Оценка общей стоимости стационарного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.pylori

Введение

Анализ «стоимости болезни» (cost of illness) – подразумевает оценку прямых (direct cost) и непрямых затрат (indirect cost), выраженных в денежных единицах. Прямые затраты (расходы) определяются как непосредственные расходы, связанные с оказанием медицинской помощи. Их можно разделить на медицинские и немедицинские [1, 2, 5, 8].

Прямые медицинские затраты включают:

• расходы на содержание пациента в лечебном учреждении (гостиничные услуги) или стоимость оказываемых ему на дому услуг, в том числе средним медицинским персоналом;
• стоимость профессиональных медицинских услуг (плата за врачебные консультации, оплата рабочего времени врачей и медицинских сестер);
• стоимость лекарственных препаратов (ЛП);
• стоимость лабораторного и инструментального обследования;
• стоимость медицинских процедур (таких, как хирургические операции, реабилитационные мероприятия, санитарно-противоэпидемические мероприятия);
• стоимость транспортировки больного санитарным транспортом;
• стоимость питания больного в стационаре;
• плата за использование медицинского оборудования, площадей и средств (распределение фиксированных затрат из статей бюджета);
• коррекция побочных эффектов ЛП.

Более сложным представляется учёт непрямых (косвенно-социальных) затрат, к которым относят следующие:

• затраты за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни или выхода на инвалидность;
• «стоимость» времени отсутствия на работе членов семьи пациента или его друзей, связанного с его болезнью;
• экономические потери от снижения производительности труда на месте работы;
• экономические потери от преждевременного наступления смерти;
• потеря дохода для семьи.

Для заболеваний, развивающихся в молодом трудоспособном возрасте, доля косвенных расходов составляет, как правило, наибольшую часть общих затрат. В случаях с заболеваниями, характерными преимущественно для лиц пожилого возраста, доля косвенных расходов будет менее значительной. Вместе с тем, при заболеваниях пожилых, требующих постоянного ухода со стороны родственников, косвенные расходы могут составлять существенную часть общих затрат.

Нематериальные (неосязаемые) затраты представляют собой такие факторы, которые нельзя точно количественно измерить – например, боль и страдания, испытываемые пациентом вследствие проходимого им курса лечения. Факторы такого рода измерять количественно крайне трудно и поэтому они обычно остаются за рамками исследования. Единственным исключением являются разработанные в настоящее время методы фармакоэкономического анализа, включающие использование критериев оценки качества жизни.

Таким образом, сущность анализа «стоимости болезни» заключается в расчёте затрат, связанных с тем или иным заболеванием без соотнесения с полученными результатами лечения. По этой причине (отсутствие анализа результатов) данная методика не может, по мнению многих авторов, считаться полноценным вариантом клинико-экономического анализа. Тем не менее, в условиях российского здравоохранения, в котором до сих пор точно не известна истинная стоимость лечения, профилактики, реабилитации, размер экономического ущерба в связи с заболеваемостью и смертностью, этот вид экономической оценки также представляет существенный методологический интерес. При этом информация, полученная в исследованиях по расчёту стоимости болезни, должна рассматриваться как основа для дальнейшего анализа уже с учётом последствий, а не как информация для незамедлительного принятия решений [5, 4].

Несмотря на снижение заболеваемости и распространенности язвенной болезни (ЯБ), последняя по-прежнему остаётся социальной, медицинской и экономической проблемой [2, 4, 6]. В базе MEDLINE содержится значительное количество статей и тезисов по фармакоэкономическому анализу различных ЛП, методов диагностики при ЯБ [2, 7, 9]. Однако особенности организации медицинской помощи не позволяют использовать их в условиях нашей медицины. Между тем результаты экономических расчетов, в отличие от клинических исследований, не могут быть безоговорочно экстраполированы на нашу страну из-за существенных различий в ценообразовании на медицинские услуги, соотношении цен на услуги и лекарственные средства, оплаты труда медперсонала и т.п. То, что выгодно здравоохранению США, может оказаться нерациональным для Великобритании, и уж тем более для России. Несмотря на несовершенство методологии, эти исследования более значимы для российского здравоохранения, чем любые самые методологически «чистые» экономические расчёты зарубежных коллег. Всё вышеизложенное и предопределило цель нашего исследования.

Цель настоящего исследования – оценка общей стоимости лечения ЯБ, ассоциированной с H.рylori, противоязвенными препаратами различных фармакологических групп, для принятия решений, направленных на эффективное использование имеющихся ресурсов (лекарственных препаратов и методов исследований) и достижение качественного лечения.

Материалы и методы исследования

Для анализа общий стоимости лечения больных ЯБДК, ассоциированной с H. рylori, различными вариантами противоязвенными ЛП ретроспективно анализировались истории болезней больных с подтвержденным диагнозом ЯБ и пролеченных в различных отделениях ЦНИИ гастроэнтерологии в течение 2003-2005 гг. Средний возраст больных составил 42,2±8,9 лет (от 16 до 85 лет), из них 76,1% мужчин и 23,9% женщин. Продолжительность заболевания в среднем составила 28,9 лет (от впервые выявленной до 35лет). Для исследования отобраны медицинские карты больных ЯБ, соответствующие критериям включения и исключения.

Критерии включения больных в исследование:

• пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки старше 16 лет.

Критерии исключения пациентов из исследования:

• пациенты моложе 16 лет;
• синдром Золлингера-Эллисона;
• злокачественные новообразования;
• пациенты, получающие кортикостероиды, иммуносупрессивную и нестероидную терапии в течение последних 3-х месяцев;
• печёночная и почечная недостаточность;
• психические заболевания;
• страдающие алкоголизмом.

Все результаты заносились в индивидуальную регистрационную карту. Статистическая обработка полученных результатов проведена с применением пакетов программ Stat 6.0 и Excel for Windows и включала создание базы данных и статистический анализ.

Полученные результаты

Расчёт «общей стоимости болезни» производился по следующей формуле [1, 5, 8]:

где:

• COI – показатель «общей стоимости болезни»;
• DC – прямые затраты;
• IC – непрямые (косвенные) затраты.

Как сказано выше, гостиничные услуги составляют основную часть прямых расходов. Для оценки гостиничных услуг необходимо рассчитывать стоимость 1 койко-дня. Для оценки стоимости 1 койко-дня рассчитывали сметы за 2003 г. по следующей формуле:

Сз = ОМС+ бюджетное финансирование + другие источники стационара в целом (1)

Делением полученной суммы на общее количество койко-дней (Kкд) в год рассчитывалась стоимость 1 койко-дня – Цкд (без стоимости медикаментов, перевязочных средств и диагностических методов):

Цкд=Сз/Ккд (2),

где:

• Цкд-цена 1 койко-дня;
• Сз-сумма затрат, входящих в цены;
• Ккд-количество койко-дней, проведённых в стационаре;

Ккд = Сдг х Кб (3),

где:

• Сдг – средняя длительность госпитализации;
• Кб – общее количество больных в стационаре в течение 1 года.

По данным экономического и статистического отделов, в клинике ЦНИИ гастроэнтерологии в 2003 г. пролечено 8422 больных, средняя длительность лечения составила 18,1 суток и общее количество койко-дней составило 152 850 в год. Таким образом, используя вышеуказанные (1), (2) и (3) формулы и данные статистического и экономического отделов ЦНИИ гастроэнтерологии, можно рассчитать среднюю стоимость 1 дня пребывания больного в стационаре (гостиничные услуги и оплата труда медицинских сотрудников), без стоимости ЛП и диагностических методов, которая составила 685,9 рублей, или 22,86$ (табл. 1).

Таблица 1

Структура затрат при пребывании больного в стационаре

№	Наименование услуг	Общие затраты			Затраты на 1 койко-день
		руб.	$		руб.	$
1.	Оплата (и начисления на оплату) труда медицинских работников	26 981 706,98	899 390,23		176,52	0,06
2.	Продукты питания (для стационара)	10 141 292,31	338 043,08		66,35	0,02
3.	Командировочные и служебные разъезды	14 420	480,67		0,09	0,00
4.	Оплата транспортных услуг	1 912 917,99	63 763,93		12,52	0,42
5.	Оплата услуг связи	194 900	6 496,67		1,28	0,04
6.	Мягкий инвентарь и обмундирование	436 175,52	14 539,18		2,85	0,10
7.	Коммунальные и прочие расходы	10 820 602,71	360 686,76		70,79	2,36
8.	Оплата прочих услуг и прочие текущие расходы	9 076 123,97	302 537,47		59,38	1,98
9.	Износ здания	30 633 473	1 021 115,77		200,42	6,68
10.	Приобретение оборудования и предметов длительного пользования	10 749 487,87	358 316,26		70,33	2,34
11.	Капитальный ремонт	3 878 261	129 275,37		25,37	0,85
12.	Итого:	104 839 361	3 494 645,37		685,90	22,86
13.	Общее количество койко-дней за 2003 год.		152 850
14.	Курс доллара		1$=30,00 руб. (2003 г.)

Как видно из табл.1 и рис.1, в структуре затрат основная доля отведена расходам на заработную плату сотрудников ЛПУ и на износ здания. На третьем месте находятся коммунальные и прочие расходы, составляющие 10,32% от общих затрат.

Примечание: 1 – Оплата (и начисления на оплату) труда медицинских работников; 2 – Продукты питания (для стационара); 3 – Командировочные и служебные разъезды; 4 – Оплата транспортных услуг; 5 – Оплата услуг связи; 6 – Мягкий инвентарь и обмундирование; 7 – Коммунальные и прочие расходы; 8 – Оплата прочих услуг и прочие текущие расходы; 9 – Износ здания; 10 – Приобретение оборудования и предметов длительного пользования; 11 – Капитальный ремонт.

Зная длительность пребывания больного в стационаре и среднюю стоимость 1 койко-дня (685,9 руб., или 22,86$), можно рассчитать затраты на гостиничные услуги по формуле, которая с учётом затрат на оплату труда сотрудников ЛПУ будет иметь следующий вид:

Количество койко-дней/год х 685,9 руб.(22,86$)/койко-дней

Как было сказано выше, для расчёта затрат на гостиничные услуги и консультацию врачей в каждой подгруппе, необходимо уточнить количество койко-дней, проведённых больными в стационаре. Как видно из результатов, представленных в табл. 2, наибольший средний койко-день установлен у больных, пролеченных по схемам Ран300Амок2000Фур400 (24,3 сут), Ран300Амок2000Тет1000 (23,6 сут) и Ран300Амок2000Мет1000 (22,5 сут), а наименьший – у больных при лечении Раб40Амок2000Клар1000 (16,4 сут) и Эз40Амок2000Клар1000 (16,6 сут) и Фам40Амок2000Клар1000 (17,0 сут). Как известно, стоимость пребывания больного в стационаре зависит от среднего количества койко-дней, однако окончательная сумма затрат определяется избранным вариантом терапии. Как видно из результатов, представленных в табл. 2, наименьшие затраты отмечены у больных, пролеченных в V группе (Раб40Амок2000Клар1000) – 11248,76 руб. (374,9$), наибольшие затраты – при лечении по схемам Ран300Амок2000Фур400 – 16667,3 руб. (555,4$). В среднем затраты на гостиничные услуги и заработную плату сотрудникам ЛПУ составили 13448,9 руб. или 448,2$.

Таблица 2 . Затраты на оплату труда сотрудников ЛПУ и на гостиничные услуги больным ЯБДК при лечении их в стационаре

Группы	Подгруппы	Варианты лечения	Количество больных	Количество К/Д	Стоимость  1 койко-дня		Затраты на каждую подгруппу  (100 больных)
					руб.	$	руб.	$
I	Iа	Ран300Амок2000Мет1000	100	22,5	685,90	22,9	1543275	51435
	Iб	Ран300Амок2000Тет2000	100	23,6	685,90	22,9	1618724	53949,6
	Iв	Ран300Амок2000Фур400	100	24,3	685,90	22,9	1666737	55549,8
II	IIа	Фам40Амок2000Мет1000	100	20,1	685,90	22,9	1378659	45948,6
	IIб	Фам40Амок2000Клар1000	100	17	685,90	22,9	1166030	38862
III	IIIа	Ом40Амок2000Мет1000	100	19,1	685,90	22,9	1310069	43662,6
	IIIб	Ом40Амок2000Тет2000	100	20,4	685,90	22,9	1399236	46634,4
	IIIв	Ом40Амок2000Фур400	100	21,1	685,90	22,9	1447249	48234,6
	IIIг	Ом40Амок2000Клар1000	100	16,8	685,90	22,9	1152312	38404,8
	IIIс	Ом40Клар1000Мет1000	100	18,8	685,90	22,9	1289492	42976,8
IV	IV	Раб40Амок2000Клар1000	100	16,4	685,90	22,9	1124876	37490,4
V	V	Эз40Амок2000Клар1000	100	16,6	685,90	22,9	1138594	37947,6
VI	VI	Ом40Ден480Тет1000Мет1000	100	18,2	685,90	22,9	1248338	41605,2

Здесь и далее нами для наглядности и сопоставимости все расходы во всех группах и подгруппах рассчитывались на 100 больных. Расходы для каждого варианта лечения на 100 больных представлены в табл. 2.

Стоимость ЛП, использованных для лечения ЯБДК. Данный показатель рассчитывался как средняя величина, полученная из прайс-листов дистрибьюторов на фармацевтическом рынке РФ, взятых из информационного бюллетеня «Медицина» и из данных аптеки ЦНИИГ на 2003 г., а также из др. источников.

Таблица 3. Расходы на ЛП при лечении больных ЯБ, ассоциированной с H. рylori

Группы	Подгруппы	Варианты лечения	Затраты на 1 курс лечения
			на 1 больного		на 100 больных
			руб.	$	руб.	$
I	Iа	Ран300Амок2000Мет1000	291,8	9,7	29180,0	972,7
	Iб	Ран300Амок2000Тет2000	297,04	9,9	29704,0	990,1
	Iв	Ран300Амок2000Фур400	359,68	12,0	35968,0	1198,9
II	IIа	Фам40Амок2000Мет1000	447,3	14,9	44730	1490
	IIа	Фам40Амок2000Клар1000	1863,7	62,1	186370	6210
III	IIIа	Ом40Амок2000Мет1000	329,71	11,0	32971,0	1099,0
	IIIб	Ом40Амок2000Тет2000	340,79	11,4	34079,0	1136,0
	IIIв	Ом40Амок2000Фур400	314,47	10,5	31447,0	1048,2
	IIIг	Ом40Амок2000Клар1000	1771,22	59,0	177122,0	5904,1
	IIIс	Ом40Клар1000Мет1000	1962,98	65,4	196298,0	6543,3
IV	IV	Раб40Амок2000Клар1000	4107,99	136,9	410799,0	13693,3
V	V	Эз40Амок2000Клар1000	3527,9	117,6	352790,0	11759,7
VI	VI	Ом40Ден480Тет2000Мет1500	643,47	21,4	64347,0	2144,9

Как видно из табл.3, стоимость лекарственной терапии больных ЯБДК, ассоциированной с Н.pylori, колеблется от 291,8 руб. (9,7$) до 4107,9 руб. (136,9$), в среднем, 1250,6 руб. (41,7$) на 1 пациента. Самые высокие затраты на ЛП были у больных, пролеченных в IV группе (Раб40Амок2000Клар1000), самые низкие – у больных в Iа подгруппе (Ран300Амок2000Мет1000).

Расчёт затрат на обследование. Одним из важнейших направлений в организации медицинской помощи больным с гастроэнтерологической патологией является создание наиболее оптимальных сроков диагностики и лечения – медико-экономических стандартов. Эти стандарты представляют собой формализованное описание (в табличной форме) минимально необходимого объёма медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретной нозологической формой (заболеванием или синдромом). К настоящему моменту определены объёмы медицинской помощи по наиболее значимым заболеваниям для амбулаторно-поликлинических условий. Приоритетный перечень заболеваний (групп заболеваний, синдромов), по которым необходимо в первую очередь разработать стандарты, сформирован на основании анализа государственной отчётности о состоянии здоровья населения и включает заболевания, представляющие собой наиболее значимые медико-социальные проблемы (высокая или быстро увеличивающаяся распространённость, существенная доля в структуре причин смерти и выхода на инвалидность). Согласно данным этого стандарта, затраты при обследовании больных ЯБ во время обострения составляют по тарифам ОМС 864,6 руб. (28,8$)/пациент. Однако для расчёта «истинной» стоимости сложных медицинских услуг, обследований и др. можно использовать поправочный коэффициент. Исследование расходов муниципальных городских больниц и поликлиник г. Москвы (по результатам проверки Московской счётной палаты, которая выявляла все виды доходов и расходов медицинского учреждения) показало, что поправочный коэффициент равен как минимум 3 (средства ОМС составляют примерно 1/3 от всего бюджета) [5]. На основании вышеуказанного аргумента можно рассчитывать ориентировочную стоимость обследования больных ЯБ путём умножения аналогичного показателя ОМС на поправочный коэффициент, равный 3, что составит 2593,8 руб. (86,4$).

Таблица 4. Прямые затраты при лечении ЯБДК, ассоциированной с H. рylori

Группы	Под- группы	Варианты лечения	Прямые затраты (DC)
			на 100 больных		на 1 больного
			руб.	$	руб.	$
I	Iа	Ран300Амок2000Мет1000	1831835,5	61053,7	18318,4	610,5
	Iб	Ран300Амок2000Тет2000	1907809,3	63585,7	19078,1	635,9
	Iв	Ран300Амок2000Фур400	1962085,4	65394,1	19620,9	653,9
II	IIа	Фам40Амок2000Мет1000	1682769,0	56078,6	16827,6	560,76
	IIб	Фам40Амок2000Клар1000	1611780,0	53712	16117,8	537,1
III	IIIа	Ом40Амок2000Мет1000	1602421,1	53407,8	16024,2	534,1
	IIIб	Ом40Амок2000Тет2000	1692695,2	56416,4	16927,0	564,2
	IIIв	Ом40Амок2000Фур400	1738076,1	57928,8	17380,8	579,3
	IIIг	Ом40Амок2000Клар1000	1588814,9	52954,9	15888,1	529,5
	IIIс	Ом40Клар1000Мет1000	1745170,9	58166,1	17451,7	581,7
IV	IV	Раб40Амок2000Клар1000	1795055,0	59829,7	17950,6	598,3
V	V	Эз40Амок2000Клар1000	1750764,9	58353,3	17507,6	583,5
VI	VI	Ом40Ден480Тет2000Мет1500	1572065,5	52396,1	15720,7	524,0

Расчёт прямых затрат. Для вычисления прямых затрат при лечении ЯБДК, ассоциированной с Н.pylori, необходимо суммировать затраты на гостиничные услуги, заработную плату сотрудникам ЛПУ, на лекарственные препараты и на обследования.

Как видно из представленных в табл. 4 данных, наименьшие прямые затраты были у больных, пролеченных в VI группе (Ом40Ден480Тет2000Мет1500), и составили 15720,7 руб. (524,0$) на 1 больного; самые высокие прямые затраты – в Iв подгруппе (Ран300Амок2000Фур400) и составили 19620,9 руб. (653,9$). В среднем, прямые затраты при лечении больных ЯБДК составили 17293,3 руб., или 576,4$ на 1 пациента.