Основные отличия медицинских изделий от лекарственных препаратов и особенности их исследования

 

Современную систему здравоохранения трудно представить без медицинского оборудования, диагностических средств и расходных материалов. Реализация многообразных задач медицинской диагностики и лечения невозможна без применения технических средств. Обращение медицинских изделий (МИ) у нас в стране, как и во всем мире, связано с определенными трудностями ввиду большого их разнообразия, сложности как классификации, так и подходов к нормативному регулированию.

 

Для решения этих задач необходима единая информационная основа при разработке, производстве, исследованиях, закупках и эксплуатации МИ.

 

Медицинская техника и изделия медицинского назначения относятся к наиболее наукоемким направлениям промышленности. Уровень технологии в медицинской промышленности сравним с уровнем технологии военного назначения и зачастую является результатом конверсии, проводимой на оборонных предприятиях. По мнению экспертов, в настоящее время в мире обращается более полумиллиона медицинских изделий, не всегда отличающихся высоким качеством, безопасностью и эффективностью [1]. На сегодняшний день более 20 000 компаний производят свыше 80 000 изделий только для нужд рынка США [2].

 

В отличие от лекарственных препаратов технические средства терапии и диагностики имеют уникальные особенности с точки зрения технологии их разработки, способов изучения, оценки эффективности и безопасности, путей внедрения в медицинскую практику и подходов к финансированию или возмещению их стоимости. Эти особенности определяют специфические требования к проведению комплекса исследований и испытаний для получения данных о клинической эффективности, безопасности и экономической приемлемости.

 

Основная проблема, возникающая при изучении новых МИ, заключается в необходимости комплексной оценки параметров их медицинской (клинической) эффективности и критериев технической и токсикологической безопасности. Механизм действия медицинской техники основан на биомеханическом подходе к «коррекции» возникшего в организме пациента патологического процесса, т.е. к диагностике нарушений и восстановлению (включая замену) поврежденных органов или структур. Так, в качестве примеров можно назвать системы рентгенологической диагностики, компьютерную и магнитно-резонансную томографию (используется для диагностики таких состояний, как инсульты и опухоли), искусственный сустав (используется в хирургии для восстановления функции поврежденного коленного или тазобедренного сустава), а также стенты, клапаны в кардиохирургии и многие другие технологии.

 

Другая существенная проблема связана с продвижением новых МИ в практическую систему здравоохранения. В отличие от положения с лекарственными препаратами, применение которых в клинической практике допускается лишь на основании данных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в отношении МИ таких нормативных требований сегодня не существует. Формально данных о безопасности и эффективности МИ, представленных производителем, достаточно для выхода МИ на рынок. Поэтому для многих МИ их внедрение в клиническую практику происходит быстро и иногда намного раньше, чем завершены клинические исследования и получены их первые результаты.

 

Таблица 1. Различия между медицинской техникой и лекарственными препаратами [4]

 

Система доступа МИ в США регулируется центром CDRH (The Center for Devices and Radiological Health, функционирует в рамках FDA), который ответствен за пред- и пострегистрационное обращение МИ, включая вопросы регулирования производства, упаковки, маркировки и импорта МИ на территории США. Кроме того, CDRH регулирует проведение клинических исследований МИ, осуществляет сбор и анализ актуальной информации о побочных эффектах и осложнениях от использования МИ, регулирует стандарты надлежащей практики производства (GMP), этические вопросы применения МИ, программ пострегистрационного наблюдения их эффективности и др. [3].

 

В соответствии с федеральным законом (ФЗ) РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №323, к медицинским изделиям относятся любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия со следующими характеристиками:

 

 

Как видно из данного определения, гармонизированного с международными подходами, медицинские изделия имеют ряд серьезных отличий от лекарственных препаратов, что неизбежно проявляется на всех этапах их обращения. Основные отличия приведены в табл. 1 [4].

 

Хорошо известно, что действие лекарственных препаратов реализуется на физиологическом или клеточном уровне - в отличие от МИ, действие которых направлено, как указывалось выше, на коррекцию биомеханических нарушений. Создание современных лекарственных препаратов является результатом фундаментальных исследований с синтезом или выявлением нового физиологически активного вещества - субстанции. Разработка новых субстанций обычно осуществляется в научно-исследовательских или научно-производственных лабораториях. В ходе научных экспериментов, на которые иногда уходит много лет и в которых обычно используются подопытные животные, отрабатываются состав и доза препарата для применения по определенным показаниям. Поскольку большинство препаратов применяются системно, их безопасность и эффективность зависят от скорости всасывания в желудочно-кишечном тракте, особенностей метаболизма, а также от степени селективности и специфичности их воздействия. Существенное значение имеют и такие факторы, как особенности генетики и физиологии конкретного пациента, сопутствующие заболевания и сопутствующая лекарственная терапия.

 

Идея создания новых медицинских устройств обычно является продуктом совместной деятельности клиницистов и инженеров-техников и связана с выявлением и пониманием потребностей и проблем в лечении того или иного заболевания. Найденное технологическое решение реализуется на уровне механического или электрического воздействия на органы и ткани, а не на молекулярном уровне.

 

Как видно из табл. 1, МИ отличает их выраженная гетерогенность и неоднородность, довольно ограниченный, как правило, рынок сбыта (за исключением расходных материалов и изделий медицинского назначения, предназначенных для пациента), а также короткий жизненный цикл в связи с быстрым техническим прогрессом и «моральным износом» существующих изделий. Создание нового медицинского оборудования характеризуется непрерывным совершенствованием и постоянным потоком улучшений ранее разработанных моделей. Этот процесс направлен на повышение точности и разрешающей способности аппаратуры, а также удобства ее применения за счет автоматизации, информационной поддержки и т.д. Как следствие, жизненный цикл определенного типа устройств часто составляет не более 18-24 месяцев, что значительно меньше, чем у фармацевтических препаратов.

 

Дополнительные сложности могут возникать при использовании комплексных медицинских изделий или устройств, включающих лекарственные средства или применяемых в сочетании с ними.

 

В общественном восприятии главное различие между лекарствами и медицинскими изделиями состоит в том, что медикаментозная терапия назначается в основном при хронических заболеваниях, тогда как применение МИ необходимо в случаях жизнеугрожающих состояний и заболеваний. При этом при высокой угрозе летального исхода, например в терминальной стадии болезни органов кровообращения, риск серьезных осложнений от применения МИ воспринимается как намного менее существенный, чем такой же риск, но связанный с медикаментозным лечением.

 

Медицинские изделия подразделяются на классы в зависимости от потенциального риска их применения и на виды в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий. Согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №323, в РФ номенклатурная классификация медицинских изделий утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

 

Большое разнообразие изделий (свыше 10 тыс. видов), создаваемых медицинской промышленностью, чрезвычайно затрудняет разработку единых стандартов для производства МИ и последующей их экспертизы, так как для разных категорий устройств требуются разные методологические подходы к их экспертной оценке. Для диагностических методов (от генетического тестирования до скрининговых программ с использованием маммографии) выявление болезни трудно напрямую связать с улучшением ее исхода, хотя нельзя отрицать, что своевременное получение результатов диагностики оказывает значительное влияние на выбор лечебной тактики и конечный результат терапии...

 

Особенности разработки, регистрации и использования медицинских изделий определяют существенные отличия их оценки от исследований и оценки эффективности лекарственных препаратов. Стандартом оценки безопасности и эффективности всех лекарственных средств являются, как уже упоминалось, результаты РКИ [5], тогда как для соответствующей оценки большинства МИ используются данные более простых клинических исследований.

 

Термин «клинические исследования», или испытания подразумевает в данном случае изучение безопасности и эффективности медицинских изделий при их применении в соответствии с инструкцией по утвержденным показаниям.

 

Первый этап, осуществляемый производителями, состоит в подтверждении того, что продукт является медицинским изделием (определение МИ, сформулированное в ФЗ №323, см. выше).

 

Как только подтверждается, что продукт является медицинским изделием, разработчик определяет наличие юридических условий для его регистрации, т. е. сходных и уже зарегистрированных МИ с близкими показаниями к применению. В этом случае изучение нового МИ связано с демонстрацией его эквивалентности или преимуществ перед зарегистрированными ранее изделиями, что иногда возможно и без клинических испытаний. В некоторых случаях могут потребоваться клинические исследования для демонстрации адекватной клинической эффективности или сходного клинического эффекта нового МИ по сравнению с аналогичными продуктами.

 

Получение разрешения на проведение клинических исследований МИ возможно, если заявитель предоставил обоснованные сведения о безопасности МИ и при этом вероятная выгода от их предполагаемого применения превышает вероятные риски нежелательных явлений [2]. Хорошо известно, что РКИ оптимальны для оценки методов лекарственной терапии, однако характер вмешательств с применением терапевтической и диагностической медицинской техники часто представляет определенные логистические и/или этические трудности [6].

 

Рассмотрим некоторые особенности проведения клинических исследований эффективности и безопасности новых медицинских изделий [6].

 

 

Возможно, самая большая сложность в исследованиях сравнительной эффективности МИ состоит в выборе наиболее подходящего компаратора (альтернативы для сравнения). Это связано с быстро меняющимися подходами и стандартами ведения различных заболеваний, что может привести к «устареванию» применяемой для сравнения альтернативы. В исследованиях могут быть использованы конкурирующие изделия, доминирующие в реальной практике ведения пациентов. Кроме того, может потребоваться изучение нового МИ в сравнении с другими конкурирующими технологиями, в том числе и с лекарственными препаратами.

 

В настоящее время можно наблюдать динамичные, быстро меняющиеся стандарты ведения пациентов во всех терапевтических областях. В большинстве областей, открытых для медицинских инноваций, нынешний «стандарт оказания медицинской помощи» или недостаточно четко определен или быстро меняется. По этой причине разработчикам дизайнов исследований сравнительной эффективности нужно либо «суметь угадать» и правильно выбрать для конкретной ситуации контроль, либо использовать дизайн исследования, предусматривающий возможность внесения изменений в течение всего периода проведения оценки нового МИ. С целью оказания помощи по планированию исследований и для выбора наиболее оправданного и актуального компаратора некоторые агентства проводят специальные консультирования для индустрии [7].

 

Во многих случаях рандомизация исследований и использование в них слепого контроля при оценке терапевтической эффективности МИ (например, стенты для коронарных артерий или пейсмекер) практически невозможны как с логистической, так и с этической точки зрения. В таких случаях очень важно для исключения риска систематических ошибок принять меры к тому, чтобы на оценку конечных точек лечения не повлиял «эффект плацебо».

 

 

Применение новых МИ часто связано с лечением хронических заболеваний. С этой точки зрения оценку эффективности любой технологии, и медицинских изделий в том числе, целесообразно было бы проводить в течение максимально длительного времени. Это относится в первую очередь к оценке экономической приемлемости новой технологии и принятию решений о ее финансировании, так как дорогостоящая технология (операции, имплантаты, искусственный сустав и др.) может продемонстрировать экономическое преимущество по сравнению с другой терапией лишь в условиях продолжительного использования. И чем дольше продлится изучение, тем реальнее будет возможность выявить преимущества новой, изначально более дорогостоящей технологии. По этой причине и заявитель, и государство заинтересованы в получении информации о рисках, преимуществах и стоимости применения МИ, основанной на результатах максимально длительного наблюдения. Однако трудность реализации данной рекомендации состоит в том, что период исследований, позволяющих оценить эффективность МИ, зачастую должен быть настолько длительным, что оказывается неприемлемым уже с практической точки зрения.

 

До настоящего времени продолжаются дискуссии о времени проведения оценки МИ. С одной стороны, оценка инновационных изделий уже в начале их жизненного цикла может обеспечить максимально раннюю доступность новых технологий для пациентов. С другой стороны, при таком подходе возникает риск последующих ограничений применения изделия, поскольку его оценка на раннем этапе жизненного цикла может оказаться неадекватной.

 

В то же время для некоторых технологий однократная оценка независимо от времени ее проведения - на раннем или более позднем этапе - представляется недостаточной. В этом случае речь должна идти о перманентном изучении ценности технологии на протяжении всего ее жизненного цикла. Это позволяет учитывать технологические усовершенствования и изменения эффективности, связанные с феноменом «кривой обучения» (см. ниже).

 

Таким образом, сегодня нет однозначного ответа на вопрос о времени проведения оценки МИ. По-видимому, такой ответ может быть так же разнообразен, как и сами медицинские изделия, и зависит от характеристик изделия и принципов его использования. Эти сведения находятся в сфере компетенции изготовителя, что определяет его самое активное участие в проведении такой оценки.

 

 

Иногда результаты клинических исследований, представляемые регуляторным органам с целью включения МИ в систему государственного (страхового) финансирования, ориентированы не на всю популяцию больных, а только на определенную подгруппу пациентов, соответствующих критериям утвержденного дизайна и протокола исследований. Это приводит к тому, что новые МИ с доказанной эффективностью применения у одних пациентов могут быть назначены и другим больным. Однако эффект конкретного медицинского вмешательства в той или иной подгруппе пациентов может оказаться лучше, хуже, либо быть сопоставимым с эффектом, полученным у пациентов, включенных в клинические исследования. Именно поэтому в последние годы представляется целесообразным инициировать клинические исследования, в которых оценка эффективности, рисков и экономических последствий новых технологий производится по сегментарному или подгрупповому принципу. Такой подход позволяет лицам, ответственным за принятие решений, сделать более взвешенное заключение о качестве и целесообразности финансирования предлагаемых методов медицинского вмешательства.

 

 

Как уже говорилось выше, основная задача дорегистрационных исследований (premarket approval studies) не только лекарственных препаратов, но и медицинских изделий состоит в демонстрации их безопасности и эффективности в максимально контролируемых условиях. Пострегистрационные исследования и последующие клинические наблюдения предназначены для оценки изменений в состоянии здоровья пациентов, и их результаты, включая данные обсервационных исследований, необходимы для решения вопроса о финансировании или закупке МИ. Таким образом, конечная цель большинства пострегистрационных клинических исследований (postmarket clinical follow-up studies) и обсервационных исследований (postmarket approval observational studies) состоит в оценке клинических преимуществ медицинских изделий, в том числе и с точки зрения пациента (например, повышение качества жизни и увеличение продолжительности жизни в годах).

 

Представляемые отличия нового метода лечения в сравнении с другими подходами должны быть клинически значимыми [8]. Если же статистическое отличие одного метода лечения от другого не имеет клинического значения, то нельзя говорить о каком-либо существенном преимуществе одной из сравниваемых технологий. Таким образом, эти исследования позволяют ответить на важный - и для клинической практики, и в конечном итоге для плательщиков и общества - вопрос: имеет ли смысл применять и финансировать данное медицинское изделие.

 

При планировании дизайна и протокола исследований, предназначенных для формирования доказательной базы новой технологии, необходимо определить, какой из анализируемых исходов сможет иметь клиническое значение. Исследования должны быть спланированы так, чтобы продемонстрировать клинически значимые преимущества нового продукта.

 

 

Сегодня вполне оправдано мнение, что рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) обеспечивают получение более надежных данных, чем другие типы исследований. Однако, как уже говорилось, для многих МИ проведение РКИ не представляется возможным. Например, выполнение сравнительного, со слепым контролем исследования аортокоронарного шунтирования в сопоставлении с установкой стентов практически невозможно и было бы недопустимым по этическим соображениям. Использование РКИ для оценки новой медицинских изделий имеет и ряд других ограничений [9]:

 

 

Ограниченная возможность проведения РКИ относится ко многим медицинским изделиям и определяется характеристикой как самого продукта, так и сопутствующих процедур. В частности, узкий диапазон клинического применения служит причиной того, что количество пациентов, включаемых в РКИ, оказывается недостаточным для адекватной оценки изделия (в этом отношении МИ можно сравнить с орфанными заболеваниями, имеющими те же проблемы регулирования и клинической оценки). Так, применение некоторых МИ показано для ограниченных или даже крайне ограниченных групп пациентов, что бывает связано как с эпидемиологическими факторами, так и с тем, что МИ иногда применяются только как «последний шанс» в лечении больного. Некоторые инновационные МИ разрабатываются для специальных, крайне небольших групп пациентов или для так называемых «сиротских состояний» (пример тому -levodopa carbidopa entacapone LIG, изделие для лечения поздних стадий паркинсонизма). В таких случаях вряд ли можно ожидать проведения серьезных РКИ. При изучении МИ, предназначенных для инвазивных вмешательств, часто бывает трудно получить согласие пациента на его включение в исследование, что тоже ограничивает объем исследования [10]. Все эти обстоятельства определяют особенности подхода к клинико-экономическому изучению МИ, а впоследствии и к государственному (страховому) финансированию.

 

 

В настоящее время многие МИ исследуются с точки зрения безопасности и эффективности без проведения РКИ. Обсервационные исследования, в том числе изучение регистров пациентов, могут обеспечить получение соответствующих доказательных данных и сегодня рассматриваются как признанная альтернатива РКИ. Кроме того, в зависимости от вида МИ для их изучения используются и такие нерандомизированные исследования, как когортные, ретроспективные и исследования случай-контроль. Каждый из этих подходов имеет свои сильные и слабые стороны, а потому они должны рассматриваться как взаимодополняющие методы оценки новых МИ. Если оценка эффективности лекарственных препаратов обсуждается лишь с позиций достаточности результатов РКИ, то в отношении оценки эффективности МИ ситуация иная, а именно: эксперты, работающие в этой области, отмечают небольшое количество полноценных клинических исследований МИ и указывают на необходимость их более широкого проведения. При невыполнимости полноценных РКИ следует обязывать производителей или другие заинтересованные стороны проводить обсервационные исследования в пострегистрационном периоде для получения более надежных данных. По-видимому, в настоящее время можно констатировать, что в каждом конкретном случае оценка МИ зависит от свойств и назначения продукта и должна строиться на основе возможностей применения того или иного метода исследования.

 

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что в случаях, исключающих возможность проведения полноценных РКИ, альтернативой могут служить хорошо организованные обсервационные исследования. Данные именно обсервационных исследований легче экстраполировать на существующую практику и проводить экономическую оценку их влияния на систему оказания медицинской помощи.

 

 

Оценка клинических преимуществ и значимости МИ должна быть основана на изучении полезности продукта с точки зрения удовлетворения потребностей системы здравоохранения, медицинских работников и пациентов. Современная практика оценки клинической эффективности ЛП и МИ в большей степени «тяготеет» к изучению и анализу изменений так называемых суррогатных показателей. К таковым относятся в первую очередь биохимические, патоморфологические, микробиологические, серологические и другие, т.е. данные лабораторных анализов, а также показатели и параметры инструментально-диагностических исследований. Изменения этих показателей, демонстрируя определенную динамику в течении заболеваний и отражая эффективность проводимой терапии, имеют в основном клиническое и научное значение. Однако они малоприменимы в качестве обоснования решений об использовании и финансировании МИ, поскольку такие решения базируются на более прагматичных оценках технологий. Отметим также, что в ряде случаев для оценки клинических преимуществ технологии используются не столько показатели исходов, основанные на мнении врача и данных исследований, сколько те результаты лечения, которые отмечают сами пациенты [11].

 

Так, по мнению ряда специалистов, существенное клиническое преимущество - это преимущество, которое может быть определено на основании изучения мнения самих пациентов. Другими словами, чтобы отдать предпочтение тому или иному методу лечения, нужно выяснить, как пациенты оценивают его результаты. Такой подход часто не оправдывает ожидания: пациенты могут помнить, каким было состояние их здоровья, когда они были в самой лучшей форме, и рассматривать такое состояние как желаемый результат даже в том случае, если в организме уже начался неизбежный процесс старения [6].

 

Применяемые к технике эксплуатационно-технические стандарты также могут повлиять на исход лечения пациента и требования к сбору доказательных данных. Например, устройства, в которых используется облучение, электромагниты и другие сложные методы воздействия (рентгеновские установки, томографы, флюорографы и т.д.), обычно соответствуют определенным эксплуатационно-техническим стандартам, призванным гарантировать безопасность оборудования и его целевое использование. Также определенным стандартам должны соответствовать материалы и комплектующие, которые могут непосредственно повлиять на исход лечения, в том числе в виде нежелательного физиологического, электрического или какого-либо другого воздействия на организм пациента. Некорректное обслуживание устройства или дефекты в нем самом могут значительно повлиять на результаты оценки этого устройства. Непрекращающийся процесс производства всё новых материалов и конструкционные изменения, вводимые с целью повышения функциональности, - характерные явления для области технических разработок.

 

Достижение недостоверных отличий или минимальных клинически значимых отличий не является целью медицинского вмешательства. Оптимальную цель такого вмешательства можно определить как достижение существенных клинических преимуществ [12, 13]. Соответственно, оценка фактических преимуществ от применения изделия должна проводиться по каждому показанию и для каждого сегмента пациентов. Эта оценка должна включать:

 

 

Основой для оценки реальных преимуществ МИ должны стать [14]:

 

 

При проведении оценки должны быть учтены результаты клинических испытаний, а также возможность их обобщения и экстраполяции на всю или (что более вероятно в реальной клинической практике) выборочную популяцию больных.

 

Прежде чем приступать к оценке новой технологии, крайне важно четко определить основной вопрос исследования и соответствующие оценочные показатели. Выполнение этой задачи, как и всех остальных задач по организации поддержки принятия управленческих решений, требует тесного взаимодействия между всеми заинтересованными сторонами (производители, предполагаемые пользователи технологии, в некоторых случаях пациенты), что может помочь избежать необоснованных решений. При этом следует отметить, что, по убеждению довольно многих экспертов и лиц, вовлеченных в процесс принятия решений, доказательная база и методология проведения клинических испытаний МИ до настоящего времени остается крайне несовершенной [15, 16].

 

В то же время не следует упускать из виду, что эффективность одного и того же МИ при использовании в разных условиях может оцениваться по-разному, причем это зависит не только от вида и характеристики изделия, но и от множества других факторов, включая профессионализм, навыки и опыт сотрудников, работающих с данной техникой.

 

На стадии обучения сотрудника, когда его опыт работы с изделием еще только формируется, применение данного изделия может дать менее удовлетворительные результаты, чем на этапе более длительного использования. При проведении медицинских или хирургических процедур уровень обученности и опыт медицинского работника (или техника-лаборанта в случае диагностических процедур) могут существенно повлиять на результат лечения пациента и на появлении/выраженности нежелательных эффектов. По мере приобретения сотрудником навыков и опыта новый метод воздействия оказывается всё более точным, его использование сопровождается меньшим числом нежелательных эффектов и послеинтервенционных (послеоперационных) осложнений, а в конечном итоге - более ранним восстановлением и улучшением состояния здоровья и качества жизни пациентов. Именно это и называют «феноменом обучения», или «кривой обучения» (learning curve). Собственно феномен состоит в том, что при совершении повторяющихся действий их продуктивность повышается неким предсказуемым образом; кривая обучения - графическое изображение этого процесса. Существование кривой обучения может оказывать сдерживающее влияние на скорость внедрения новой медицинской процедуры в практику.

 

Таблица 2. Сравнение различных аспектов оценки медицинской техники и лекарственных препаратов[17]

 

 

 

По мере накопления опыта работы с новым устройством врачу становится легче определять, подходит ли данная процедура для конкретного пациента или нет. Врач учится распознавать те или иные незначительные анатомические особенности больного, которые позволяют провести процедуру оптимальным образом. Опыт также помогает клиницисту выбрать схему последующего ухода, которая будет соответствовать потребностям конкретного пациента.

 

При введении в клиническую практику нового лекарственного препарата тоже может наблюдаться кривая повышения квалификации, но другого типа. Врач сначала может назначать пациентам препарат в малых дозах и отслеживать побочные эффекты. Если последних не наблюдается, дозу можно увеличивать до тех пор, пока не будет достигнут желаемый терапевтический эффект. Хотя осведомленность врача о препарате с накоплением опыта и повышается, необходимость индивидуального подбора дозировки для каждого конкретного пациента может зависеть от свойств самого препарата. В отношении медицинских вмешательств с применением технических средств такой метод проб и ошибок в выборе и оптимизации схем лечения, как правило, не проводится.

 

Объективные данные о влиянии опыта пользователя на результат интервенции, особенно при сценариях лечения, сопряженных с высокой степенью риска, имеют большое значение при определении того, должна ли данная процедура проводиться в определенных условиях (уровень ЛПУ, центра ВМП или НИИ, обеспечение кадрами и др.), будет ли для этого необходимо прохождение специального обучения, получение сертификата и др. Поскольку большинство технических МИ используются как элемент какого-то метода лечения, введение нового МИ в практику может потребовать дополнительного обучения врачей с целью приобретения ими новых навыков.

 

Еще одна проблема, часто возникающая при оценке медицинских изделий, заключается в том, что, в отличие от лекарственных препаратов, многие МИ с течением времени подвергаются поэтапной модификации, и некоторые из модификаций могут влиять на эффективность и другие важные конечные точки (например, затраты, качество жизни и др.). В случае лекарственных препаратов, как правило, уже на этапе III-IV фазы клинических исследований дозировка и способ введения препарата с определенной точностью уже установлены, что создает относительно надежную основу для проведения клинико-экономических исследований [10]. В случае же МИ ввиду их быстрого развития и модификации оценка эффективности обычно производится инкрементально на поэтапной основе, с учетом новых клинических результатов и данных реальной клинической практики.

 

Основные различия в подходах к изучению лекарственных препаратов и медицинских изделий суммированы в табл. 2.

 

 

Экономический анализ включает оценку пользы и эффективности наиболее перспективных МИ и затрат на их внедрение. Для любой экономической оценки, которая может быть частью процесса оценки технологий в здравоохранении, важно определить критерии, на основании которых будут проанализированы польза и затраты от внедрения новых технологий.

 

Методологические требования к проведению экономического или клинико-экономического анализа МИ не отличаются от требований фармакоэкономики: используются шкалы доказательности данных, совпадают подходы к анализу затрат и виды анализа, включая анализ чувствительности, производится выбор целевой аудитории и т.д. Однако возможностей для проведения качественных исследований МИ в реальной практике значительно меньше, чем в случае лекарственных препаратов.

 

Ввиду отсутствия или значительного ограничения количества качественных медицинских исследований новых МИ получение данных об их клинической и социальной эффективности всегда представляет серьезную проблему и каждый раз требует специального подхода и обсуждения. Представленные выше вполне объективные причины ограниченного использования РКИ - наиболее достоверного метода изучения клинической эффективности МИ - определяют трудности планирования и проведения клинико-экономического анализа.

 

Однако трудности, возникающие в процессе изучения МИ, касаются не только оценки эффективности и пользы применения продукта, но и анализа суммарных затрат на весь лечебно-диагностический комплекс мер, как и на само медицинское изделие.

 

Практика приобретения и применения МИ свидетельствует о том, что цены на МИ подвержены относительно быстрым и частым изменениям. Это может быть связано с постоянно продолжающимся процессом усовершенствования продукта, выходом на рынок его более новых модификаций или совсем новых продуктов, с активной динамикой рынка, отсутствием системы референтных цен, слабо регулируемой системой возмещения, а также с различными механизмами возмещения стоимости МИ в разных системах здравоохранения. Это опять же отличает индустрию МИ от индустрии лекарственных препаратов, где система ценообразования более жестко отрегулирована, изменение цен происходит не так часто и связано, прежде всего, с потерей препаратом патентной защиты [10].

 

Динамичность цены и отсутствие сформированной системы ценообразования создают объективные трудности как для проведения клинико-экономического анализа, так и для интерпретации его результатов [18, 19, 20]. Например, когда NICE впервые рассмотрел экономическую эффективность стентов с лекарственным покрытием, то принятое заключение об их экономической эффективности при повторной оценке спустя четыре года уже не подтвердилось в связи с изменением ценовых параметров этих изделий [21].

 

Следует указать и на другие методологические проблемы и различия клинико-экономического анализа МИ и ЛП. Специалисты в области ОТЗ часто отмечают трудности, возникающие при оценке таких социально-экономических преимуществ новых технологий, как воздействие на производительность труда, улучшение качества жизни, снижение непрямых экономических затрат. Чаще всего при проведении клинико-экономического анализа эти параметры не изучаются или же получаемые данные имеют крайне невысокий уровень качества. Безусловно, этот вид анализа является технически сложным и требует наличия большого количества статистических и иных данных по течению заболеваний, что, как правило, малодоступно. Тем не менее, большинство экспертов и представители индустрии указывают на необходимость определения косвенных показателей (потерь и получаемой пользы) для обеспечения более глубокой оценки потенциальной эффективности технологий [22].

 

Большинство существующих руководств по экономической оценке рекомендуют использовать «оценку социальных перспектив», признавая влияние инноваций не только на показатели здоровья пациентов, но и на многие другие направления развития общества. Согласно такой позиции, оценка новых изделий должна быть ориентирована не только на последствия их внедрения для системы здравоохранения - необходимо оценивать и потенциальную пользу инноваций для всей социальной сферы, экономики и развития науки, расширив число участников процесса принятия решений за пределы медицинского сообщества. Однако далеко не все регуляторные органы и агентства по ОТЗ готовы рассматривать эффективность новых технологий с точки зрения социальных перспектив, что является серьезным расхождением с позицией представителей как медицинской, так и фармацевтической индустрии: по их мнению, ограничение экономической оценки изучением отдельных расходов системы здравоохранения не сможет принести справедливых и объективных результатов в долгосрочной перспективе [23].

 

Современная практика реализации новых МИ характеризуется тем, что после выхода нового МИ на рынок производители инициируют сбор отзывов от потребителей и медицинских специалистов, прибегая к помощи торговых представителей, традиционно поддерживающих тесную связь с клиницистами и другими конечными пользователями продукции. Уникальной особенностью медицинской техники, как уже указывалось, является возможность ее дальнейшей модификации с целью повышения эксплуатационной эффективности или устранения недостатков. Показательный в этом смысле пример - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, электронная схема которого отслеживает сердечный ритм и генерирует импульсы для восстановления нормального сердцебиения. Производители часто модернизируют программное обеспечение к нему с целью исключить возможность ложного срабатывания за счет усовершенствования алгоритмов распознавания и генерации импульсов; в результате повышается эффективность изделия, что идет на благо самим пациентам [6].

 

 

Сегодня представляется очевидным, что будущее здравоохранения - это использование фармацевтических и биофармацевтических препаратов в сочетании с новыми диагностическими и лечебными изделиями, а также с системами целевой транспортировки лекарственных субстанций. Однако регулирование индустрии медицинских изделий существенно отстает от регулирования фармацевтики, что связано с вполне объективными причинами - большее разнообразие продукции, сложности классификации МИ, а также трудности их оценки и экспертизы.

 

Слабый методический уровень оценки эффективности и безопасности МИ на предрегистрационном этапе определяет необходимость их более глубокого последующего изучения. В то время как регистрация большинства лекарственных препаратов производится на основании данных РКИ, лишь крайне незначительное число МИ проходят сопоставимые по методологическому уровню исследования.

 

До настоящего времени существуют значительные пробелы в научной литературе, посвященной методологии изучения эффективности МИ как в процессе предрегистрационной экспертизы, так и на этапе проведения постмаркетинговых клинических, наблюдательных исследований и экономической оценки их приемлемости. В результате основные регуляторные органы США и стран Европы допускают обращение и финансирование МИ на рынках своих стран и при отсутствии высокого качества исследований.

 

Основные ограничения оценки МИ состоят в отсутствии данных РКИ. Индустрия проводит ограниченное количество РКИ, признанных наиболее надежным источником получения доказательных данных. С другой стороны, медицинская индустрия и профессиональные сообщества часто оказывают существенное влияние и прессинг на план исследований МИ, дизайн и протокол их проведения. Как следствие, данные, получаемые в этих исследованиях, и их интерпретация могут оказаться недостаточно объективными ввиду наличия реального или потенциального конфликта интересов. Таким образом, большинство данных о клинической и экономической эффективности МИ имеют лишь относительную ценность, что серьезно ограничивает возможность их применения в процессе ОТЗ и при принятии решений по вопросам финансирования.

 

Приведенные соображения доказывают необходимость разработки универсальных подходов к изучению МИ для повышения уровня их клинической и экономической оценки. Последнее не только представляет интерес для производителя, определяющего место своей продукции на рынке медицинских услуг и формирующего доказательную базу аргументов и доводов, необходимых для продвижения продукции, но будет важно и для лиц, принимающих решения, так как более глубокие и качественные исследования новых МИ позволят обеспечить более объективный и рациональный подход к принятию решений и, в целом, к распределению ресурсов здравоохранения.

 

 

1. Magliore А., Ratti М., Cerbo М., Jefferson Т. Health technology assessment: managing the introduction and use of medical devices in clinical practice in Italy. Expert Rev. Med. Device. 2009; 6 (3): 251-257.

2. Pena C., Li K., Felten R., Ogden N., Melkerson M. An example of US Food & Drug Administration (FDA) device regulation: medical devices indicated for use in acute ischemic stroke. Stroke. 2007; 38 (6): 1988-1992. http://stroke.ahajournals.org/content/38/6/1737.full

3. U. S. Food and Drug Administration Web site. Overview of What We Do. http://www.fda.gov/AboutFDA/WhatWeDo/default.htm

4. Eucomed Medical Technology. Medical Devices Vademecum. Brussels, 2006. http://www.eucomed.org/~/media/pdf/tl/2008/portal/press/publications/vademecummedicaldevices.ashx.

5. Teutsch S.M., Berger M.L., Weinstein M.C. Comparative effectiveness: asking the right questions, choosing the right methods. Health Affairs. 2005; 24 (1): 128-132.

6. Therapeutic and Diagnostic Device Outcomes Research. Lawrenceville, NJ: ISPOR, 2011.

7. http://www.nice.org.uk/aboutnice/scientificadvice/AboutScientificAdvice.jsp

8. Copay A.G., Glassman S.D., Subach B.R., et al. Minimum clinically important difference in lumbar spine surgery patients: a choice of methods using the Oswestry Disability Index, Medical Outcomes Study questionnaire Short Form 36, and pain scales. Spine J. 2008; 8 (6): 968-974.

9. Black N. Why we need observational studies to evaluate the effectiveness of health care. BMJ 1996; 312 (7040): 1215-1218.

10. Drummond M.F., Griffin A., Tarricone R. Economic evaluation for devices and drugs. Same or different? Value in Health. 2009; 12 (4): 402-404.

11. Sodermann P., Malchau H., Herberts P., et al. Outcome after total hip arthroplasty: Part II. Disease-specific follow-up and the Swedish National Total Hip Arthroplasty Register. Acta Orthop Scand. 2001; 72: 113-119.

12. Glassman S.D., Copay A.G., Berven S.H., et al. Defining substantial clinical benefit following lumbar spine arthrodesis. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90 (9): 1839-1847.

13. Glassman S.D., Polly D.W., Bono C.M., et al. Outcome of lumbar arthrodesis in patients sixty-five years of age or older. J Bone Joint Surg Am. 2009; 91 (4):783-790.

14. Haute Autorite de Sante. Guide pour le dossier de demande d'inscription, de modification des conditions d'inscription et de renou-vellement d'inscription d'un produit inscrit sous le nom de marque sur la liste prevue a l'article L. 165-1 par la commission d'evaluation des produits et prestations. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2009.

15. Haut Conseil pour l'avenir de l'Assurance maladie. Note sur les dispositifs medicaux. Paris: HCAAM; 2008.

16. Feldman M.D., Petersen A.J., Karliner L.S., Tice J.A. Who is responsible for evaluating the safety and effectiveness of medical devices? The role of independent technology assessment. J Gen Intern Med 2007; 23 (Suppl 1): 57-63.

17. Leidy NK, Beusterien K, Sullivan E, Richner R, Muni M.D. Integrating the patient's perspective into device evaluation trials. Value in Health. 2006; 9 (6): 394-401.

18. Serruys P.W., van Hout B., Bonnier H., Legrand V., Garcia E., Macaya C., et al. Randomized comparison of implantation of heparin-coated stents with balloon angioplasty in selected patients with coronary artery disease (Benestent II). Lancet 1998; 352 (9129): 673-681.

19. Brophy J.M., Erickson L.J. Cost-effectiveness of drug-eluting coronary stents in Quebec, Canada. Int J Technol Assess Health Care. 2005; 21 (3): 326-333.

20. Mittman N., Brown A., Seung S.J., Coyle D., Cohen E., Brophy J., et al. Economic evaluation of drug eluting stents. Technology Report No. 53. Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment; February 2005. https://www.ccohta.ca/publications/pdf/272_drug_eluting_stents_tr_e.pdf

21. National Institute for Health and Clinical Excellence. Coronary Artery Disease: drug-eluting stents (TA152). London: NICE; 2008.

22. Sorenson C., Tarricone R., Siebert M., Drummond M.F. Applying health economics for policy decision making: do devices differ from drugs? Europace 2011; 13 (suppl 2): ii54-ii58. http://europace.oxfordjournals.org/content/13/suppl_2/ii54.full.pdf+html?sid=52a9e884-bf60-4918-93f9-a3bcaca64d6d

23. Louise B. Russell, Marthe R. Gold, Joanna E. Siegel et al. The role of cost-effectiveness analysis in health and medicine. JAMA, 1996; 276 (14): 1172.