Особенности функционирования программы льготного лекарственного обеспечения населения

В настоящее время в России, как и во всех странах мира, при определении потребности в лекарственном обеспечении населения сталкиваются с проблемой дефицита финансовых средств на покрытие затрат на лечение. Социальная политика развитых государств преследует одновременно две цели: обеспечение пациентов качественной лекарственной помощью и экономное расходование дефицитных средств. В развитых странах средства медицинского страхования покрывают значительную часть необходимых расходов на приобретение лекарств практически для всего населения. Современная российская система льготного лекарственного обеспечения, действующая на основании федерального закона от 17.07.1999 № 178-фЗ “О государственной социальной помощи” (в ред. федерального закона от 26.08.2004 № 122-фЗ), по мнению ряда авторов, узка по охвату населения и дискриминационна в отношении многих его слоев.

По нашим данным, в Псковской области из 24 092 граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в том числе на лекарственное обеспечение, более 30% вынуждены частично покупать ЛС в аптеках даже при наличии льгот. В то же время больной, не входящий ни в одну из льготных категорий граждан, должен оплачивать выписанные ему врачом лекарства из собственного кармана. В связи с этим возрастает актуальность разработки путей оптимизации функционирования системы льготного лекарственного обеспечения в Российской федерации.

Наша цель – изучить особенности функционирования системы льготного лекарственного обеспечения на региональном уровне и предложить пути ее оптимизации. В процессе проведенного исследования в качестве основных методов применены клинико-экономический, социологический, описательный, статистико-математический и аналитический.

С 1 января 2008 г. принципиально изменена схема работы по программе дополнительного лекарственного обеспечения в связи с передачей полномочий на уровень субъекта Рф в соответствии с федеральным законом от 18.10.2007 № 230-фЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий”. федеральным органам (Росздраву) поручена реализация части программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), предназначенной для больных “дорогостоящими” нозологиями (заболеваниями), что регулируется постановлением Правительства Рф от 17.10.2007 № 682 “О централизованной закупке в 2008 и 2009 гг. лекарственных средств, предназначенных для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей”.

Другая часть программы ОНЛС (обеспечение необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также обеспечение специализированными продуктами лечебного питания детей-инвалидов) для граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с федеральным законом от 17.07.1999 № 178-фЗ, с 2008 г. выполняется органами власти субъекта Рф за счет средств федерального бюджета. Лимит финансирования программы в 2008 г. составляет 417,0 руб. в месяц на гражданина. Проблемы функционирования системы льготного лекарственного обеспечения характерны не только для Псковской области, но и для большинства областей Российской федерации, где федеральная программа ОНЛС не финансируется из средств бюджета субъекта Рф.

Финансирование системы льготного лекарственного обеспечения

В 2005 г., в первый год реализации норм федерального закона от 17.07.1999 № 178-фЗ (в ред. федерального закона от 22.08.2004 № 122-фЗ), финансирование программы ДЛО не вызывало сложностей. Лимита финансирования в объеме 350 руб. на одного гражданина в месяц было достаточно для обеспечения потребностей в дорогостоящих лекарственных средствах (выделенных в настоящее время в отдельную программу) и больных с онкологическими заболеваниями, и находящихся на программном гемодиализе, и астматических больных, и прочих категорий пациентов, для лечения которых необходимы лекарственные средства, стоимость которых превышает 350 руб. на месячный курс лечения.

В 2005 г. соблюдался основной принцип, заложенный в законе, – принцип солидарной социальной ответственности, когда “здоровый платит за больного”. Уже в первом полугодии 2006 г., когда значительная часть лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг (НСУ), предпочла монетизацию предоставляемых льгот, стало понятно, что выделяемые денежные средства недостаточны для обеспечения льготных категорий граждан лекарственными препаратами в объемах, которые предоставлялись в 2005 г. Предпринимавшиеся на административном уровне меры (ограничения в выписке лекарственных средств, приведение схем терапии к определенным стандартам, сокращение списка торговых наименований за счет лекарственных препаратов, имеющих мощную рекламную поддержку в средствах массовой информации при наличии на рынке препаратов-дженериков отечественного производства с меньшей ценой) уже не в состоянии были сдерживать потребности в лекарственных средствах.

Эта проблема сохраняет актуальность в 2008 г. Помимо этого в 2008 г. обострилась ситуация с финансированием программы ОНЛС: от льгот в Псковской области не отказались 23 753 человека, следовательно, финансирование на I полугодие 2008 г. составило 59 289,75 тыс. руб. Постановлением Правительства Российской федерации от 15.12.2007 № 873 предусмотрены субвенции на финансирование программы ОНЛС

в Псковской области в размере 118 579,5 тыс. руб. Сумма в размере 59 млн руб., согласно которой регламентировалась заявка региона на I полугодие 2008 г., сопоставима с суммами квартальных заявок Псковской области в 2007 г.

Возможные пути оптимизации:

– законодательное закрепление страхового принципа программы льготного лекарственного обеспечения;

– вовлечение в программу гарантированного обеспечения ЛС всех застрахованных граждан Рф (на первом этапе – лиц пенсионного возраста, детей до трех лет и матерей, находящихся в отпуске по уходу за ребенком, в т. ч. с частичной оплатой за получаемые лекарственные средства);

– разработка и утверждение федеральных целевых программ “бронхиальная астма”, “Психоневрология”, “Программный гемодиализ”, “Онкология” и “Сахарный диабет”, “Несахарный диабет”, “Ревматоидный артрит” с обязательным финансированием из федерального бюджета лекарственного обеспечения по профильному заболеванию;

– рассмотрение возможности увеличить норматив финансирования. На основании статистики программы ОНЛС можно рассчитать, что средняя стоимость рецепта (без учета “дорогостоящих” нозологий, выделенных в отдельную программу) составляет в Псковской области примерно 350 руб. (по состоянию на 28.02.2008 – 357 руб.). Необходимый объем финансирования для региона должен составлять:

Средняя стоимость рецепта × Среднее число выписанных в месяц рецептов на одного гражданина × 6 мес. × Количество лиц, имеющих право на получение НСУ = 350 руб. × 3 рецепта × 6 мес. × 23 753 чел. = 149,644 млн руб. на 6 мес.

Подушевой лимит финансирования – 1050 руб. в месяц;

– принятие решения о том, что по ДЛО гражданин обеспечивается лекарствами только по основному заболеванию, а для лечения сопутствующих заболеваний гражданин приобретает препараты за свои средства.

Порядок предоставления социальных услуг

Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-фЗ (в ред. федерального закона от 22.08.2004 № 122-фЗ) охватывает достаточно большую группу социально незащищенных граждан, нуждающихся в поддержке государства. Право граждан отказаться от набора социальных услуг ведет к нарушению принципа солидарной социальной поддержки и уменьшению финансирования.

Возможные пути оптимизации:

– законодательное закрепление части средств, которая “не монетизируется” в случае отказа льготника от набора социальных услуг;

– возможность в исключительных случаях (например, в случаях вновь диагностированных заболеваний) отозвать заявление об отказе от получения льготных лекарств не реже двух раз в год (по ходатайству лечащего врача).

Перечень лекарственных средств

К несомненно негативным сторонам программы ДЛО относится ежегодный многократный пересмотр международных непатентованных и торговых наименований лекарственных средств, включенных в Перечень лекарственных средств. Это ведет к возникновению сложностей для лечащих врачей при необходимости скорректировать дозу назначаемых лекарственных средств (несовпадение биоэквивалентности различных торговых наименований в рамках одного мНН). Включение в Перечень лекарственных средств, имеющих мощную рекламную поддержку в средствах массовой информации (например, таких препаратов, как фастум-гель, мезим-форте, мазь Хондроксид), по сути дела, поддерживает рекламный бизнес, а не интересы населения.

Возможные пути оптимизации:

– возможность регулирования на уровне субъекта Рф списка торговых наименований, что позволит сделать программу ДЛО более гибкой и оперативной;

– введение механизма софинансирования лекарств со стороны населения, т. е. возмещение гражданами разницы в стоимости рекламируемого импортного ЛС и его аналога отечественного производства (в рамках мНН);

– государственная поддержка и финансирование создания отечественного производства собственных оригинальных лекарственных средств и субстанций, государственное стимулирование исследовательских работ по созданию новых ЛС;

– упрощение схемы перерегистрации ЛС, имеющих достаточно длительную историю использования во врачебной практике в Рф (более 10 лет);

– формирование института клинического фармаколога, подмененного в настоящее время институтом медицинских представителей фирм-производителей. Введение такой должности в каждом ЛПУ позволит донести до лечащих врачей оперативную и объективную информацию о ЛС;

– формирование в средствах массовой информации позитивного отношения к отечественному производителю ЛС, подача объективной информации о качестве ЛС;

– создание государственной корпорации производителей ЛС.

Порядок выписывания лекарственных средств

Процесс выписывания лекарственных средств не отлажен: не отработан порядок оформления рецептов в поликлинических отделениях ряда ЛПУ, что приводит к обоснованным жалобам пациентов на длительность процесса, на выписывание лекарственных препаратов, отсутствующих в пункте отпуска или не совпадающих по дозировке препарата, выписанного больному в рецепте. финансовое бремя за ошибки в назначении ЛС ложится на уполномоченные фармацевтические организации, так как ответственность лечащего врача за необоснованную выписку ЛС не предусмотрена. Отсутствуют утвержденные федеральные стандарты лечения распространенных заболеваний для амбулаторнополиклинического уровня.

Возможные пути оптимизации:

– скорейшее утверждение стандартов лечения по программе ОНЛС, равнодоступного населению независимо от проживания (в городе или в сельской местности);

– разработка в каждом ЛПУ внутреннего регламента выписывания лекарственных препаратов, направленного на минимизацию временных затрат пациента, лечащего врача и административноуправленческого персонала. Особенно актуальна разработка регламента в связи с открытием офисов семейного врача, находящихся на другой территории (обособленно от лечебно-профилактического учреждения);

– проведение клиническими фармакологами регулярной информационно-методической работы;

– совершенствование информационного обеспечения медицинских и аптечных учреждений в субъектах Рф для получения информации и взаимодействия в режиме реального времени;

– активная популяризация в средствах массовой информации позитивных преобразований в работе первичного звена здравоохранения.

Проведение открытого аукциона по размещению заказа на поставку ЛС для граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи

В соответствии с ч. 4 ст. 10 федерального закона от 21.07.2005 № 94-фЗ “О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд” перечни товаров, работ, услуг, размещение заказов соответственно на поставки, выполнение, оказание которых осуществляется путем проведения аукциона, устанавливаются Правительством Российской федерации. Если товары, работы, услуги включены в указанные перечни, размещение заказов на поставки таких товаров, выполнение таких работ, оказание таких услуг для государственных или муниципальных нужд путем проведения конкурса не допускается.

Фармацевтические препараты, медицинские химические вещества и лекарственные растительные продукты (код 2423000 по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности, продукции и услуг (ОкДП) Ок 004-93) включены в указанный Перечень. таким образом, закупка лекарственных средств в рамках программы дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан должна осуществляться исключительно путем проведения аукциона по международным непатентованным наименованиям (мНН), где определяющим фактором выбора является цена.

Лекарственные средства одного международного непатентованного наименования производятся различными производителями под разными торговыми наименованиями. клинико-фармакологический эффект лекарственных средств, производимых на разных предприятиях в рамках одного мНН, не эквивалентен. Нередко форма препарата-дженерика не дает необходимого терапевтического эффекта, что особенно ярко проявляется на препаратах для лечения психоневрологических заболеваний (карбамазепин, вальпроевая кислота, рисперидон). Различия в фармакологической эффективности большинства воспроизведенных лекарств (дженериков) и инновационных препаратов обусловлены многими факторами (изменениями в составе наполнителей лекарственной формы, изменениями в технологических режимах, химической чистоте субстанции).

Возможный путь оптимизации – закупка лекарственных средств в рамках программы дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан по торговым наименованиям.

Проведенные исследования позволили сделать следующие выводы:

1. Главная проблема программы ДЛО (ОНЛС) – недостаточное финансирование (подушевой лимит финансирования программы в 2008 г. – 417,0 руб. в месяц – объективно недостаточен для покрытия расходов на лечение большинства хронических заболеваний: например, лечение гипертонической болезни в среднем стоит не менее 700 руб. в месяц).

2. Нарушен страховой принцип: заложенный изначально в программу ДЛО принцип солидарной страховой ответственности, когда здоровый платит за больного, позволивший программе ДЛО работать в 2005 г., не реализуется с 2006 г.: более 70% лиц из отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг, предпочли монетизацию льгот.

3. Недостаточное финансирование дополнительного лекарственного обеспечения при сохранении в общем перечне “дорогостоящих” заболеваний, прежде всего онкологических (процент удовлетворения заявки региональных больных по этой нозологии не превышает 25%), бронхиальной астмы, сахарного диабета и психоневрологических заболеваний, ставит под сомнение финансовую стабильность программы во II полугодии 2008 г.

4. механизм динамичного изменения объема финансирования в течение года отсутствует, хотя число льготников в регионе постоянно меняется (лица, вновь получившие инвалидность).

5. Приходится закупать лекарственные средства в рамках программы дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан исключительно путем проведения аукциона по международным непатентованным наименованиям, где определяющим фактором выбора является цена.

Источник: Здравоохранение 8-2008 http://zdrav.ru/library/publications/detail.php?ID=14411
Автор: Н.В. Иванова, канд. мед. наук, зам. председателя Государственного комитета Псковской области по здравоохранению и фармации, И.В. Козлова , зав. отделом обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС), Т.В. Кузьмина, директор, ГУЗ “Центр контроля качества и сертификации лекарственных средств Псковской области”