Неформальная оплата медицинской помощи

Особым механизмом финансирования здравоохранения выступает неформальная оплата медицинской помощи. За рубежом это понятие используется в достаточно широком смысле. Наиболее известным является определение неформальной оплаты, данное М.Льюисом (Lewis 2000: 1), как оплаты медицинским институтам или индивидам деньгами или услугами вне официальных каналов или приобретение того, что должна предоставлять сама система здравоохранения. Более строгое определение предложено в работе (Gaal et al., 2006: 276): неформальная оплата – это прямой платеж, который производится в дополнение к любым официально установленным платежам, деньгами или в натуральной форме, пациентом или другими лицами, действующими от его имени, поставщику услуг, на получение которых имеют право пациенты. К неформальным платежам относят деньги, непосредственно передаваемые медицинскому работнику пациентом или другими лицами от его имени или в его пользу, подарки, услуги, оказываемые медицинским работникам и медицинским организациям, а также расходы пациентов на приобретение лекарств и медицинских материалов для проведения амбулаторного или стационарного лечения и расходы на питание, если действующее законодательство предусматривает, что такие расходы должно нести государство и бесплатно обеспечивать пациентов лекарствами и едой.

Если использовать эти определения, то в нашей стране в качестве неформальной оплаты медицинской помощи следует считать два вида платежей:

1.  платежи деньгами в руки, подарками, услугами медицинским работникам за медицинские услуги и лекарства;
2. приобретение лекарств и других медикаментов в розничной продаже для лечения в государственных и муниципальных больничных учреждениях.

Раcпространенность практик неформальной оплаты медицинской помощи за рубежом

Распространенность практик неформальных платежей зависит от уровня социально-экономического развития страны и культурных традиций. Так, они почти не имеют места в странах Западной Европы, но присутствуют во всех постсоциалистических странах. При этом в Закавказье и Средней Азии доля пациентов, платящих непосредственно врачам подарками или деньгами за свое лечение, превышает 50%, а в Армении достигает 91%. В центральноевропейских странах, за исключением Словакии, эта доля составляет в последнее время не более 20%. Наименьшее значение данного показателя зафиксировано для Чехии – 5%. Это впрямую связывается с высоким по сравнению с другими рассматриваемыми странами уровнем государственного финансирования здравоохранения. По показателям распространенности неформальных платежей Россия занимает промежуточное положение между странами Центральной Европы, с одной стороны, и странами Закавказья, Средней Азии, Молдовы и Украины – с другой.

Следует отметить, что фактически в нашей стране под неформальной оплатой понимают лишь первый из двух вышеуказанных видов оплаты – в руки медицинским работникам (Шишкин и др., 2004: 15). Именно в таком более узком понимании термин неформальная оплата медицинских услуг и будет использоваться далее в настоящей работе, если это не оговаривается особо.
      
Оценки раcпространенности практик неформальной оплаты медицинской помощи в России

Оценки раcпространенности практик неформальной оплаты, полученные по данным разных социологических исследований, заметно различаются.

Согласно данным крупнейшего Национального обследования благосостояния и участия населения в социальных программах (НОБУС), которое было проведено в апреле-мае 2003 г. с выборкой 44,5 тыс. домохозяйств, доля домохозяйств, плативших неформально за амбулаторную медицинскую помощь в течение 3-х месяцев, предшествующих опросу, оказалась невелика – всего 2%, а доля домохозяйств, плативших в руки медицинским работникам во время госпитализации в течение предшествующего года, – лишь 10% (Бесстремянная, Шишкин, 2005). Близкие оценки получаются по данным Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ) с выборкой 4 тыс. домохозяйств: в 2004 г. 7 и 9% соответственно. Другие исследования дают более высокие показатели распространенности неформальной оплаты. Так, по данным обследования, проведенного в июне 2008 г. в рамках проекта «Индекс потребительских настроений в России» с выборкой 2,0 тыс. респондентов, репрезентирующей мнение взрослого (старше 16 лет) населения страны, доля пациентов, плативших неформально за амбулаторные медицинские услуги, достигла 17%, а за стационарное лечение – 23%.
Более низкие оценки были получены в исследовании Центра стратегических исследований ОАО «Росгосстрах» (2008). Среди 6222 респондентов в 36 городах России около 13% заявили, что за последний год они оплачивали медицинские услуги напрямую врачу, минуя кассу ЛПУ. В предыдущий год эта доля составила 14% от числа определившихся с ответом.

С точки зрения задач нашего исследования особый интерес представляют результаты опроса целевой категории населения – пользователей сети Интернет в 15 крупнейших городах России в декабре-январе 2008 г. (объем выборки - 4865 респондентов в возрасте 18-58 лет) (Росбизнесконсалтинг, 2008). Эта группа выступает как «опережающая» по отношению ко всему населению, и характеристики ее поведения можно использовать в качестве основы для прогнозов тенденций обращения за платной помощью всего населения по мере развития экономики. Согласно полученным данным, 53% респондентов в течение прошедшего года платили за медицинские услуги, оказываемые в государственных или ведомственных медицинских учреждениях, напрямую персоналу, причем 7% платили только в руки, а 46% - и через кассу, и напрямую медицинским работникам.

Пользуясь данными разных исследований, весьма затруднительно делать выводы о динамике распространенности неформальных платежей. Если же сравнивать результаты мониторинговых опросов (РМЭЗ, ИПН), то, по данным РМЭЗ, доля пациентов, прибегающих к неформальной оплате, несколько выросла в период с 2001 по 2004 гг., а по данным опросов ИПН - мало изменилась за последние 2 года.

В последние годы в финансировании здравоохранения произошли заметные перемены. Высокими темпами росли государственные расходы, увеличивалась способность и готовность населения больше тратить на медицинские услуги. Беспрецедентной мерой стало введение федеральных доплат работникам первичного звена здравоохранения, увеличившее их заработок примерно в 2,5 раза. Активизировали борьбу с получением врачами денег от пациентов правоохранительные органы. Воздействие этих факторов привело к разнонаправленным изменениям в практиках неформальных платежей в разных секторах системы оказания медицинской помощи населению.

По данным опроса врачей, проведенного в середине 2007 г. в Саратовской и Ярославской областях (621 респондент), наибольшая доля респондентов - 45% убеждены, что практика оплаты труда врачей в «конвертах» за последние 5 лет расширилась, около 42% считают, что она осталась прежней, и лишь 11% опрошенных отметили ее уменьшение.

Среди тех, кто считает, что практики неформальных платежей уменьшились, более половины – это терапевты и педиатры. И это, очевидно, свидетельствует о сокращении неформальных платежей вследствие увеличения им оплаты труда работникам первичного звена в рамках национального проекта «Здоровье», реализуемого с 2006 г.

Напротив, распространенность этих практик среди пациентов, обращающихся за специализированной медицинской помощью (к узким специалистам в поликлиниках и в стационарах), и размеры неформальных платежей увеличились. Причинами этого стали:

• увеличение притязаний врачей к уровню реальных доходов, обусловленное общим повышением жизненного уровня в стране, и отставание роста заработной платы от инфляции, которое врачи стали компенсировать посредством увеличения размеров платежей, получаемых от пациентов;
• избирательное повышение оплаты труда в рамках национального проекта «Здоровье» только участковым терапевтам и педиатрам было воспринято остальными категориями врачей как несправедливое, и рост неформальных платежей стал средством «восстановления справедливости» в соотношении уровней оплаты труда разной сложности;
• увеличение способности и готовности населения больше платить за услуги медицинского персонала.
  

Вместе с тем часть врачей-специалистов стала избегать получения неформальной оплаты от пациентов по двум основным причинам:

• увеличился риск преследования со стороны правоохранительных органов;
• расширились возможности легальных заработков (дополнительная работа в частных клиниках, появление современного высокотехнологичного оборудования, используемого для оказания платных услуг, участие в клинических исследованиях лекарственных средств и др.).
  

Размеры неформальных платежей

Детальный анализ размеров неформальной оплаты выходит за рамки настоящей работы. Ограничимся ссылками на оценки, приводимые в других публикациях.

Независимым институтом социальной политики совместно с Всероссийским Центром изучения общественного мнения в ноябре - декабре 2002 г. был проведен опрос 3299 домохозяйств в 2 субъектах РФ: Саратовской и Ярославской областях, по выборке, репрезентирующей их население. Согласно полученным данным доля оплаты медицинских услуг в руки (с учетом оплаты в руки услуг работников скорой помощи и услуг врачей и медсестер на дому) составила 42% от величины оплаты домохозяйствами медицинских услуг в кассу медицинских учреждений (Шишкин и др., 2004).

По данным же исследования НОБУС, размеры неформальной оплаты медицинских услуг составили в 2003 г. 20% от величины оплаты медицинской помощи в кассу.
      
В соответствии с данными исследования Росбизнесконсалтинга (2008), в среднем через кассу за получение медицинских услуг в государственных или ведомственных медицинских учреждениях каждый респондент, пользовавшийся такого рода услугами, заплатил в 2007 г. 6,5 тыс. руб., а вне кассы - 2,7 тыс. руб., или 42%. Интересно отметить, что полученное соотношение совпало с приведенной выше оценкой НИСП 5-летней давности.

По экспертной оценке, приведенной в публикации Бизнес статистики (2008), теневой сектор рынка медицинских услуг в период с 2000 по 2008 гг. увеличился с 25 до 107 млрд. руб., а в 2010 г. достигнет 129 млрд. руб. Для сравнения: по данным Росстата объем платных медицинских услуг в 2007 г. составил 167,5 млрд. руб.

Согласно результатам исследования Центра стратегических исследований ОАО "Росгосстрах" (2008), средний размер неформального платежа за медицинские услуги в 2007 г. составил 620 руб., а в Iполугодии 2008 г. увеличился в 1,5 раза, достигнув 920 руб.
      
Институциональные модели неформальной оплаты медицинской помощи

Практики неформальной оплаты характеризуются весьма выраженным институциональным разнообразием. В исследовании НИСП (Шишкин и др., 2004) были выявлены 4 вида моделей осуществления неформальной оплаты: по тарифу; по договоренности; по просьбе; в качестве благодарности. На основе данных опроса населения были получены количественные оценки распространенности этих моделей. Оказалось, что неформальная оплата амбулаторно-поликлинических услуг производится преимущественно на основе сложившихся тарифов, а в стационарном секторе оплата-благодарность используется несколько чаще, чем оплата по тарифу.

Согласно оценкам врачей, полученным в ходе повторного исследования, проведенного в тех же регионах через 5 лет, произошли изменения в частоте использования различных моделей неформальных платежей (Чернец и др., 2008). Повысилась распространенность оплаты по теневому тарифу, и стала активно использоваться такая разновидность этой модели, как оплата по так называемому «конспирируемому» тарифу. В этом случае цена услуги врачом заранее не объявляется, но пациент узнает о ней от других больных. Уменьшилась частота использования «оплаты по просьбе», высказываемой в процессе или после оказания медицинской помощи.
В структуре позиций врачей по отношению к НП за прошедшие 5 лет произошли заметные изменения. Группа последовательных сторонников таких практик, составлявшая 5 лет назад, по нашим оценкам, около четверти респондентов, теперь превысила их треть. В 2002 г. половину опрошенных врачей можно было отнести к группе вынужденных сторонников, которые брали деньги от пациентов, но считали это вынужденной необходимостью. В 2007 г. позиция части таких врачей трансформировалась, и теперь следует выделить новую отдельную группу – минимизирующих риск. К ней можно отнести примерно четверть опрошенных респондентов, у которых четко выражены мотивы минимизации риска, связанного с получением теневых доходов.

Несколько сократилась (примерно с 15 до 10% опрошенных) группа «сожалеющих врачей», которые прямо признавались, что готовы были бы брать от пациентов деньги, но им в силу не зависящих от них причин пациенты не платят. Из этой группы выбыли участковые терапевты и участковые педиатры, которые переместились в группу минимизирующих риск.

Общераспространенным среди врачей стало четкое разграничение практик неформальной оплаты с использованием двух оценочных категорий: вымогательство и благодарность. Критерием разграничения выступает добровольность платежа со стороны пациента. Плата в форме благодарности, производимая по инициативе самих пациентов, признается подавляющим большинством врачей как вполне оправданная материальная компенсация затрачиваемого ими труда. Вымогательство денег у пациентов, то есть получение оплаты по настоянию врача, практически всеми осуждается.

Эти ценностные суждения не коррелируют, однако, с выявленными трендами в распространенности различных моделей осуществления неформальных платежей. Декларируемая дифференциация оценок отражает скорее стихийную легитимизацию практик теневой оплаты в сознании врачей, чем реальные изменения в их отношении к разным видам таких практик. У врачей за истекшие 5 лет явно росла убежденность в том, что в сложившейся ситуации получение неформальных платежей не только необходимо, но по-человечески вполне оправданно. Существующие в среде врачей корпоративные нормы, как и прежде, поддерживают практику неформальный оплаты. Разрешение получать плату–благодарность от пациентов приобретает уже характер нормы, разделяемой большинством врачей.

Руководители медицинских учреждений, ранее декларировавшие позицию вынужденного смирения с практикой неформальных платежей, теперь уже не скрывают своего благосклонного к ним отношения, при условии, что они не приводят к публичным конфликтам по поводу вымогательства денег от пациентов.

Врачи отмечают также повышение требовательности пациентов к качеству медицинской помощи, оплачиваемой ими неформально. Если раньше пациенты, платившие врачу в руки, ожидали от него за это главным образом дополнительного внимания, то теперь они стали все чаще требовать результатов, определенного качества жизни после предпринятого лечения. Фактически по инициативе пациентов происходит изменение «теневого контракта», заключаемого ими с врачами.

Обобщая тенденции институциональной динамики неформальной оплаты медицинской помощи, можно сделать вывод, что на периферии пространства таких практик происходит сокращение их масштабов под воздействием проводимой государственной политики (усиление санкций со стороны правоохранительных органов и значительное, но селективное увеличение оплаты труда медикам) и развития легального рынка медицинских услуг, расширяющего альтернативные возможности получения доходов.

Напротив, в зонах большого распространения неформальных платежей (в «ядрах их кристаллизации») растут их масштабы, развиваются их институциональные формы (широкое использование модели оплаты по конспирируемому тарифу) и усиливается их легитимизация в сознании врачей.

Неформальные платежи продолжают, как и в 90-е годы, выполнять функцию компенсации низкой оплаты труда врачей государством и сохраняют врачебный корпус на рабочих местах. В последние годы отчетливо проявилась новая позитивная функция неформальных платежей: они выступают сильным стимулом для профессионального роста врачей. Растущая требовательность пациентов к качеству и результативности лечения и стремление врачей к увеличению получаемых доходов заставляют их осваивать новые медицинские технологии, повышать свое профессиональное мастерство, чтобы успешно конкурировать за деньги пациентов со своими коллегами.
Однако не стоит переоценивать позитивность влияния неформальных платежей на систему российского здравоохранения в целом. Сами врачи свидетельствуют, что происходит снижение доступности качественной медицинской помощи для населения, не имеющего возможности прибегать к неформальным платежам или официальным платным услугам.
      
Рекомендации для государственной политики

Проведенные исследования позволяют сделать следующие рекомендации для государственной политики в отношении неформальной оплаты медицинской помощи. Постановка задачи об искоренении практик неформальной оплаты в обозримый период даже при реалистичных прогнозах темпов роста заработной платы врачей была бы неоправданной крайностью. Вместе с тем недопустимой является и другая крайность – из признания неистребимости таких практик в обозримый период делать вывод о бессмысленности и усиления борьбы с ними.
Нужно противодействовать расширению практик неформальной оплаты медицинской помощи и распространению моделей оплаты по теневому тарифу, поскольку это ведет к снижению доступности качественной медицинской помощи для граждан с невысокими доходами. Опыт прошедшего 5-летия свидетельствует, что неформальные платежи действительно могут сдерживаться и даже сокращаться в результате повышения заработной платы врачей и активизации борьбы с ними правоохранительных органов. Здесь можно также опереться на укореняющееся представление о недопустимости вымогательства и приемлемости оплаты в форме благодарности больных. Важно содействовать превращению этой декларируемой врачами позиции в корпоративную норму, разделяемую и соблюдаемую врачебным сообществом. Тогда негативное воздействие практик теневой оплаты на доступность медицинской помощи и качество лечения тех, кто не в состоянии заплатить, будет наименьшим.

В контексте такого взгляда на неформальную оплату следует констатировать, что существующие методы борьбы правоохранительных органов с теневыми доходами врачей неоправданны. Не следует бороться с неформальными платежами в форме платы-благодарности. А именно этим, по сути, занимаются правоохранительные органы, когда они провоцируют врачей к получению денег от пациентов, действуя методами, применяемыми к обычным взяточникам. Неформальные платежи не тождественны взяткам. Целесообразно сфокусировать меры административного контроля и действия правоохранительных органов на борьбу с вымогательством денег у пациентов, с взиманием неформальных платежей по установленным тарифам.

Литература

1. Бесстремянная Г.Е., Шишкин С.В. (2005) Доступность медицинской помощи. Бесстремянная Г.Е., Бурдяк А.Я., Заборовская А.С. [и др.]; рук. авт. колл. Овчарова Л.Н.. Доходы и социальные услуги: неравенство, уязвимость, бедность. / Независимый институт социальной политики. М. http://www.socpol.ru/publications/#dohody&uslugi
2. Госкомстат Украины, 2007 г. Затраты и ресурсы домохозяйств. Самооценка населением состояния здоровья и уровня доступности отдельных видов медицинской помощи.
3. ИПН (Индекс потребительских настроений в России) http://ipn.socpol.ru/
4. НОБУС (Национальное обследование благосостояния и участия населения в социальных программах) http://siteresources.worldbank.org/INTRUSSIANFEDERATION/Resources/NOBUS.pdf
5. Росбизнесконсалтинг (2008). Медицинские услуги: исследование потребителей в крупных городах России. Аналитический отчет. М.
6. РМЭЗ (Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения). http://www.cpc.unc.edu/rlms/
7. Центр стратегических исследований ОАО "Росгосстрах" (2008). Потребительская оценка качества медицинских услуг в крупных и средних городах России. http://www.rgs.ru/rus/news/analytics/index/D9172275-5B35-4804-9A47-7ED8D9AECDDA.wbp
8. Чернец В.А., Чирикова А.Е., Шишкин С.В. (2008). Неформальная оплата медицинских услуг: тенденции институциональных изменений - Российское здравоохранение: социально-экономические вызовы. Отв. ред. С.В.Шишкин Независимый институт социальной политики. - М.
9. Шишкин С.В. (руководитель коллектива), Бесстремянная Г.Е., Красильникова М.Д., Овчарова Л.Н., Чернец В.А., Чирикова А.Е., Шилова Л.С. (2004). Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет. Независимый институт социальной политики. - М.
10. Balabanova D., McKee M., Pomerleau J., Rose R., and Haerpfer C. (2004) Health Service Utilization in the Former Soviet Union: Evidence from Eight Countries. Health Services Research 39:6, Part II.
11. CEEHN (Central and Eastern European Health Network) (2002). Formal and Informal Household Spending on Health: a Multicountry Study in Central and Eastern Europe. http://www.hsph.harvard.edu/ihsg/publications/pdf/lac/MerckReportFINAL.pdf
12. Feeley F., Boikov V., Shishkin S. (2001) Household Health Expenditures in the Russian Federation. Center for International Health Boston University. http://dcc2.bumc.bu.edu/RussianLegalHealthReform/ProjectDocuments/n1030.IIIB3. Analysis.pdf
13. Gaal P., Belli P. C., McKee M., Szуcska M. (2006) Informal Payments for Health Care: Definitions, Distinctions, and Dilemmas. Journal of Health Politics, Policy and Law 2006 31(2):251-293.
14. Lewis, M. (2000). Who Is Paying for Health Care in Europe and Central Asia? World Bank. http://lnweb18.worldbank.org/eca/eca.nsf/0/EE346EC2B3DCCA578525695B006C2F1E?OpenDocument
15. Preker A., Jakab M., Schneider M. (2001). Health Financing Reforms in Central and Eastern Europe and in the Former Soviet Union. In Funding Health Care Options for Europe. Mossialos E., Dixon A., Kutzin J., Figueras J., European Observatory Series.
16. Transparency International – Moldova (2006). Results of the Opinion Poll regarding Corruption in Healthcare System. 

Автор: С.В.ШИШКИН, проректор Государственного Университета – Высшей школы экономики, проф., д.э.н. 

Источник:  Журнал "Вестник Росздравнадзора" № 1 (2009)