Оценка качества медицинской помощи больным с артериальной гипертензией и ассоциированной цереброваскулярной патологией на различных этапах ее оказания

Вопрос критериев качества, особенно в звене первичной медико-санитарной помощи, в настоящий момент однозначно не определен. Многие статистические показатели, предоставляемые амбулаторно-поликлиническими лечебно-профилактическими учреждениями, однобоко трактуют получаемые данные, причем часто статистические данные недостаточно объективизированы. Традиционно качество медицинской помощи оценивается по трем общим направлениям: структуре, процессу и исходам. Показатель обращаемости за помощью скорой медицинской помощи может служить независимым объективным критерием работы ЛПУ с приписанным контингентом населения.
 
Традиционно качество медицинской помощи оценивается по трем общим направлениям: структуре, процессу и исходам. Структура включает характеристики средств оказания помощи, в т.ч. материальных ресурсов (например, приспособлений и оборудования), персонала (например, его численности, профессиональной пригодности и квалификации), а также организационные характеристики (например, методы возвращения расходов, система оценки работы врачей другими врачами). Под процессом подразумеваются характеристики предоставляемой помощи, в т.ч. ее обоснованность, адекватность объема, проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность. Исход описывает результат оказанной помощи в отношении состояния здоровья пациента, включая изменения в его сознании и поведении, удовлетворенность больного врачебным и медсестринским обслуживанием, биологические изменения заболевания, осложнения лечения, заболеваемость и смертность.
 
В здравоохранении Российской Федерации в последние годы оценке качества оказания медицинских услуг и проблеме управления качеством придается все большее значение. Однако вопрос объективизации критериев качества, особенно в звене первичной медико-санитарной помощи, в настоящий момент далеко не однозначен, явно недостаточно независимых объективных показателей, прямо или косвенно подтверждающих отчетные данные, предоставляемые ЛПУ первичного звена.
 
Целью настоящего исследования явилось определение, насколько показатели ежедневной работы скорой медицинской помощи (СМП) можно использовать как независимый источник фактической информации для объективизации данных о качестве работы ЛПУ. Проанализированы данные годовых отчетов муниципального учреждения «Мытищинская станция скорой медицинской помощи» за 2004–2008 гг.
 
Этап оказания скорой медицинской помощи

Ведущую роль в работе скорой медицинской помощи занимает патология системы кровообращения (до трети от всех вызовов). Всего по представленному промежутку времени зафиксировано от 49 939 до 55 196 вызовов в год. Вызовов по поводу болезней системы кровообращения (I 00 – I 99 МКБ-Х) в указанный период – от 14 397 (28,83% от общего числа вызовов, или 78,598 случая на 1 000 населения) до 16 901 (30,62% от общего числа вызовов, или 88,9372 случая на 1 000 населения).
 
В структуре обращаемости безусловное лидерство принадлежит болезням, сопровождающимся артериальной гипертензией (АГ) ((I 10 – I 15) от 8 357 до 1 0447 вызовов) и ассоциированной с нею кардиальной и цереброваскулярной патологией. Борьба с АГ давно переросла узкомедицинские рамки и стала общенациональной, государственной задачей [1]. Госпитализация таких больных составляет 0,54–2,29% от числа вызовов. Цереброваскулярные болезни (I 60 – I 69) послужили причиной вызовов в 1 159 (2,32% от общего числа вызовов, или 6,327 случая на 1 000 населения) – 1 472 (2,67% от общего числа вызовов, или 7,746 случая на 1 000 населения) случаях с необходимостью госпитализации в 5,03–11,57%, а инсульты, неуточненные как кровоизлияние или инфаркт (I 64), диагностированы в 470–848 случаях с госпитализацией в 40,40–61,70%.
 
Кроме медикаментозного воздействия, в работе СМП используются организационные формы: этапность лечения (передача вызова неврологической или реанимационной специализированной бригаде), активное повторное посещение, уведомление поликлиники, госпитализация.
 
Вышеприведенные цифры достаточно адекватно отображают количество и качество работы ЛПУ с приписным контингентом: несмотря на комплекс мероприятий, проводимых в поликлиниках по лечению и профилактике АГ и ассоциированной цереброваскулярной патологии, их эффективность явно невысока, т.к. количество обращений в СМП по АГ не уменьшается, а увеличивается, причем темпы увеличения превышают естественный прирост населения. Естественно и закономерно встает вопрос объективизации и независимой оценки отчетных данных, представляемых ЛПУ с тем, чтобы оптимизировать их профилактическую работу.
 
Этап оказания амбулаторно-поликлинической помощи

На втором этапе исследования проводилось сравнение обращаемости по диагнозам АГ и цереброваскулярной патологии в двух поликлиниках, обслуживающих примерно одинаковый по полу и возрасту приписной контингент. Экологическая обстановка в обследуемых территориях была примерно одинакова. Разница заключалась в том, что в одной поликлинике (условно №1) успешно действовала образовательная «Школа АГ и инсульта», в другой (условно №2) по разным причинам такая работа реально не проводилась.
 
На территории поликлиники №2 число обращений в скорую помощь составило примерно 24% от общего числа вызовов по АГ в 2004 г. и 26% от вызовов по АГ в 2008 г., а в поликлинике №1 соответственно 19,5% в 2004 и 17% от общего числа вызовов по АГ в 2008 г. Аналогичная ситуация прослеживалась и по цереброваскулярной патологии: цереброваскулярные болезни (I 60 – I 69) послужили причиной вызовов в 1 159 (2,32% от общего числа вызовов, или 6,327 случая на 1 000 населения) – 1 472 (2,67% от общего числа вызовов, или 7,746 случая на 1 000 населения) случаях с необходимостью госпитализации в 5,03–11,57%. Среди приписанного контингента поликлиники №2 эта цифра в 2004 г. составила 22% и 25% в 2008 г. (от общего числа вызовов по данной нозологии), а в ареале поликлиники №1 соответственно 20% в 2004 г. и 19,7% в 2008 г.

Главными итогами работы «Школы АГ и инсульта» стало существенное укорочение времени от начала заболевания до обращения за медицинской помощью (поликлиника №1 – снижение в среднем на 20 минут, по поликлинике №2 снижения не отмечено) и снижение количества отказов от госпитализации (по поликлинике №1 не менее 40%, по поликлинике №2 на 8%).
 
В первые 2 часа развития инсульта за помощью в СМП обратилось 26% заболевших, в первые 6 часов – до 45%, в срок 12 часов и более – 29%. Причем около 60% заболевших обратились непосредственно в СМП и 23–24% в ЛПУ.
 
Выводы

На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы:
- показатель обращаемости за помощью СМП может служить объективным независимым критерием работы ЛПУ с приписанным контингентом населения;
 - темпы роста заболеваемости АГ и ассоциированных клинических состояний опережают естественный прирост населения;
 - несмотря на используемые формы работы (активные посещения СМП, передачу активов в амбулаторно-поликлиническое звено, госпитализацию больных, соблюдение стандартов лечения), число обращений в СМП не снижается;
 - по указанному разделу патологии СМП вынуждена в большом проценте случаев (свыше 25%) выполнять замещение функций амбулаторно-поликлинических учреждений.
 
Литература

1. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром.- М.: Медиа Медика, 2004. – 168 с.
 2. Рождественский В.Е., Рождественский М.Е. Скорая медицинская помощь при артериальной гипертензии и ассоциированных клинических состояниях. – Съезд терапевтов юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра». – 2009. – С. 75.

Авторы:

А.Ю.АБРАМОВ, к.м.н., lector@oss.ru;
И.Г.КОЛЧУ, ikolchu@yandex.ru;
А.А.КУЛАКОВ, к.м.н., tonny-dg@yandex.ru;
А.А.НИКИТИН, tonny-dg@mail.ru;
В.Е.РОЖДЕСТВЕНСКИЙ, к.м.н., necator@mail.ru

Источник: журнал "Вестник Росздравнадзора" №5 (2011)