Методология проведения анализа «затрат» при проведении фармакоэкономических исследований

Источник: Ягудина Р. И., Куликов А. Ю., Комаров И. А. Методология проведения анализа «затрат» при проведении фармакоэкономических исследований. // Фармакоэкономика. Том 4, №3, 2011 г.

Кафедра организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва

Введение

Фармакоэкономика – новая самостоятельная наука – изучает в сравнительном плане соотношение между затратами и эффективностью, безопасностью и качеством жизни пациентов при различных схемах лечения или профилактики  [13]. Фармакоэкономические исследования предполагают соотнесение полученного результата лечения, профилактики,  диагностики с затраченными ресурсами в условиях системы здравоохранения, в которой они оцениваются. В связи с этим полнота и правильность учтённых затрат оказывают непосредственное влияние на результат фармакоэкономического  исследования, порой меняя его на противоположный. Именно поэтому анализ «затрат» является ключевым моментом любого фармакоэкономического исследования.

Простой перенос результатов зарубежных фармакоэкономических исследований, на первый взгляд, позволит избежать трудоёмкого процесса адаптации результатов (табл. 1). Однако такие показатели, как, например, различие в абсолютных ценах в здравоохранении, говорят о необходимости последнего. Так, например, измерение рН желудка стоит в Германии – 11%, в Швеции – 130%, в Швейцарии – 121% по отношению к стоимости этого исследования в Великобритании [13].

Таким образом, после проведения адаптации полученных данных, мы получаем новый для системы российского здравоохранения фармакоэкономический результат на основании зарубежной  модели.

При этом важно различать понятия «анализ затрат» и «порог готовности платить» (табл. 2). В свою очередь, последний имеет в разных странах разные показатели и также требует адаптации для российского  здравоохранения [8].

Виды затрат

Существуют различные  классификации  «затрат» [1]. В условиях российского  здравоохранения принято делить «затраты» на прямые (медицинские и немедицинские), непрямые и неосязаемые (рис. 1).

Согласно базе данных «Российская  медицина» ГЦНМБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова из 224 фармакоэкономических работ, опубликованных в период с 1995 по 2007 год включительно, в 73% исследований учитывались только прямые затраты. 18% исследователей анализируют в своих исследованиях помимо прямых затрат ещё и непрямые затраты. Только непрямые затраты учитываются исследователями меньше, чем в 1% опубликованных работ. Характерно, что в 9% случаев исследователями не указывается тип учитываемых ими затрат [6].

К прямым медицинским затратам  относятся:  затраты  на  лекарственные средства (в том числе связанные с лекарственным обеспечением в стационаре и льготным отпуском лекарств); препараты крови;  расходуемые материалы (системы  для переливания крови, шприцы,  бинты);  лабораторные и диагностические исследования (например, общий анализ крови); визиты к врачу; врачебные манипуляции (например, операции) и иные лечебные процедуры (например, внутримышечные инъекции) и т.п.[6, 13]

 Таблица 1. Сравнение «переноса» и «адаптации» результатов зарубежных фармакоэкономических исследований для российского здравоохранения
  

Таблица 2. Сравнение анализа «затрат» и анализа «порог готовности платить»

Прямые немедицинские затраты включают  в себя затраты на питание пациента или лечебную диету, его пребывание на больничной койке (т.е. стоимость койко-дня), а также услуги социальных служб и работу немедицинского  персонала [6, 13]. Оценка этого вида затрат часто не проводится из-за малой информативности применительно к конкретному исследованию [11] или же вследствие отсутствия данных о частоте и длительности госпитализаций пациентов, включённых в исследование, также как и данных о частоте развития нежелательных реакций и мерах, предпринимаемых для их коррекции [11].

Источники информации для оценки затрат выбираются применительно к конкретному фармакоэкономическому исследованию. Например, при анализе прямых затрат на лечение больных алкоголизмом в наркологических стационарах (диспансерах) были использованы данные тарифов обязательного медицинского  страхования (ОМС). Таким образом, зная, что стационарное лечение в наркологических  больницах в соответствии с тарифами  ОМС стоит 554,5 р. в сутки, а общее количество койко-дней, проведённых в стационаре больными с алкоголизмом  III стадии равняется 369269,2, можно рассчитать затраты на стационарное лечение больных с алкоголизмом  III стадии:

369269,2 * 554,5 = 204759771 р. 40 коп. [5]

Важно отметить, что правильность выбора источника информации напрямую влияет на результаты фармакоэкономического исследования. В данном случае было бы ошибкой  использовать вместо тарифов ОМС данные прейскуранта наркологического  диспансера на платные медицинские услуги, поскольку пациенты являлись участниками программы ОМС.

Прямые затраты также могут быть рассчитаны с помощью данных из Постановления Правительства Российской  Федерации от 15.05.2007 №286 «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи». Например, согласно этому документу норматив финансовых затрат на 1 вызов скорой медицинской помощи, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), составляет в среднем 1213,3 рубля. Имея данные об общем числе пострадавших в ДТП по вине пьяных водителей и пешеходов (32 634 человек), можно определить величину затрат на выезд скорой медицинской помощи к месту ДТП:

32 634 * 1213,3 = 39 594 832,2 р. [5]

Если бы в расчёте вместо данных программы государственных гарантий использовалось, например, значение стоимости вызова скорой медицинской помощи медицинского центра «Сити-Мед», которое составляет 5000 руб. (в пределах МКАД), результаты исследования могли бы быть несколько другими.

При проведении  анализа «затрат» необходимо  использовать сопоставимые источники информации для сравнения лекарственных средств. Например, при проведении фармакоэкономического анализа для препаратов «Бисогамма»  и «Конкор» данные об оптовых ценах (для стационарного лечения) были взяты с сайта http://www.protek.ru/, а розничные (для амбулаторного лечения) – с сайта http://www.medlux.ru/[11]. То есть, результаты исследования будут недостоверными если для препаратов использовать различные цены: для одного препарата – оптовые, а для препарата сравнения – розничные цены.

Рисунок 1. Пример видов затрат

Аналогично предыдущим примерам некорректно, чтобы в рамках одного  фармакоэкономического   исследования цены на лекарственные препараты были взяты из разных информационных источников. Например, для «Бисогаммы» использовать цену по данным проведённых региональных аукционов на закупку ЛС в рамках программы обеспечения населения лекарственными средствами (ОНЛС), а для «Конкора» – цену с сайта http://www.medlux.ru/

К непрямым затратам относятся  расходы,  связанные  со снижением или утратой трудоспособности пациентом и/или лицами, осуществляющими уход за ним. К этим расходам относятся: оплата листа по временной нетрудоспособности, потеря ВВП, содержание социальных сирот и пр. [13].

Для оценки потери ВВП в фармакоэкономических исследованиях можно использовать данные Росстата РФ об объёме валового внутреннего продукта (ВВП) в России (в 2010 г составил 44 трлн. 491,4 млрд. рублей в текущих ценах), а также данные этой службы о численности населения страны (в 2010 г составил 141 млн. 183 тыс. 200 человек). На основании этих статистических данных представляется возможным  рассчитать величину ВВП на душу населения в год, которая составляет примерно 315 132,4 р. (или 863,4 р. на одного человека в день). Используя вышеприведённые данные, в общем виде значение потери ВВП можно  рассчитать с помощью формулы:

С(непр.затр.ВВП) = N(дн.)  * П(ВВП),

где С(непр.затр.ВВП) – величина непрямых  затрат вследствие потери ВВП; N(дн.) – количество дней болезни; П(ВВП) – величина значения ВВП на одного человека в день.

Ещё одним примером оценки непрямых затрат в фармакоэкономических исследованиях является анализ «стоимости» дня временной нетрудоспособности, которая может быть рассчитана по формуле:

где С(ВН) – «стоимость» дня временной нетрудоспособности, ЗП – средняя заработная плата, БЛ – больничный лист, %, ЕСН – единый социальный налог, %, ПН – подоходный налог, %, ВРП – валовый региональный продукт на душу населения в год [10].

Другим примером анализа непрямых затрат является, например, оценка  затрат  на  содержание  в исправительно-трудовых колониях лиц, осуждённых за преступления, совершенные в состоянии алкогольного  опьянения (таковых в России в 2008 г. осуждено 295 379 человек). Содержание одного заключённого в год составляет 28 000р. Таким образом,  провели расчёт затрат, которые несёт государство на содержание 295 379 заключённых, осуждённых за преступления,  совершенные  в состоянии  алкогольного опьянения в год:

295 379 * 28 000 = 8 270 612 000 р. [5]

Часто анализ непрямых затрат не проводится из-за  того, что протокол исследования не предполагает сбор информации о социальном статусе пациентов и не представляется возможным оценить затраты на оплату больничных листов, стоимость производственных потерь [7]. Стоит отметить, что некоторые авторы считают оценку этих показателей крайне актуальной и отмечают, что она может являться темой для дальнейших научных исследований [3].

К неосязаемым (неизмеримым, нематериальным) затратам относятся субъективно оцениваемые пациентом различные стороны лечения, влияющие на его самочувствие и качество жизни. К ним относятся: боль, страдания, снижение социальной активности пациента (ограничение подвижности в суставе, невозможность  водить автомобиль), а также его родных и близких людей. Другими словами здесь учитываются физические, психические, когнитивные и сексуальные способности пациента, а также эмоциональные и социальные стороны его самочувствия [13]. Как отмечают не которые авторы, в определённых случаях расходы на нематериальные затраты в связи с развитием дополнительных страданий, связанных с осложнениями лечения, могут достигать 30% от общей величины затрат [4].

Для исследования влияния политики здравоохранения на благополучие индивидуума и назначения рационального лечения необходима информация о предпочтениях самого пациента. Поэтому используются ориентированные на пациента методы, например, «совместный анализ» [2]. Сущность методологии совместного анализа заключается в том, что после определения оцениваемых пациентом свойств и характеристик продукта, исследователь формирует профили (перечни свойств и характеристик) лечения, описывающие как существующие, так и гипотетические схемы лечения. При этом в составляемые профили можно включить такие свойства и характеристики, которые позволят учесть неосязаемые затраты. Например, в простом случае, – свойство «болевые ощущения» и его характеристики: «выраженные» и «умеренные».  В результате исследования необходимо получить оценку  сравнительной важности каждого отдельного свойства составлением математической функции с несколькими переменными, которые характеризуют исследуемые свойства. Таким образом, зная сравнительную  важность  каждого отдельного  свойства, представляется возможным  рассчитать комбинированный  удельный вес полезности  для всех комбинаций  свойств и характеристик,  т.е. для каждого  профиля лечения болезни. Например, при лечении гастро-эзофагальной  рефлюксной  болезни в результате исследования получили коэффициент  стоимости, показывающий,  что повышение стоимости на один рубль стоит 0,01 единицы полезности. Таким образом, можно конвертировать единицы полезности в денежный эквивалент стоимости для пациента делением данных каждого свойства на 0,01 рубль за единицу полезности. Например, свойство «продолжительность эффекта ЛС после прекращения приёма» с характеристикой «высокая» оценивается в 40 рублей при однократном приёме ЛС [2]. Аналогично можно оценить в денежных единицах и свойство «болевые ощущения», а также другие свойства, которые позволят подсчитать неосязаемые затраты.

Обсуждение

Следует иметь в виду и другие возможности проведения анализа затрат, которые обычно не принимаются во внимание. Например, стоит ли учитывать показатели дополнительной рождаемости при фармакоэкономическом  анализе лекарственных средств, продляющих жизнь  пациентов, которые ранее умирали в репродуктивном периоде? Другим примером учёта или не учёта непрямых расходов в анализе затрат является оценка содержания социальных сирот – детей, родители которых лишены родительских прав. Это может  быть  актуальным  при фармакоэкономических исследованиях психических  или наркологических  заболеваний. Нельзя не отметить и тот факт, что для заболеваний, характерных преимущественно для пожилого  возраста, непрямые затраты для пациентов являются менее значимыми, однако, болезни пожилых людей и их последствия часто требуют ухода со стороны ближайших родственников [6]. Разве в этом случае не следует оценивать потерю рабочего времени родственниками больного вследствие ухода за ним? В этом случае, например, можно воспользоваться проведением опросов и анкетирования ближайших родственников или знакомых, причастных, таким образом, к лечению заболевания, поскольку  отсутствует другой источник  информации о структуре данных затрат.

Структура оцениваемых затрат может различаться и в зависимости от той страны, в которой проводится фармакоэкономическое исследование. В Канаде и Норвегии предлагается представлять затраты отдельно – с точки зрения различных заинтересованных субъектов бюджетной системы. В Австралии осуществляется оценка с позиции  общества, однако рекомендуется учитывать в обязательном порядке только затраты системы здравоохранения. В Великобритании также рекомендуется проводить экономический анализ с позиции Национальной службы здравоохранения, т.е. в Австралии и Великобритании  в нормативно-методических документах содержится требование учитывать только прямые затраты. Во Франции  рекомендуется учитывать непрямые затраты там, где это обосновано с учётом течения болезни [12]. В нашей стране, как уже отмечалось выше, в более чем 73% случаев учитываются только прямые затраты, а например, только непрямые затраты учитываются исследователями меньше, чем в 1% опубликованных работ. Неосязаемые затраты – ещё большая редкость в российских фармакоэкономических исследованиях.

Выводы

Анализ затрат практически всегда является первым шагом при проведении фармакоэкономического   исследования и представляет собой очень трудоёмкий и кропотливый процесс, но именно от того, насколько  качественно будет преодолена эта «ступень», напрямую зависит конечный  результат фармакоэкономического исследования.

Литература

1. Аннеманс Ливен. Экономика здравоохранения для неэкономистов. Введение в концепции, методы и трудности экономической оценки в здравоохранении.  Перевод с англ. М.: Ньюдиамед, 2010 г., 120с.
2. Куликов А.Ю., Литвиненко М.М. Теоретические основы нового метода фармакоэкономического  анализа: «совместный анализ».// Фармакоэкономика – 2009. – №2.- с.15-19.
3. Ледина А.В., Куликов А.Ю. Комплексное  лечение и профилактика эстрогензависимых урогенитальных расстройств: клинические аспекты и фармакоэкономический анализ.//Фармакоэкономика  – 2009. – №1. – c.13-18;
4. Мясоедова Н.А., Тхостова Э.Б., Белоусов Ю.Б. Оценка качества жизни при различных  сердечно-сосудистых  заболеваниях// Качественная клиническая практика – 2002. – №1. – с.53-57;
5. Ягудина Р.И., Куликов  А.Ю., Аринина Е.Е., Усенко К.Ю. Фармакоэкономика  алкоголизма. М.: МИА, 2010. С. 111
6. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Крысанов И.С., Литвиненко М.М., Морозов А.Л. Особенности методологии фармакоэкономических исследований в условиях здравоохранения Российской Федерации (обзор публикаций за период с 1995 по 2007 гг.)// Фармакоэкономика  – 2009. – №1. – С. 3-6;
7. Ягудина Р.И., Куликов  А.Ю., Крысанов И.С. Фармакоэкономический  анализ хелаторной терапии пациентов с хронической посттрансфузионной перегрузкой железом// Фармакоэкономика – 2009. – №3. – c.34-38;
8. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Нгуен Т. Определение «порога готовности платить» в России, в Европейских странах и в странах СНГ// Фармакоэкономика– 2011.- №1.– С.7-12.
9. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Тихомирова А.В. Возможность переноса фармакоэкономических данных из страны в страну// Фармакоэкономика  – 2009. – №3. – С. 8-18.
10. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Чучалин А.Г., Ломакин А.В. Ретроспективное фармакоэкономическое исследование использования фиксированной комбинации Салметерол+Флутиказон (Серетид) для лечения хронической обструктивной болезни лёгких в условиях реальной клинической практики.// Фармакоэкономика – 2010. – №4. – с. 22-27.
11. Ягудина Р.И. Фармакоэкономический  анализ лечения артериальной гипертензии препаратами Бисопролола на стационар- ном и амбулаторном этапах// Фармакоэкономика – 2009. – №1.– c.25-31;
12. http://www.minzdrav.gov.by/
13. http://www.pharmacoeconom.ru/