Остеоартроз: социально-экономическое значение и фармаэкономические аспекты патогенетической терапии

Болезни опорно–двигательного аппарата, к которым относится и остеоартроз, имеют большое социально–экономическое значение из–за их высокой распространенности, частого развития инвалидности больных, особенно старших возрастных групп, а также связанного с этим снижения качества жизни пациентов [4,5].

Остеоартрозом (ОА) страдают около 80% населения в возрасте старше 60 лет, при этом более половины из них имеют те или иные ограничения в движении, а 25% не могут справиться с основными ежедневными жизненными обязанностями. Прогрессирование заболевания, сопровождающееся постоянными болями в пораженных суставах, является причиной нетрудоспособности таких больных, оказывая тем самым тяжелое экономическое и психологическое воздействие не только на пациента, но и на его близких [6]. Наиболее частой причиной снижения работоспособности больных является поражение коленных и тазобедренных суставов.

Остеоартроз характеризуется деструктивными изменениями суставного хряща и субхондральной кости с развитием краевых остеофитов. В нашей стране наиболее широко используется термин «остеоартроз», вместе с тем существуют и другие определения этого заболевания – «остеоартрит», «дегенеративное заболевание суставов», «гипертрофический артрит» и др. [23].

Выделить какую–то одну причину в развитии ОА довольно сложно. Среди значимых факторов риска развития ОА следует отметить возраст пациентов (с возрастом хрящ становится менее эластичным, что существенно увеличивает его подверженность различным повреждениям), избыточную массу тела, наследственную предрасположенность, аномалии развития костно–мышечной системы, в том числе гипермобильность суставов, дисгормональные нарушения, другие заболевания внутренних органов (сахарный диабет, артериальная гипертензия), метаболический синдром и ряд других [8,23,26]. Развитию ОА, в том числе и в молодом возрасте, могут способствовать одномоментные травмы, сопровождающиеся повреждением суставно–связочного аппарата сустава.

Основным и инициальным симптомом ОА являются боли в пораженных суставах, причиной которых может быть реактивный синовит, избыточное давление на субхондральную кость, спазм околосуставных мышц, дегенеративные изменения около– или внутрисуставных связок, развитие остеофитоза и др. Боль – наиболее частый симптом, по поводу которого больной обращается за врачебной помощью; она может быть различной интенсивности, усиливаться при движениях в пораженном суставе и уменьшаться в покое. В начальных стадиях заболевания болевой синдром выражен незначительно, в далекозашедших стадиях ОА боли сохраняются практически постоянно.

Остеоартроз диагностируется на основании характерных клинических данных (болевой синдром, припухлость (дефигурация) пораженного сустава, ограничение амплитуды движений, болезненность при пальпации, крепитация, а в далекозашедших случаях – развитие типичных деформаций суставов с наличием узелков Гебердена и Бушара (при полиостеоартрозе) и др. Вместе с тем очень важными для диагностики ОА являются рентгенологические критерии: сужение суставной щели, наличие остеофитов и субхондральный склероз.

Течение ОА у различных больных весьма вариабельно. Хотя рентгенологические изменения, как правило, прогрессируют, в некоторых случаях состояние больных остается стабильным в течение многих лет. Вместе с тем в подавляющем большинстве случаев только адекватная патогенетическая терапия способствует стабилизации артрозного процесса и предотвращению дальнейшего прогрессирования заболевания.

Необходимо отметить, что начиная со второй половины ХХ века в мире значительно увеличивается популяция людей старше 55 лет, что способствует быстрому увеличению числа пациентов, страдающих ОА. Вместе с тем в последние годы наблюдается тенденция к развитию заболевания у лиц более молодого возраста, что связывается как с глобальным ухудшением экологической обстановки, так и с популяризацией спорта, что приводит к увеличению частоты вторичного остеоартроза из–за возрастающего количества травматических повреждений костей и суставов. Все это подчеркивает актуальность этой патологии не только для медицины, но и общества в целом, так как ревматические болезни являются одними из самых дорогостоящих среди заболеваний внутренних органов.

Экономический ущерб, связанный с патологией костно–мышечной системы, достаточно значимый [20,29]. Так, согласно данным W. Felts и E. Yelin (1989), в США на ревматологических больных приходится 5% всех госпитализаций, 10% всех диагностических и лечебных процедур, а также 9% всех визитов врачей [9]. В Канаде экономическая «нагрузка» заболеваний костно–мышечной системы сопоставима с затратами на лечение онкологических больных [6]. Так, в 1994 году общая стоимость медицинского обеспечения ревматологических больных равнялась 61,4 млрд. канадских долларов, при этом прямые затраты составили 25,6 млрд. долларов (3,4% годового валового продукта), а непрямые – в 2,4 раза больше [1].

Здесь необходимо подчеркнуть, что все экономические затраты на медицинское обеспечение больных подразделяются на три группы: прямые, непрямые и дополнительные. Прямые затраты включают оплату диагностических мероприятий, длительного (иногда – пожизненного) амбулаторного медикаментозного и немедикаментозного лечения, лабораторных и инструментальных исследований, пребывания в стационаре, зарплату участвующего в обследовании, лечении и реабилитации медицинского персонала, а также оплату ряда немедицинских услуг (транспорта, питания и др.) [4,7,28].

Значительные экономические затраты во многих случаях обусловлены так называемыми компенсационными издержками, связанными с необходимостью купирования отрицательных последствий применения того или иного метода лечения. Так, назначение больным ОА нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) нередко приводит к развитию НПВП–гастропатии, что существенно увеличивает стоимость лечения.

Одним из путей оптимизации прямых затрат является изучение фармакоэкономических аспектов терапии. Они включают исследование клинических и экономических преимуществ тех или иных лекарственных препаратов или схем лекарственной терапии, оказывающих воздействие на продолжительность и качество жизни больного. При этом существует необходимость оценки не только того, насколько может улучшиться качество жизни пациента в результате применения той или иной программы лечения, но и за какой период это улучшение происходит [2].

Например, существенное улучшение результатов консервативной терапии ОА в результате использования структурно–модифицирующих (базисных) препаратов положительно сказывается на прямых издержках, так как при дальнейшем прогрессировании заболевания нередко возникает необходимость в выполнении дорогостоящих хирургических методов лечения (эндопротезирование суставов и др.) [15,22,25]. Другое направление в лечении ОА – симптоматическое воздействие с применением «стандартных» НПВП нередко приводит к развитию тяжелых побочных эффектов (язвенное поражение слизистой оболочки желудка, желудочно–кишечные кровотечения и др.), существенно повышающих издержки. В то же время использование НПВП из группы селективных ингибиторов циклооксигеназы–2 несколько удорожает стоимость терапии на первоначальном этапе, однако впоследствии затраты значительно снижаются за счет высокой клинической эффективности препаратов этой группы и значительно меньшего по сравнению со «стандартными» НПВП количества побочных эффектов.

Следующая статья материальных затрат – это непрямые затраты, связанные с непроизведенной продукцией вследствие снижения или утраты трудоспособности пациентов, а нередко – и преждевременным летальным исходом [1,4,20,28]. Так, по данным H.S. Ruchlin и соавт. (1997), общие медицинские затраты в США в 1992 г., связанные с ОА и РА, распределились следующим образом: прямые затраты составили 23,5%, в то время как потерянная в связи с заболеваемостью заработная плата пациентов (непрямые затраты) равнялась 76,5% [21]. При этом необходимо уточнить, что только часть этих потерь зависит собственно от наличия заболевания; вторая составляющая потерь обусловлена другими факторами (пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии и др.) [5,14,18].

Нарушение трудоспособности является одним из наиболее важных социально–экономических факторов ревматических болезней, а с учетом того, что она может наступить уже на ранних стадиях заболевания, становится понятна цена этого для пациента и общества в целом [10,27]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что снижение зарплаты имеет гораздо большее экономическое влияние на пациента, чем прямые затраты собственно на медицинскую помощь и медикаменты, необходимые для лечения самого заболевания.

Большинство ревматологических больных, утративших трудоспособность, с учетом несовершенной и малобюджетной системы реабилитации в нашей стране очень редко имеют возможность адекватного восстановления утраченных функций. В связи с этим количество инвалидов из–за заболеваний костно–мышечной системы в России постоянно увеличивается и на 1999 г. составило (лица в возрасте 16 лет и старше) более 250 тысяч (это без учета больных, имеющих «бессрочную» инвалидность, так как они не включаются в сводки Государственной медико–социальной экспертизы) [4].

Инвалидность означает неспособность работать и зарабатывать, что приводит, с одной стороны, к снижению производительности труда по стране в целом, а с другой – к резкому падению уровня жизни человека, иногда значительно ниже прожиточного минимума. Больные–инвалиды в связи с ОА испытывают затруднения в передвижении, самообслуживании, ограничения в социальных взаимодействиях, а с повышением степени инвалидности – и в контактах даже с близкими людьми. Согласно данным исследования, проведенного Б. Москалевич (2001), «многие из них живут вне главного русла жизни или даже в определенной общественной изоляции» [3].

Учреждения, занимающиеся лечебной реабилитацией, на практике оказываются малодоступными для больных ОА из–за значительного сокращения в последние годы их количества и высокой стоимости услуг. В результате забота о лечении и реабилитации в большинстве случаев оказывается частной задачей больного и его семьи.

Третью группу расходов в объеме общих материальных затрат составляют т.н. «дополнительные» затраты, которые достаточно сложно рассчитать, т.к. они обусловлены психоэмоциональными переживаниями пациента, физическими и моральными страданиями, возникающими материальными, семейными проблемами, т.е. фактически для больного это «цена» снижения качества жизни [4].

Неспособность трудиться для многих пациентов ОА связана с серьезными психо–социальными нарушениями, требующими использования различных корригирующих методов воздействия. Снижение доходов больных существенно влияет также на течение лечебного и реабилитационного процессов. Больным, попавшим в тяжелое материальное положение, необходима помощь социальных служб, активная психологическая поддержка, формирование более широкой шкалы ценностей с подчинением физических составляющих другим, доступным в настоящее время [11].

Теперь представим конкретные цифры. В Санкт–Петербурге, по данным официальной статистики, в 2002 г. с диагнозом остеоартроз было зарегистрировано 1039 первичных больных трудоспособного возраста, при этом средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности составила в среднем 16,8 дней. Таким образом, общее количество дней нетрудоспособности только из–за «первичного» ОА в 2002 г. составило 17455 дней. Много это или мало? Мы сейчас рассмотрим только верхушку айсберга экономических потерь от ОА, основанную на данных официальной статистики, и не будем учитывать собственно стоимость лекарственных препаратов из–за различия в подходах к лечению этого заболевания. При этом необходимо отдавать себе отчет в том, что реальные расходы и общественные потери значительно больше.

Для клинико–экономического анализа мы взяли стоимость выплат по листкам нетрудоспособности, недополученный общественный продукт, стоимость госпитализации. Оплата листков нетрудоспособности обходится в среднем в 2,51 млн. руб. в год. К этой цифре необходимо добавить материальный эквивалент недополученного общественного продукта. Для моделирования этого показателя были взяты следующие отправные точки:

– средняя заработная плата в РФ, по данным Госкомстата, на январь 2003 г. составляла 4234 руб.;

– средний годовой валовой внутренний продукт (ВВП) в РФ на душу населения составил 1800–2300 долл. США, или 155,34–198,49 млрд. долл. США в год;

– один работающий создает в среднем общественного продукта примерно на 5 долл. США в день или 152,5 руб.

Таким образом, из–за болезни только по первичным случаям ОА недополучение общественного продукта в Санкт–Петербурге составило не менее 2,75 млн. руб. в год. Прибавив к этой цифре вышеприведенные исчисленные расходы на оплату больничных листков, получим расходы, связанные с временной нетрудоспособностью – в среднем в 5,26 млн. руб./год.

Согласно официальным статистическим данным, ежегодно в стационарах города больные ОА проводят 30,2 тыс. дней (в 2002 г. было госпитализировано 1866 человек, средняя длительность койко–дня – 16,2). Исходя из средней стоимости койко–дня, определенного системой ОМС, стоимость собственно госпитализации этих больных составляет 4,1 млн. руб./год. При этом полученные цифры нам кажутся явно заниженными, поскольку реальные расходы превышают денежные стандарты Фонда ОМС.

В связи с этим нами смоделирован иной сценарий расходов – исходя из стоимости койко–дня, определенной учреждениями здравоохранения, оказывающими платные медицинские услуги населению. Согласно этим расценкам, стоимость одного койко–дня составляет не менее 500 руб., поэтому по пессимистичному сценарию расходы на госпитализацию составляют не менее 15,1 млн. руб./год. С учетом средних затрат на дополнительные методы исследования в период госпитализации, определенные в 2,2 тыс. руб./чел. (4,11 млн. руб./год на всех госпитализированных), общая сумма расходов на госпитализацию больных ОА в Санкт–Петербурге с учетом необходимой процедуры дисконтирования в 5% в год составляет в среднем 8,6–20,2 млн. руб./год.

Таким образом, приблизительные общие экономические потери, связанные с заболеваемостью ОА в Санкт–Петербурге, рассчитанные нами в модельных исследованиях, составляют почти 3,3–6,1% всего бюджета территориального Фонда ОМС города (табл. 1).

Эти данные еще раз подчеркивают огромную социально–экономическую значимость ОА и предопределяют необходимость ранней диагностики заболевания, внедрения современных технологий лечения и предупреждения прогрессирования болезни. Вместе с тем столь распространенная патология далеко не всегда получает адекватную оценку со стороны общества, причем это характерно не только для России, но и для других стран. Наиболее вероятно, что это связано с отсутствием ургентных ситуаций в течении ОА (как, например, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и др.), а также своеобразной «привычностью», так как большинство людей старших возрастных групп предъявляют жалобы на суставные боли.

Значимость для общества как самого заболевания, так и мер, направленных на эффективное его предупреждение или лечение уже развившегося ОА, может быть определена при добавлении в экспертные оценки фармакоэкономической составляющей. Этот метод широко используется за рубежом, в нашей стране такие исследования также проводятся, однако существуют объективные трудности с расчетом непрямых и «дополнительных» затрат на лечение таких пациентов.

Кто из нас не сталкивался с проблемой назначения того или иного лекарственного препарата, исходя только из его стоимости? Вместе с тем более объективным является сопоставление стоимости препарата с реальными клиническими результатами терапии, а также с преимуществами того или иного варианта фармакотерапии, так как на практике довольно часто продуманная дорогостоящая схема лечения оказывается более экономичной за счет, например, значительного улучшения качества и продолжительности жизни больного, снижения риска осложнений болезни и т.д.

Комплексное лечение больных ОА включает использование препаратов для купирования болевого синдрома, симптомов реактивного синовита, а также предотвращения дальнейшего прогрессирования дегенеративных процессов в суставном хряще и субхондральной кости. Вместе с тем при планировании долгосрочной терапии необходимо учитывать не только прогнозируемый результат, но и возможные побочные эффекты используемых медикаментозных препаратов.

Большое значение в комплексном лечении ОА имеют нефармакологические методы, к которым относятся образование пациентов (успешно решаемые «Школами ревматологических больных», созданными во многих регионах России), изменение сложившихся двигательных стереотипов, коррекция массы тела, физическая терапия, использование подручных средств и т.д. В частности, в лечении ОА большое значение имеют физические упражнения, в том числе упражнения для укрепления мышц, а также плавание. Обучение правилам поведения в повседневной жизни помогает больным адаптироваться к ограничениям, связанным с нарушением функции суставов.

С целью купирования болевого синдрома на начальных стадиях ОА традиционно используются анальгетики и, в частности, парацетамол в дозе 2–4 г/сутки. При недостаточной эффективности данного препарата и отсутствии явлений синовита возможно назначение трамадола – синтетического анальгетика центрального действия в дозе от 50 до 200 мг/сутки. В группе препаратов «актуальной» противоболевой терапии ОА – нестероидные противовоспалительные средства (НПВП). Многочисленные контролируемые исследования свидетельствуют о достоверно более высокой эффективности НПВП по сравнению с плацебо, поэтому при выборе препарата необходимо учитывать прежде всего их безопасность, влияние на хрящ, а учитывая возраст больных ОА и наличие большого числа сопутствующей патологии, сочетаемость с другими средствами и др. [24].

Вместе с тем использование анальгетиков и НПВП решает только одну сторону проблемы – купирование болевого и воспалительного синдромов у больных ОА. Остановить прогрессирование заболевания возможно лишь при использовании препаратов базисного (структурно–модифицирующего) действия. А так как пациенты должны принимать их в течение длительного времени, то неизбежно встает ряд вопросов.

Во–первых, необходимо использовать наиболее эффективные препараты из этой группы с точки зрения доказательной медицины.

Во–вторых, они должны обладать хорошей переносимостью.

В–третьих, препараты должны приносить максимальный фармакоэкономический эффект.

Развитие препаратов структурно–модифицирующего действия идет по пути создания низкомолекулярных соединений с оптимальными фармакокинетическими возможностями – отличное всасывание, распределение в сустав, высокая тропность к хрящевой ткани и минимальная системная токсичность. Крупномолекулярные экстракты, многококомпонентные составы и нестандартизированные соединения уступили место последнему поколению препаратов.

Так «...наиболее убедительные результаты в отношении потенциального замедления структурного прогрессирования ОА были получены при использовании глюкозамина сульфата... Особенно важно, что во всех достоверных исследованиях, применялся оригинальный глюкозамина сульфат (Дона), отпускаемый по рецептам, а не безрецептурные средства или пищевые добавки» [30].

По данным Кокрановского (Cochrane) обзора, оригинальный глюкозамина сульфат – первый изученный базисный препарат для лечения ОА, обладающий как симптомо–, так и структурно–модифицирующим действием. При этом клиническая программа включала как короткие, так и проспективные исследования, отвечающие критериям доказательной медицины. Все испытания характеризовались высокой качественной мощностью, для оценки применялась шкала Gotzsche [31].

Эффективность симптоматического действия была доказана более чем в 20 клинических исследованиях, в которых участвовало более 6000 больных ОА [13,16,17,19]. В выводах системных обзоров и нескольких мета–анализов препарат имеет хорошую эффективность и переносимость [31]. Долгосрочное действие Доны на эволюцию изменений при ОА доказано в двух клинических исследованиях, которые проводились в течение 3–х лет с участием 414 пациентов, глюкозамина сульфат назначался перорально в дозе 1500 мг однократно. Замедление прогрессирования заболевания было статистически значимым уже на первом году терапии. Авторы также описывают достоверное (р=0,03) уменьшение процента пациентов, у которых увеличивалось количество остеофитов в конце исследования (20% в группе плацебо и 6% в группе с оригинальным глюкозамина сульфатом). [19,30]. Профиль безопасности Доны оценивался по совокупности 12 рандомизированных контролируемых исследований и расценен, как отличный: 7 из 1486 пациентов досрочно выбыли из исследований и только у 48 пациентов возникли побочные эффекты.

Благоприятные результаты клинических исследований нельзя экстраполировать на препараты безрецептурного отпуска и пищевые добавки, не содержащие оригинальный глюкозамина сульфат, производимый Rottapharm (поскольку известно, что содержание и чистота глюкозамина, а также его эффективность варьируют в широких пределах) [31].

Тщательное исследование ряда других современных средств показало, что способность уменьшать выраженность симптомов ОА и препятствовать прогрессии заболевания присуща еще одному действующему веществу – хондроитину сульфату. Так, мета–анализ [12] свидетельствует об эффективности препарата по сравнению с плацебо и НПВП, а также о стабилизирующем влиянии на ширину суставной щели.

В настоящее время начаты исследования, цель которых – сделать выводы о рациональности комбинаций глюкозамина и хондроитина. Кроме того, тщательно изучается роль сульфатного компонента в клинически благоприятном действии глюкозамина сульфата при ОА [31].

На основании клинических данных можно констатировать, что только однокомпонентные препараты – оригинальный глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат обладают структурно–модифицирующим действием, при этом они несколько сопоставимы по эффективности и обладают минимальным количеством побочных эффектов, сравнимым с плацебо. С учетом этих сведений имеется возможность провести сравнительный клинико–экономический анализ данных препаратов. Для получения клинически значимых эффектов структурно–модифицирующих препаратов необходимо, как минимум, проведение двух курсов лечения в год в течение двух лет [12, 30]. В таблице 2 представлена сравнительная характеристика курсового лечения оригинальным глюкозамина сульфатом (Дона) и хондроитина сульфатом.

Общие расходы на лечение одного больного в течение 2–х лет составят:

Глюкозамином сульфат (Дона) – 6860 рублей

Хондроитином сульфат – 10140 рублей

Дельта расходов – 3280 рублей. Очевидна фармаэкономическая выгодность лечения глюкозамина сульфатом (Дона). При расчете на 100 больных в случае изменения тактики лечения появляется возможность дополнительно провести терапию еще 47 пациентам ОА. Здесь следует подчеркнуть, что в сложившихся в настоящее время в России условиях, когда значительная часть медицинских услуг и подавляющее количество медикаментов оплачивается пациентами, проблема выбора имеет существенное значение как для больного, так и лечащего врача.

Таким образом, современный подход в терапии ОА предусматривает применение прежде всего лекарственных средств, безопасных при долговременном приеме, способных замедлить прогрессирование ОА как в отношении симптоматических проявлений, так и в отношении структурных изменений тканей сустава. Дальнейшая оптимизация оказания медицинской помощи таким больным и выбор лекарственной терапии должны осуществляться с учетом результатов проводимых научных, клинических, фармакоэпидемиологических, фармакоэкономических и ряда других исследований, а это предполагает радикальные изменения в сознании врачей и больных.

Вместе с тем проблема остеоартроза в целом – не только медицинская, но и социально–экономическая, в комплексном решении которой должны принимать участие различные правительственные и общественные структуры, что и отражено в задачах проводимой в настоящее время в мире Декады болезней костей и суставов.