Основные понятия фармакоэпидемиологии

Фармакоэпидемиология – наука, изучающая использование и эффекты лекарств на большом числе людей. Для осуществления таких исследований фармакоэпидемиология использует ресурсы фармакологии и эпидемиологии и таким образом может трактоваться как наука, объединяющая эти дисциплины.

Фармакология – наука, изучающая эффекты лекарств, а клиническая фармакология – наука, изучающая эффекты лекарств у человека. Одной из задач клинической фармакологии является оценка риска и пользы эффектов лекарств при применении у пациентов. Проведение исследований, необходимых для оценки положительных эффектов лекарств в популяциях, или вероятности развития побочных эффектов в популяциях, а также других параметров, связанных с использованием лекарств, требует применения эпидемиологических методов. Таким образом, фармакоэпидемиология может быть определена как применение эпидемиологических методов для решения фармакологических вопросов.

Эпидемиология – наука, изучающая распределение и детерминанты заболеваний в популяциях. Эпидемиологические исследования можно разделить на два основных типа:

1. Описательная эпидемиология описывает заболевание и/или подверженность некоему воздействию и может состоять из расчета пропорций, например, частоты возникновения (incidence) и преобладания (prevalence). Такие описательные исследования не используют контрольных групп, и могут только генерировать гипотезы, но не проверять их. Исследования по изучению использования лекарств (drug utilization research) попадают именно в эту категорию.
   
2. Аналитическая эпидемиология включает два типа исследований: обзервационные исследования (случай-контроль, когортные), и экспериментальные исследования (рандомизированные клинические испытания). Аналитические исследования сравнивают группу воздействия с контрольной группой и как правило планируются с целью проверки какой-либо гипотезы.
   

Фармакоэпидемиология с успехом использует методы, созданные в рамках общей эпидемиологии и развивает их дальше для специфического фармакоэпидемиологического применения. В фармакоэпидемиологии существуют свои специфические разделы, например, фармаконадзор (pharmacovigilance). Фармаконадзор – это тип непрерывного мониторинга нежелательных эффектов и других аспектов безопасности лекарств, уже существующих на рынке. На практике фармаконадзор почти исключительно касается систем спонтанных сообщений, позволяющих профессионалам здравоохранения и всем прочим сообщать о возникновении нежелательных эффектов лекарств в центральную организацию. Центральная организация объединяет сообщения, полученные из разных источников, и создает более информативных профиль безопасности лекарственного средства.

Основная литература:

• A.G. Hartzema, M. Porta M, H.H. Tilson (eds). Pharmacoepidemiology. An Introduction. (Third Edition). Cincinnati: Harvey Whitney Books Company, 1998
• Strom BL (ed). Pharmacoepidemiology (Fourth Edition). Sussex: John Wiley, 2005.
• Strom BL, Kimmel SE (eds). Textbook of Pharmacoepidemiology. Sussex: John Wiley, 2006.

Основное периодическое издание в Европе:

• “Pharmacoepidemiology and drug safety” http://www3.interscience.wiley.com/journal/5669/home

Основные электронные ресурсы:

• International Society for Pharmacoepidemiology (Международное Сообщество по Фармакоэпидемиологии) http://www.pharmacoepi.org/index.cfm
• International Society of Pharmacovigilance (Международное Общество Фармаконадзора) http://www.isoponline.org/
• European Drug Utilization Research Group (Европейская Группа по Изучению Использования Лекарств) http://www.eurodurg.com/
• Связанная ссылка:Санкт-Петербургский Городской Организационно-Методический Отдел Клинической Эпидемиологии http://www.zdrav.spb.ru/epid/index.htm

Исследования по изучению использования лекарств: получили определение ВОЗ в 1977 году как изучение «продажи, распространения, назначения и использования лекарств в обществе, с особым акцентом на проистекающие из этого медицинские, социальные и экономические последствия». Изучение использования лекарств является важной частью фармакоэпидемиологии и описывает степень, происхождение и определяющие лекарственного воздействия. С течением времени различия между этими двумя понятиями стали менее четкими, и они часто используются как взаимозаменяемые. Изучение использования лекарств и фармакоэпидемиология обеспечивают представления о следующих аспектах использования и назначения лекарств:

Паттерн использования: степень и профиль использования лекарств, тенденции использования и затрат с течением времени.
Качество использования: Сопоставление практического использования лекарств и национальных рекомендаций или местных формуляров. Показатели качества могут включать выбор препарата (соответствие рекомендуемому ассортименту), стоимость препарата (соответствие бюджетным рекомендациям), дозирование препарата (учет индивидуального подбора доз и различия в дозах, связанного с возрастом), учет лекарственных взаимодействий и побочных эффектов лекарств, учет доли пациентов, обеспокоенных или не обеспокоенных стоимостью и эффективностью лечения.
Детерминанты использования: характеристики пользователя (например, социодемографические параметры и отношения к лекарственным препаратам), характеристики лица, назначающего препараты (специальность, образование и факторы, оказывающие влияние на принятие решений) и характеристики препаратов (терапевтические возможности и доступность).
Исходы использования: исходы в отношении здоровья (принесенная польза и побочные эффекты) и экономические последствия.

Основной целью исследований по изучению использования лекарств является содействие рациональному использованию лекарств в популяциях.

Основная информация, включая изложенную выше, содержится в публикации ВОЗ «Введение в Исследования по Изучению Использования Лекарств» («Introduction to Drug Utilization Research” 2003), доступная в формате pdf на английском языке по адресу http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/safety_efficacy/Drug%20utilization%20research.pdf

Основные методологические инструменты:
Система ATC/DDD является основным инструментом, рекомендованным ВОЗ для проведения исследований по изучению использования лекарств.

Центр Сотрудничества ВОЗ по Методологии Статистики Лекарств (WHO Collaborating Center for Drug Statistics Methodology www.whocc.no) занимается поддержанием этой системы.

АТС – Анатомическая Терапевтическая и Химическая классификация, согласно которой лекарства разделяются на группы соответственно органу или системе, на который они производят эффект, их химическим, фармакологическим и терапевтическим свойствам.
Лекарства классифицируются в группы на пяти различных уровнях: первый уровень составляют 14 основных групп с одной фармакологической или терапевтической подгруппой (2й уровень). 3й и 4й уровни являются химическими/фармакологическими/терапевтическими подгруппами и 5й уровень представляет химическую субстанцию.
Пример: классификация метформина

А – алиментарный тракт и метаболизм (1й уровень, основная анатомическая группа)
А10 – лекарства, применяемые при диабете (2й уровень, терапевтическая подгруппа)
А10В – пероральные сахароснижающие препараты (3й уровень, фармакологическая подгруппа)
А10ВА – бигуаниды (4й уровень, химическая подгруппа)
А10ВА02 – метформин (5й уровень, химическая субстанция)

Принципы классифицирования: продукты классифицируются согласно основному клиническому применению основного ингредиента по принципу присвоения только одного АТС кода одной фармацевтической форме. Продукту может быть присвоено несколько кодов АТС, если он существует в двух или более видах, различающихся силой или лекарственной формой с четко различными областями терапевтического применения.
Проблемы, касающиеся решения об основном терапевтическом применении лекарства, применяющегося в двух и более терапевтических областях, обсуждается членами организации, решение принимается на основе имеющихся опубликованных данных. Система подлежит ежегодному пересмотру с учетом новых терапевтических показаний для уже имеющихся лекарств.

DDD – условная средняя поддерживающая ежедневная доза для лекарства при его применении по основному показанию у взрослого человека.

Необходимо отметить, что DDD (Defined Daily Dose – Установленная Ежедневная Доза) является лишь единицей измерения и не отражает в обязательном порядке ни рекомендованных, ни назначаемых доз. В DDD принято выражать объем использования лекарств, что дает лишь грубую оценку. DDD – фиксированная доза, не зависящая от лекарственной формы и стоимости препарата, что позволяет с ее помощью оценивать тенденции использования лекарств во времени и сравнивать его в разных популяциях.
Не существует DDD для препаратов местного применения, сывороток, вакцин, противоопухолевых, экстрактов аллергенов, общих и местных анестетиков и контрастных веществ.

DDD присваивается исходя из следующих принципов:
- Средняя доза для взрослого человека, использующаяся по основному показанию в соответствии с классификацией ATC. Если рекомендуемая доза должна соотноситься с весом, то она определяется для взрослого человека весом 70кг. Необxодимо отметить, что даже особые фармацевтические формы, рассчитанные преимущественно на детей (суппозитории, микстуры), тоже получают DDD из рассчета на взрослого. Исключения делаются только для некоторыx препаратов, применяющиxся в основном в детской практике, такиx как гормоны роста.
- При определении DDD предпочтение отдается поддерживающей дозе. Исходные дозы для некоторых препаратов отличаются от поддерживающих - это не отражается в DDD.
- В основном используется терапевтическая доза. Если, однако, основным показанием является профилактика, используется доза для профилактики. Пример - некоторые антималярийные препараты.
- DDD обычно устанавливается в соответствии с заявленным активным компонентом продукта. Различные соли не получают разных DDD за некоторыми исключениями.

DDD - это почти всегда компромисс, основанный на обзоре доступной информации, включающей дозы, использующиеся в разныx странаx. Иногда DDD является дозой, редко, если вообще когда-нибудь, назначаемой в практике, потому что она рассчитана как среднее из 2x или более широко употребляемых доз.

Для исследований по использованию лекарств рекомендуется пересчитывать DDD на 1000 населения (амбулаторная практика, большие популяции) или на 100 койко-дней (использование в стационарах).

Основной ресурс:

• Центр Сотрудничества ВОЗ по Методологии Статистики Лекарств (WHO Collaborating Center for Drug Statistics Methodology http://www.whocc.no/atcddd/)

На этом сайте Вы можете получить дополнительную информацию о системе, возможностях ее применения, предостережениях об интерпретации данных, подать заявку на присвоение классификационного положения и/или DDD для лекарства, которое отсутствует в системе, заказать индекс ATC/DDD на текущий год, а также воспользоваться он-лайн индексом.

Инструкции:
1. Зайдите по ссылке: http://www.whocc.no/atcddd/
2. Щелкните на ссылку complete ATC index 2008
3. Поставьте галочку в кружке напротив слова name
4. В пустую ячейку наверху введите любую часть интересующего Вас препарата латинскими буквами
5. Нажмите кнопку search

Система выдаст в ответ список всех найденных препаратов, содержащих введенную часть, из которых Вы можете выбрать нужный и в конечном итоге получить его ATC классификационную принадлежность и соответственную DDD.

DU90% - Drug Utilization 90%. Метод, разработанный для оценки качества терапии в исследованиях по изучению использования лекарств. DU90% фокусирует внимание исследователя на лекарствах, представляющих 90% объема использования и оценивает соответствие этих лекарств актуальным рекомендациям. Считается, что 90% препаратов составляют основу назначений, а оставшиеся 10% могут включать специфические лекарства, используемые для терапии редких состояний, а также пациентов, не поддающихся стандартной терапии, или тех, у кого на фоне стандартной терапии развиваются побочные эффекты, или пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями и терапией, назначенной врачами других специальностей.

Применение метода включает следующие этапы:

1. Идентификация лекарств, имеющих DDD
   
2. Сортировка лекарств по объему DDD. Подсчет количества лекарств, составляющих 90% общего объема выраженного в DDD.
   
3. Сравнение лекарств в сегменте DU90% с местными рекомендациями. Подсчет степени соблюдения рекомендаций. Этот расчет производится делением количества DDD рекомендованных лекарств на общее количество DDD в сегменте DU90%.
   

Основная литература:

• Bergman U, Popa C, Tomson Y, Wettermark B, Einarson TR, Aberg H, Sjoqvist F. Drug utilization 90%--a simple method for assessing the quality of drug prescribing. Eur J Clin Pharmacol. 1998 Apr;54(2):113-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9626914?ordinalpos=12&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

_{Источник: Международное Сообщество по Фармакоэпидемиологии - ISPE: http://www.pharmacoepi.org/aboutpe.cfm}