Некоторые особенности формирования статистики госпитальной заболеваемости по данным федеральной отчетности

Секриеру Е.М.¹, Моравская С.В.², Захарова А.Б.^3
1 ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава, Москва
² МУЗ «Коломенская центральная районная больница», Московская обл.
³ МУЗ «Шатурская центральная районная больница», Московская обл.

Ключевые слова: Заболеваемость; госпитальная заболеваемость; летальность; основной диагноз; сепсис; стенокардия; инсульт. 

Key words: morbidity , morbidity of hospital patients, hospital statistics, lethality, the basic diagnosis, sepsis, stenocardia, insult.

В 2009 году прием от субъектов Российской Федерации статистических отчетов за 2008 год о составе больных в стационаре показал, что наибольшие проблемы по-прежнему связаны с понятийным аппаратом в медицинской статистике.

Терминологическая разобщенность, недостаток инструктивных рекомендаций к годовым отчетам и ошибки кодирования диагнозов в соответствии с правилами и инструкциями МКБ-10 формируют наибольшие сложности статистического учета. Многие проблемы кодирования болезней возникают в связи с отставанием национальных клинических классификаций от современных международных клинических классификаций. МКБ-10 базируется на международных клинических классификациях и отражает современное состояние медицинской науки в области заболеваемости и смертности. Устаревшие российские программы обучения и учебные пособия в высших учебных медицинских учреждениях не обеспечивают должной подготовки специалистов для работы с МКБ. Слабая компьютерная оснащенность МИАЦ и несовершенство программной поддержки являются дополнительными факторами к существующим проблемам.

Разной степени трудности в составлении статистических отчетов о госпитальной заболеваемости за 2008 год испытали практически все субъекты Российской Федерации, за исключением Архангельской, Воронежской, Самарской и Смоленской областей, которые представили их без каких-либо замечаний.

Медицинская терминология, несущая понятийную нагрузку и в определенной степени функцию статистического учета информации, определяет подходы к формированию статистики заболеваемости.

Заболеваемость [1] - медико-статистический показатель, определяющий совокупность заболеваний, впервые зарегистрированных за календарный год среди населения, проживающего на какой-то конкретной территории. Он является одним из критериев оценки здоровья населения.

Заболеваемость — показатель, чутко реагирующий на изменение условий среды в изучаемый год. При анализе этого показателя за ряд лет можно получить наиболее правильное представление о частоте возникновения и динамике заболеваемости, а также об эффективности комплекса социально-гигиенических и лечебных мероприятий, направленных на ее снижение.

Достоверные сведения об уровне и характере заболеваемости по различным группам населения — возрастным, половым, профессиональным и т.д. — необходимы для оценки тенденций в состоянии здоровья населения, эффективности медицинских и социальных мероприятий, планирования различных видов специализированной медицинской помощи, рационального использования материальных и кадровых ресурсов системы здравоохранения.

Госпитальная заболеваемость — это учет заболеваний, выявленных у лиц, лечившихся в стационаре в течение года; изучается по данным «Карты выбывшего из стационара» (учетная форма №066/у-02), которая заполняется на каждый случай госпитализации. Сведения о госпитальной заболеваемости позволяют судить о своевременности госпитализации, продолжительности и исходе лечения, совпадении или расхождении диагнозов, объеме оказанной медицинской помощи. Данные о госпитальной заболеваемости учитывают при планировании коечного фонда, определении потребности в различных видах стационарной помощи.

Единицей наблюдения при изучении госпитальной заболеваемости является каждый случай госпитализации.

Сравнение данных обращаемости с данными о госпитальной заболеваемости позволяет судить об уровне отбора больных на больничную койку, а также об удовлетворенности госпитализацией больных, нуждающихся в ней.

Важную роль играет изучение в стационаре летальности как общей, так и по нозологическим формам. Летальность (от лат. letalis — смертельный) — показатель частоты смертей от какой-либо болезни среди всех лиц, болевших этой болезнью. Не следует смешивать летальность со смертностью — отношением числа умерших от данной болезни к средней численности популяции.

Для формирования статистики госпитальной заболеваемости в настоящее время используются не пересмотренные инструктивные указания Минздрава СССР. Согласно этим указаниям учет основного диагноза стационара в рамках одной медицинской организации основывается на следующих положениях:

• на каждого больного заполняется «Статистическая карта, выбывшего из стационара» (форма 066/у-02) в том отделении, в котором он находился при выписке;
• не допускается выписка больного из одного отделения и прием в другое отделение в пределах одной медицинской организации;
• при необходимости дальнейшего стационарного лечения больного в данной медицинской организации осуществляется перевод из одного отделения в другое:
• основным диагнозом стационара является диагноз последнего отделения, в котором больной лечился.

Во 2-ом томе МКБ-10 дано определение основного диагноза госпитализированного больного - основной диагноз (состояние) (заболевание) определяется как состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили, или обследовали.

Далее следует, что при наличии более одного такого состояния выбирают для статистического учета то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных медицинских ресурсов. Однако такой подход противоречит существующим инструктивным указаниям в отечественном здравоохранении и в условиях ОМС отбор такого заболевания для статистики госпитализированных больных необходимо регламентировать как на уровне Минздрава России, так и ФОМС.

Правило «основное заболевание (состояние)» приемлемо только для учета и кодирования госпитализированной заболеваемости, где количество закодированных заболеваний совпадает с количеством госпитализированных больных.

По данным федеральной статистической отчетности от 66,7% до 67,7% причин госпитализаций приходится на долю 6-ти классов болезней МКБ-10 (см. таблицу 1). Резких колебаний в показателях причин госпитализации по этим классам болезней на протяжении 4-х последних лет не отмечается.

Таблица 1

Распределение выбывших из стационаров по некоторым классам болезней.
Российская Федерация.

Структурная относительная стабильность статистических показателей по этим классам болезней характеризуется по всей вероятности устойчивым коечным фондом специализированного профиля в медицинских организациях РФ.

За последние четыре года отмечается положительная динамика выбывших из стационара больных с болезнями системы кровообращения (с 15,8% до 16,6%) и относительно отрицательная динамика выбывших из стационара больных с болезнями органов дыхания (с 12,6% до 12,1%).

Наибольший интерес представляет углубленное изучение отдельных причин госпитализации, где высвечиваются проблемы качества диагностики, а, следовательно, и лечения. Наглядным примером может служить диагностика сепсиса. В структуре класса некоторых инфекционных и паразитарных болезней эта нозологическая форма на протяжении 2005-2008гг. составляет всего 0,3% (см. таблицу 2) и создается впечатление благополучия этого показателя.

Таблица 2

Динамика сепсиса в структуре класса некоторых инфекционных и паразитарных болезней. Российская Федерация.

Однако эти показатели весьма обманчивы, поскольку абсолютные величины в данном случае более информативны. Сепсис может развиваться при наличии воспалительных очагов любой локализации. Чаще всего он является осложнением обширных гнойных процессов (одонтогенных, остеогенных, отогенных, тонзиллогенных, риногенных, генитальных, урогенных, раневых и т.д.).

В редких случаях, когда причину сепсиса установить не удается, он носит название криптогенного и кодируется как самостоятельная нозологическая форма.

Необходимо обратить внимание, что в акушерско-гинекологической практике, как правило, сепсис регистрируется не как осложнение аборта, а как криптогенное заболевание. Это ведет к сокрытию случаев материнской смертности от абортов, состояний осложненных во время родов и послеродовом периоде.

Высокая госпитальная летальность от сепсиса, которая колеблется от 22,0% до 25,4% (см. табл. 3), является поводом для более строгого контроля кодирования этой нозологии.

Таблица 3

Динамика летальности от сепсиса [септицемии] в стационаре.
Российская Федерация

Если сепсис является осложнением определенной нозологической формы болезни, следует при статистическом учете провести коррекцию кодирования диагноза.

Отдельного внимания в стационаре заслуживает анализ болезней системы кровообращения. Основу этого класса болезней составляют ишемические болезни сердца и цереброваскулярные болезни, суммарная доля которых достигает до 60% (см. таблицу 4) от всех больных с болезнями системы кровообращения, выписанных из стационара.

Таблица 4

Структура болезней системы кровообращения в стационаре.
Российская Федерация

Эти две группы болезней системы кровообращения дают наибольшее число ошибок топической диагностики нозологических форм и кодирования для статистического учета.

Малое число кардиологов, неравномерное их распределение по территории России и полное отсутствие в сельской местности и в некоторых малых городах, слабое оснащение кардиологической службы [3], особенно низшего звена, ведут к упрощенной системе постановки диагнозов ИБС и ЦВБ. Эти диагнозы фактически являются огромным и удобным « диагностическим коллектором», куда помещаются диагнозы пожилых людей и неясные диагнозы у людей среднего возраста и даже у молодых.

Ишемические болезни сердца являются одной из наиболее распространенных терапевтических проблем, а согласно статистике Всемирной Организации Здравоохранения они стяжали печальную известность, получив почти эпидемическое распространение в современном обществе. Они являются одной из ведущих причин летальности [2].

Показатель летальности от всех форм ишемических болезней сердца в стационарах Российской Федерации за последние четыре года находится устойчиво на уровне 4% (см. таблицу 5).

В последние годы тенденция к незначительному росту показателя летальности отмечается при инфаркте миокарда (от 15,4% до 16%) и хронической ишемической болезни сердца (от 5,4% до 6,0%).

В структуре ишемических болезней сердца вызывает сомнение соотношение числа случаев стенокардии и хронических форм ишемической болезни сердца. Это сомнение базируется на анализе показателей среднего койко-дня пребывания в стационаре больных со стенокардией (от13,3 до 14,4) и хроническими формами ишемической болезни сердца (от 14,0 до 14,8) за 2005-2008гг. Близкие показатели длительности лечения острой и хронической патологии свидетельствует о проблемах, связанных с кодированием и учетом данной статистической информации.

Таблица 5

Динамика летальности от ишемических болезней сердца.
Российская Федерация

Стенокардия – самая легкая форма ишемических болезней сердца. Она заключается в том, что спазм коронарных артерий, питающих сердце, препятствует притоку крови, но, во-первых, не полностью, а во-вторых, не надолго. Обычно через 10-20 минут спазм прекращается.

В группе цереброваскулярных болезней следует обратить внимание на инсульты, которые по своей сути относятся к разряду неуточненных диагнозов. В статистике госпитализированных больных доля таких неуточненных диагнозов в 2005-2008гг. в Российской Федерации составила от 2,3% до 2,7% от всех выписанных больных с цереброваскулярными болезнями, а доля смертельных исходов от инсультов при всех случаях летальных исходов от цереброваскулярных болезнях колебалась от 6,7% до 7,9% (см. таблицу 6).

Поздняя диагностика цереброваскулярных болезней представляет определенные трудности, однако в условиях стационара достаточно возможностей для уточнения инсульта как кровоизлияния или инфаркта мозга. В крайних случаях необходимо прибегать к патологоанатомическому подтверждению диагноза.

Несмотря на то, что доля неуточненных диагнозов инсульта в группе цереброваскулярных болезней к 2008 году снизилась с 2,7% до 2,3%, а доля умерших от инсульта снизилась с 7,9% до 6,7%, этот процесс снижения показателей идет очень медленно.

Таблица 6

Цереброваскулярные болезни в стационаре.
Российская Федерация.

Показатели летальности от инсульта в стационарах Российской Федерации значительно ниже показателей летальности от инфаркта миокарда, но почти вплотную приближаются к показателям летальности от сепсиса.

В таблице 7 представлены показатели летальности от инсульта в динамике за последние четыре года, которые колеблются от 21,0% до 22,3%.

Таблица 7

Динамика летальности от инсульта.
Российская Федерация.

Качество диагностики этой нозологической формы влияет на качество кодирования а, следовательно, на качество статистической информации о цереброваскулярных болезнях.

Отдельно следует остановиться на некоторых аспектах госпитальной статистики психических расстройств и расстройств поведения. В первую очередь это касается летальных исходов при данной патологии [4].

В содержательном плане было принято, что смертность, связанная с состоянием психического здоровья, включает не только случаи смерти непосредственно от психического заболевания, но все случаи смерти психически больных лиц. Разница подходов хорошо иллюстрируется следующим примером. Известно, что смертность непосредственно от психического заболевания составляет не более 0,3% в структуре смертности населения и около 6% в структуре смертности психически больных.

Данный подход на протяжении многих лет влияет на неправильное формирование госпитальной статистики летальных исходов по классу психических расстройств и расстройств поведения в Российской Федерации.

В годовых отчетах стационаров по всей вероятности формируется информация о летальных случаях психически больных, а не психических заболеваниях (см. таблицу 8).

Таблица 8

Динамика летальности по классу психические расстройства и расстройства поведения.
Российская Федерация.

Основная часть психически больных людей умирает от различных соматических заболеваний, в первую очередь пневмонии, несчастных случаев и других неестественных причин, которые должны структурироваться по соответствующим нозологическим формам в строках годовых отчетов.

Некоторые авторы указывают на высокую летальность, к которой приводят металкогольные делирии (в 20% случаев при отсутствии лечения). Последние они сравнивают с особо опасными инфекциями.

Тем не менее, в литературе совершенно отсутствует описание механизма смерти от психических расстройств, следовательно, более вероятным является не диагностированное соматическое состояние, приводящее к летальному исходу психически больных.

Заслуживает внимания и статистика госпитализированных здоровых контингентов пациентов, которая еще недостаточно изучена в структурном отношении.

Регистрация факторов, влияющих на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения в госпитальной практике в последние годы, носит устойчивый характер и способна формировать новые статистические показатели для оценки здоровья населения. Следует отметить, что этот раздел медицинских знаний не используется в подготовке медицинских кадров и врачи, ориентированные на регистрацию диагноза заболевания не всегда способны формулировать и регистрировать факторы, влияющие на состояние здоровья практически здоровых пациентов.

Госпитальное наблюдение за контингентом таких пациентов решает проблемы первичной профилактики и диспансеризации, долечивания и реабилитации, когда в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения этот вид медицинской помощи затруднен.

Из таблицы 9 видно, что число госпитализаций пациентов с факторами, влияющими на здоровье, в Российской Федерации с каждым годом растет и значительно превышает число подобных госпитализаций в других странах.

Таблица 9

Международная сопоставительная характеристика статистики госпитализированных больных по классу МКБ-10 «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения (Z00-Z99)».

Международный показатель средней длительности пребывания в стационаре таких пациентов колеблется от 2,9 до 12,0, а в Российской Федерации от 7,5 до 7,9.

В связи с тем, что услуги по этому классу МКБ-10 ФОМС практически не финансирует, наша российская статистика делает крен в сторону искусственного завышения заболеваемости при оказании эти видов медицинской помощи таким контингентам пациентов.

В настоящее время существует две статистики заболеваемости: Министерства здравоохранения России и Фонда обязательного медицинского страхования. Особняком находится статистика смертности населения. Следует отметить, что все данные этих статистик несопоставимы между собой как на национальном уровне, так и на международном уровне.

Конъюнктурный характер, который стала носить медицинская статистика России в настоящее время, наносит ущерб достоверности данных на всех уровнях отечественного здравоохранения при существующих проблемах организационно-методической и финансовой её поддержки.

Статистика госпитализированных больных должна определяться стратегическими задачами Минздрава России по охране здоровья населения. Главная задача Фонда обязательного медицинского страхования – оценка качества медицинской помощи (у постели больного), своевременное финансирование медицинских услуг, а не дублирование статистической информации и попытка параллельного управления здравоохранением.

Список литературы

1. Материалы для подготовки и квалификационной аттестации по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение». Учебное пособие (под редакцией В.С.Лучкевича и И.В.Полякова). Санкт-Петербург, 2005
2. Харченко В.И., Какорина Е.П., Корякин М.В., Ундрицов В.М., Смирнова Н.Л., Онищенко П.И., Потиевский Б.Г., Михайлова Р.Ю. Смертность от болезней системы кровообращения в России и в экономически развитых странах. Необходимость усиления кардиологической службы и модернизации медицинской статистики в Российской Федерации.//Российский кардиологический журнал, 2005, №2, стр.5-17.
3. Все об ишемической болезни сердца, 2009 г. URL: http://www.kardiocenter.ru/ (Дата обращения 23.06.2009).
4. Попов Ю.В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. — М.: Экспертное бюро, 1997. — 496 с.

Источник: vestnik.mednet.ru