусловлено прежде всего ростом числа кесаревых сечений в интересах плода. Постнатальные потери детей 0-6 дня жизни уменьшились также весьма существенно - в 2,9 раз за анализируемый период – с 8,9 до 3,1‰.

В минимальной степени снизилась антенатальная мертворождаемость - всего на 28,9%за 19 анализируемых лет (с 5,67 до 4,03‰), притом, что в 1997 и 1999 гг. происходил значительный рост показателя (до 5,98 и 5,84‰), отражающий снижение уровня родовспоможения в 90-х годах.

Современная перинатальная ситуация характеризуется устойчивым ростом доли антенатальной смерти плода - до 82,9% в структуре мертворождаемости и 54,9% среди всех перинатальных потерь в 2009 г., что свидетельствует о низком качестве пренатальной диагностики гипоксии плода и недостаточной медицинской помощи женщинам при беременности как в женских консультациях, так и в акушерских стационарах. При этом во многих регионах в последние годы большинство случаев антенатальной гибели плода наступает в условиях родовспомогательного стационара, что свидетельствует о крайне неблагополучной ситуации с пренатальной помощью в отделениях патологии беременных акушерских учреждений [24].

Важно отметить также, что основной контингент женщин с антенатальной смертностью составляют социально неблагополучные беременные [6], и с этих позиций рост удельного веса дородовой гибели плода в структуре мертворождаемости и ПС может быть показателем социального неблагополучия популяции.

Характерно, что в регионах с более высоким уровнем антенатальных потерь наблюдается большая доля их в мертворождаемости и наоборот – низкий удельный вес антенатальной смерти плода в регионах с меньшим уровнем антенатальной смертности (табл. 6).

Таблица 6

Регионы с максимальной и минимальной долей антенатальной мертворождаемости (2009 г.)

 Доля (%) антена-
тальной гибели плода в структуре мертворождаемости
Доля (%) антена-
тальной гибели плода в структуре перинатальной смертности
Уровнь антена-
тальной гибели плода на 1000 родившихся живыми и мертвыми
Регионы с максимальной долей антенатальной мертворождаемости
КАРАЧАЕВО-ЧЕРКЕС.PECП.100,064,35,46
КУРСКАЯ ОБЛ.94,065,33,97
РЕСП. ТАТАРСТАH93,273,95,58
КАЛИHИHГРАДСКАЯ ОБЛ.92,261,84,37
ОРЕHБУРГСКАЯ ОБЛ.91,663,15,37
ВОРОHЕЖСКАЯ ОБЛ.90,757,04,23
HОВГОРОДСКАЯ ОБЛ.90,760,95,42
САМАРСКАЯ ОБЛ.90,661,13,75
РОСТОВСКАЯ ОБЛ.90,552,44,29
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ82,954,94,03
Регионы с минимальной долей антенатальной мертворождаемости
ОРЛОВСКАЯ ОБЛ.53,840,03,26
МАГАДАHСКАЯ ОБЛ.62,533,32,54
ЯМАЛО-HЕHЕЦКИЙ АО67,742,92,63
СТАВРОПОЛЬСКИЙ КРАЙ67,940,93,29
УДМУРTСКАЯ РЕСПУБЛ.69,146,93,15
РЕСП. АЛТАЙ70,040,03,43
РЕСПУБЛИКА ХАКАСИЯ70,646,22,95
ВОЛОГОДСКАЯ ОБЛ.70,952,14,82
ТВЕРСКАЯ ОБЛ.71,351,44,88


Так, в 14 регионах России с наибольшим удельным весом антенатальных потерь в структуре мертворождаемости и перинатальной смертности средний по регионам показатель дородовой гибели плода составил 4,56 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, в то время как в 14 регионах с минимальным удельным весом дородовой гибели – 3,66 на 1000.

Курцер М.А. с соавт.(2010) [9] на основании детального анализа 30 случаев антенатальной мертворождаемости вводят новый термин - «синдром внезапной смерти плода» (по аналогии с существующей в МКБ-Х нозологией «синдром внезапной смерти младенца» - R95), понимая под этим «смерть плода, наступившую без видимых причин, не диагностированных во время беременности, родов и при патолого-анатомическом исследовании».

Соглашаясь принципиально с возможностью развития данного варианта внутриутробной смерти, хочется отметить необходимость более тщательного анализа социально-экономических факторов семьи, с учетов данных литературы о преобладании среди беременных с дородовой гибелью плода социально неблагополучных женщин [6]. В этой связи надо сказать также, что в профилактике синдрома внезапной смерти младенца, по аналогии с которым Курцер М.А. с соавт. назвали дородовую смерть плода, наиболее успешно зарекомендовали себя методы воздействия на социально-демографические факторы риска (Кравцова Л.А. (2010) [8]).

По мнению Л.А. Кравцовой (2010), важным механизмом танатогенеза синдрома внезапной смерти младенца является также жизнеугрожающая аритмия, в связи с чем автор считает актуальной разработку способов профилактики синдрома с акцентом на кардиальные механизмы его развития.

Оценивая особую значимость антенатальной мертворождаемости, необходимо отметить, что сохранение ее высокого уровня (при минимальных темпах снижения показателя) является проблемой не только с перинатальных позиций, но и с точки зрения угрозы акушерского кровотечения и риска материнской смертности [18], поскольку развивающиеся при дородовой гибели плода нарушения гемостаза у беременной женщины являются фактором риска развития тяжелых коагулопатических кровотечений в родах и послеродовом периоде, являющихся до настоящего времени одной из наиболее значимых причин материнской смерти. Частота патологической кровопотери при «синдроме мертвого плода» достигает 21,0% [17]. Проведенный нами корреляционный анализ по 80 регионам России выявил положительную связь показателя антенатальной мертворождаемости с частотой кровотечений (r=+0,39), что подтверждает высокую значимость предотвращения антенатальной мертворождаемости как меры профилактики акушерских кровотечений, а значит снижения материнской смертности.

Следовательно, проблема снижения антенатальной мертворождаемости приобретает в настоящее время особое значение как реальный резерв сокращения и перинатальной, и материнской смертности.

Вторым неблагоприятным фактом в ПС является высокая доля доношенных детей (50,6% в 2008 г.) вследствие отставания темпов снижения их гибели в сравнении с потерями недоношенных.

Так, уровень перинатальной смертности недоношенных в акушерских стационарах устойчиво снижался в 2,5 раза за 1991-2009 гг. - с 200,6‰ до 79,2‰ – прежде всего за счет уменьшения ранней неонатальной смертности в 3,5 раза (с 93,2‰ до 26,8‰) и мертворождаемости в 2,2 раза (с 118,4‰ до 53,8‰). Именно эта сверхблагополучная динамика ПС недоношенных детей (существенно превышавшая ПС доношенных) определила благоприятные тенденции общего показателя ПС и младенческой смертности в России. В то же время перинатальная смертность доношенных плодов и детей за 1991-2009 гг. снизилась всего на 23,3% (с 4,16 и 3,19‰), а мертворождаемость даже выросла за 19 лет на треть – с 1,50‰ до 2,03‰.

Эти данные характеризуют нарастающую диспропорцию качества медицинской помощи в акушерских учреждениях страны - опережающие темпы развития реанимационно-интенсивной помощи в стационарах третьего уровня (где рождается большая часть недоношенных детей) в сравнении с базовой акушерской и перинатальной помощью в родовспомогательных учреждениях первого-второго уровня, где происходит большинство своевременных родов. Следовательно, сегодня основным резервом повышения здоровья рождающихся детей на популяционном уровне является необходимость улучшения качества базовой акушерской и перинатальной помощи в широкой сети учреждений родовспоможения 1-2-ого уровня.

Однако неблагоприятное соотношение доношенных и недоношенных детей в структуре ПС (в сторону преобладания доношенных) с большой долей вероятности свидетельствует и о неполной регистрации погибших маловесных плодов и детей. Недорегистрации маловесных умерших детей способствует отсутствие в отечественной статистике официального учета плодов 22-27 недель, что создает возможность «перебрасывать» погибших детей очень низкой массы тела (1000-1499 г), а иногда и большей, в «плоды» менее 1000 г, не подлежащие регистрации и учету в ПС [1]. По мнению авторов, неполная регистрация смертности этих детей является в то же время и механизмом фальсификации (занижения) показателя младенческой смертности в России. Надо полагать, что предстоящая «перинатальная реформа» с введением критериев перинатального периода с 22 недель беременности исключит проблему недорегистрации маловесных плодов.

В нозологической структуре неонатальной смертности в акушерском стационаре лидируют респираторные нарушения (36,1%), на втором месте ВПР (21,4%), на третьем – внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (14,6%), четвертом - перинатальная инфекция (12,2%). Внутрижелудочковые кровоизлияния занимают пятое место, составляя 5,7% от числа умерших и достигая 9,1% в структуре смертности недоношенных детей (табл. 7).


Таблица 7

Смертность доношенных и недоношенных новорожденных в родовспомогательных учреждениях. Российская Федерация. 2009 год.

 Число умерших новорожденных, родившихся массой тела 1000 г и более
всего доношенных недоношенных
абс. число На 1000 родившихся живыми абс. число На 1000 доношенных родившихся живыми абс. число На 1000 недоношенных родившихся живыми
Всего умерло 4767 2,75 2215 1,35 2552 28,3
В том числе: врожденные аномалии 1021 0,59 622 0,38 399 4,43
Родовая травма всего: 173 0,10 113 0,07 60 0,67
из них: разрыв внутричерепных тканей и кровоизлияние вследствие родовой травмы 118 0,07 75 0,05 43 0,48
Внутриутробная гипоксия, асфиксия при родах 696 0,40 381 0,23 315 3,50
Респираторные нарушения у новрожденных, возникшие в перинатальном периоде - всего 1721 0,99 649 0,40 1072 11,90
из них: дыхательное расстройство у новорожденных (дистресс) 913 0,53 139 0,08 774 8,59
врожденная пневмония 505 0,29 296 0,18 200 2,22
неонатальные аспирационные синдромы 147 0,08 126 0,07 21 0,23
неонатальная аспирационная пневмония 79 0,05 67 0,07 12 0,13
Инфекционные болезни специфичные для перинатального периода - всего 580 0,33 256 0,16 324 3,60
из них: бактериальный сепсис новорожденного 124 0,07 43 0,03 81 0,90
Перинатальные гематологические нарушения 43 0,02 22 0,01 21 0,23
Внутрижелудочковые кровоизлияния 270 0,16 38 0,02 232 2,58
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного, водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью, ядерная желтуха 55 0,03 21 0,01 34 0,38
Другие нарушения церебрального статуса новорожденного 67 0,04 38 0,02 29 0,32


В структуре причин перинатальной смертности по-прежнему лидируют внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (55,4% в 2009 г.), респираторные расстройства (15,3), большинство из которых являются предотвратимыми осложнениями, и врожденные аномалии развития (11,0%).

В отношении материнских причин ПС обращает на себя внимание относительный рост рубрики «причина не установлена», устойчиво занимающей с 2005 г. второе ранговое место и составившей в 2009 г. 26,3% - после «осложнений со стороны плаценты, пуповины и оболочек» (35,3%) опередив рубрику «состояния матери, не связанные с настоящей беременностью» (17,9%), «осложнений беременности» (16,2%) и «осложнений родов и родоразрешения», снизившихся до 2,5%.

Эта ситуация является крайне неблагоприятной и означает или отсутствие объективного анализа материнских причин гибели ребенка, или – что еще хуже – отсутствие материнской патологии, способствовавшей гибели ребенка, и тогда речь идет о некачественной медицинской помощи прежде всего в процессе родов. В классической работе А.Г.Талалаева и Г.А.Самсыгиной (1992) [26], при анализе причин ПС авторы – на основании того, что у трети женщин не было выявлено ни исходных заболеваний, ни патологии при беременности - делают весьма жесткий вывод, что эти случаи ПС обусловлены недостаточным уровнем акушерской помощи в родах практически здоровым женщинам.

В таблице 8 приведена динамика показателей ПС по ее компонентам (мертворождаемости и ранней неонатальной смертности) по федеральным округам России.

ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ