Оправдано ли стремление к новому? Использование технологии доказательной медицины в рутинной врачебной практике

Е.Н. Новичкова, канд. мед. наук

 

 

Доказательная медицина (ДМ) – это информационная технология обработки, представления и использования медицинской информации, позволяющая врачу сознательно и последовательно применять в клинической практике только те вмешательства, в отношении полезности которых есть убедительные доказательства. Методы ДМ дают возможность врачу, стремящемуся быть в курсе последних медицинских достижений, оперативно осуществлять поиск по доступным источникам и находить нужную информацию по поставленному вопросу, критически оценивать полученные данные и, если необходимо, использовать их в отношении своего пациента.

 

Одним из центральных аспектов врачебной практики является взаимодействие врача и пациента. Основой такого взаимодействия является процесс принятия решения – от простого ответа на конкретный клинический вопрос по состоянию здоровья пациента в данный момент до уровня всей клинической практики. В связи с этим выделяют два ключевых уровня в применении ДМ:

 

 

– уровень клинической стратегии по отношению к группе сходных клинических случаев.

 

На уровне клинического случая решаются лечебно-диагностические и профилактические вопросы, возникающие у практического врача в повседневной работе, а также у руководителей отделений на уровне поликлиники. Вопросы, встающие перед руководителями лечебно-профилактических учреждений и административными органами здравоохранения, а также создание клинических руководств относятся к уровню клинической стратегии. Например, подготовка руководств по профилактике относится к уровню клинической стратегии и включает следующий поэтапный алгоритм действий [4, 5, 7]:

 

1) определение потенциальных аспектов исследования: показатель высокой смертности, распространенность заболевания, эффективность профилактических мероприятий, применения лекарственных препаратов, их стоимость и др.;

 

2) анализ полученной информации о накопленной мировой и отечественной практике: анализ литературы, статистический анализ, анализ принятия решений и стоимости и т.д.;

 

3) обобщение полученной информации, включая литературу, электронные базы данных, статистические и административные данные, архивные материалы и т.д.;

 

4) выявление причин расхождений между существующими методами профилактики и действиями врача в конкретной ситуации;

 

5) выработка стратегии для последовательного практического применения полученных результатов;

 

6) расчет клинической и экономической эффективности применения данного профилактического подхода на практике;

 

7) внесение изменений в профилактическую деятельность лечебно-профилактических учреждений.

 

Приведенная выше схема, широко используемая в мировой медицинской практике, повышает качество оказываемой медицинской помощи и может способствовать усовершенствованию принятой медицинской практики по нескольким направлениям. Во-первых, она позволяет сделать процесс оказания профилактической медицинской помощи более эффективным для пациентов и результативным для врачей; во-вторых, – принимать решения при поддержке непосредственных пользователей услугами, что значительно снижает процент разногласий как между пациентом и врачом, так и между специалистами; в-третьих, рационально применять всегда ограниченные ресурсы здравоохранения за счет отказа от технологий с недоказанной эффективностью и внести вклад в разработку профилактических программ для внедрения их на уровне первичной медико-социальной помощи; в-четвертых, усилить роль общей врачебной практики в профилактике наиболее значимых для России заболеваний.

 

Например, рекомендации по скринингу для выявления сахарного диабета (СД) Комитета США по профилактической медицине [1, 2, 3, 6] предлагают всех беременных женщин в сроки между 24-й и 28-й неделе обследовать на СД беременных. Для этого им дают внутрь 50 г глюкозы. Если через 1 ч уровень глюкозы в плазме крови составляет 7,8 ммоль/л или выше, то выполняют подтверждающий тест – дают уже 100 г глюкозы и проверяют ее уровень в крови через 3 ч. В то же время проведение массового скрининга СД путем определения уровня гликемии при регулярных профилактических осмотрах населения признано нецелесообразным. Периодическое измерение уровня глюкозы в крови натощак, может быть показано людям с факторами риска СД (повышенная масса тела, СД в семейном анамнезе, СД беременных в анамнезе).

 

Основа рекомендаций соответствует уровню Б для СД, обусловленного беременностью, и уровню Г для СД типов 1 и 2 вообще у взрослых (см. ниже). Достоверность сведений для обоих случаев соответствует уровнюА(1) и подтверждается результатами хотя бы одного хорошо спланированного рандомизированного контролируемого испытания (РКИ) (см. ниже).

 

Обоснованность рекомендаций («за» или «против» клинического или профилактического вмешательства) в мировой практике, основанной на ДМ, принято ранжировать следующим образом:

 

А – имеются надежные доказательства, чтобы рекомендовать особенно учитывать состояние при периодическом медицинском осмотре.

 

Б – имеются достаточные доказательства, чтобы рекомендовать учитывать состояние при периодическом медицинском осмотре.

 

В – имеются недостаточные доказательства, чтобы рекомендовать включить состояние в периодический медицинский осмотр, однако можно дать рекомендации на других основаниях.

 

Г – имеются достаточные доказательства, чтобы рекомендовать исключить состояние при периодическом медицинском осмотре.

 

Д – имеются надежные доказательства, чтобы рекомендовать не учитывать состояние при периодическом медицинском осмотре.

 

По источнику имеющихся доказательств выделено три основных уровня рекомендаций:

 

А (1) – многочисленные хорошо подготовленные РКИ, напрямую относящиеся к рекомендациям и дающие обоснованные заключения.

 

Б (2) – имеются некоторые доказательства, основанные на РКИ, но научная база не является оптимальной.

 

В (3) – согласие по рекомендациям достигнуто при отсутствии соответствующих РКИ.

 

Как уже отмечалось, другим не менее важным уровнем применения ДМ является уровень клинического случая, то есть именно тот уровень, на котором протекает ежедневная деятельность практического врача. Каковы же цель и алгоритм использования ДМ врачом на этом уровне? Цель технологии ДМ – получение информации для анализа и принятие на его основе решения по ведению конкретного пациента. Известно, что, применяя разные технологии к решению одной и той же задачи, можно получить разный результат. Решая клиническую задачу, врач, пользующийся стандартными источниками информации (собственный накопленный опыт, монографии и справочники предыдущих лет издания, мнение коллег и т.д.), а точнее – ручной информационной технологией, рискует принять решение, которое будет основано на устаревших и уже не применяемых в мире схемах ведения пациента. В авторитетных руководствах и справочниках присутствует «эффект запаздывания», который обусловлен тем, что перспективные методы внедряются в практику спустя довольно значительное время (5-10 лет) после доказательства их эффективности. Если же воспользоваться компьютерной информационной технологией, то ответ будет иметь уже иное качество. С появлением электронных медицинских баз данных, электронных версий журналов, мультимедийных обучающих программ и библиотек на лазерных дисках и Интернета возможности практических врачей в настоящее время значительно расширились. А такие медицинские базы данных, как Medline, Cochrane Library, UpToDate, EMBASE, информационная система OVID и др., стали основными инструментами технологии ДМ, дающими врачу полное представление о состоянии стоящей перед ним проблемы на сегодня в мире.

 

Для решения задачи, касающейся конкретного пациента, врачу прежде всего необходимо овладеть набором операций, которые составляют пять этапов технологического процесса ДМ:

 

 

 

 

 

 

Правильное формулирование клинического вопроса является одним из важных принципов ДМ. От этого зависит стратегия поиска, а с ней напрямую связан результат. Некорректно сформулированный вопрос может привести к исключению многих ценных источников либо искусственно расширить список ссылок [4, 7]. Грамотно поставленный вопрос четко описывает проблему и имеет определенную структуру запрашиваемой информации: пациент или проблема, вмешательство или прогноз, сравнение, исход (истинные или суррогатные конечные точки).

 

Следующим шагом является определение типа вопроса (диагностика, лечение, прогноз, ущерб), что значительно влияет на стратегию поиска, выбор ключевых слов и выставление лимитов в медицинской электронной базе данных.

 

Затем следует этап непосредственно поиска, в котором следует обращаться только в надежные профессиональные базы данных.

 

Получив данные, врач должен объективно оценить их достоверность. Зачастую, полученная информация содержит взаимоисключающие факты и рекомендации. Критический анализ информации является другим важным принципом ДМ. «Золотым стандартом» исследований считается РКИ, в котором сравниваются группы пациентов, различающихся по одному или нескольким изучаемым признакам, а распределение в группы случайное [4, 5, 7]. Поэтому определение типа исследования является первым шагом алгоритма критической оценки. Необходимо также ответить на вопросы: были ли использованы исследователями контрольные группы, каково качество рандомизации, каким образом происходил отбор и учет пациентов, измерялись и регистрировались результаты. Приоритет стоит отдавать первичной, качественной и достоверной информации, то есть данным оригинальных исследований.

 

После оценки полученной информации на достоверность, нужно уметь соотнести результаты отобранных исследований с конкретной клинической ситуацией и выработать стратегию ведения конкретного пациента. Обязательна также оценка эффективности примененного метода лечения или диагностики, в которую желательно вовлекать и пациента.

 

Таким образом, врач, стремясь быть в курсе последних достижений медицины, для решения профилактических и лечебно-диагностических задач должен уметь применять новые научно обоснованные подходы к поиску источников информации и ее критическому осмыслению, чтобы изменять свою ежедневную практику в сторону улучшения качества оказываемой медицинской помощи. Результаты исследований по оценке эффективности использования врачами технологии ДМ свидетельствуют о том, что примерно 60% практикующих врачей повышают качество диагностики и лечения пациентов и экономят время, а в 80% случаев получают ответы на конкретные клинические вопросы. В глобальном смысле применение технологии ДМ приводит к снижению частоты врачебных ошибок, повышает качество и эффективность медицинской помощи, частично экономит ресурс, и в конечном итоге способствует улучшению здоровья населения.