Методологические подходы к оценке результатов деятельности системы здравоохранения в целом и поставщиков услуг

А.В. Короткова, И.М. Сон, С.А. Леонов
ЦНИИОИЗ Росздрава

Государственная политика в сфере здравоохранения направлена на обеспечение качества и доступности медицинской помощи. Государство в рамках бюджетного финансирования отрасли, в рамках Национального проекта «Здоровье» и федеральных целевых программ снабдило систему здравоохранения дополнительными ресурсами: повысило заработную плату медработников (начиная с первичного звена), улучшило материально-техническую базу лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), создает высоко технологические медицинские центры на территории всей страны.

Для обеспечения качества и доступности медицинской помощи улучшение лишь ресурсной базы недостаточно, существенное условие - повышение эффективности работы всей системы в целом и каждого поставщика медицинских услуг в частности. Система здравоохранения и каждая медицинская организация должны совершенствовать алгоритмы своей деятельности. Успехи в улучшении результатов деятельности развивающихся систем должны периодически оцениваться для корректировки вносимых изменений [6].

Методика оценки результатов деятельности должна соответствовать методологическому обеспечению проводимых в системе здравоохранения преобразований, что ставит задачу определения методологической базы, как самой реформы, так и мониторинга и оценки результатов усовершенствований.

Лучшей на настоящий момент методической базой повышения эффективности и качества системы здравоохранения в большинстве стран признана методология управления качеством медицинской помощи. Европейское бюро ВОЗ издало документ, в котором анализируется опыт стран по созданию систем управления качеством: «Основы для разработки национальных стратегий по усовершенствованию качества в системах здравоохранения» [3]. Первая часть этого документа в общих чертах описывает ценности, формы, и концепции, которые влияют на выработку национальных подходов к обеспечению качества, наряду с международным влиянием таких организаций, как Совет Европы, Европейский Союз и Европейское региональное бюро ВОЗ. Во второй части предлагаются структура и принципы национальной стратегии по качеству, даются примеры политики, организации, методов и ресурсов которые могут применяться в процессе создания институтов качества в государствах-членах Совета Европы.

Развитые страны с учетом возможностей и национальных особенностей при реформировании и реорганизации своих систем здравоохранения используют различные технологии и методики, объединенные под одним общим названием - управление качеством. Это такие подходы как Обеспечение качества (Quality Assurance), Всеобщее управление качеством (Total Quality Management), Непрерывное улучшение качества (Continues Quality Improvement), Улучшение качества (Quality Improvement), ‑ семейство различных управленческих технологий, в названиях которых на английском языке используется термин «качество», и их объединяет то, что это - различного рода и на различных уровнях управляющие воздействия на систему для улучшения результата ее работы [2]. Российские ученые, хорошо владеющие системным анализом, вычленили общее и частное этих методов и методологий и ввели соответствующий русский термин: «управление качеством». Это более широкое понятие, охватывающее все выше указанные различные методы и инструменты и подразумевающее весь цикл управления: установление исходного уровня качества, контролирование и поддержание достигнутого уровня качества, если этот уровень удовлетворяет руководителей и потребителей системы, и улучшение качества, если существующий уровень качества не удовлетворяет внутренних и внешних потребителей. В Глоссарии по качеству медицинской помощи [1] приведено следующее определение этого термина: «Управление качеством ‑ часть функций управления в целом, которые определяют и осуществляют политику в области качества. Управление основано на оценке потребностей и степени их удовлетворенности».

Почему деятельность по управлению качеством связывается с деятельностью по повышению эффективности?

Эффективность работы системы определяется отношением полученных результатов к затраченным ресурсам. Основная идея управления качеством - усовершенствование системы для наиболее полного удовлетворения потребностей населения в целом и каждого гражданина в отдельности. Если, при усовершенствовании системы, эта цель достигается, то результаты деятельности системы улучшаются. Тем самым, улучшая качество, добиваемся повышения эффективности затрат.

Мировая научная мысль разработала методологические подходы к оценке эффективности здравоохранения. И теперь на повестке дня стоит вопрос об интеграции и совместном использовании различных подходов, что вполне возможно благодаря совпадению их конечных целей и системным представлениям о здравоохранении. [5]

Прежде всего, необходимо определить термины и понятия рассматриваемой проблемной области, включая соотношение английских и русских терминов, т.к. включение России в мировое информационное пространство не позволяет и дальше пользоваться в современных российских публикациях советскими определениями эффективности ‑ социальная, медицинская и экономическая эффективность, что абсолютно непонятно для остального мира. И, наоборот, при использовании первоисточников на английском языке важно знать не просто перевод термина, но и принятую в мире его трактовку.

В англоязычной литературе по рассматриваемой проблеме для двух основных терминов употребляется всего два слова, а на русском мы можем употребить семь: cost ‑ затраты, издержки, расходы, стоимость; benefit ‑ выгоды, результаты, польза, а для трех английских efficacy, effectiveness, efficiency  в русских переводах чаще всего можно встретить одно ‑ эффективность. Но по смыслу в сумме это действительно десять различных терминов, которые несут различную смысловую и функциональную нагрузку.

Действенность, сила воздействия (efficacy) ‑ степень, в которой медицинские вмешательства действенны для улучшения здоровья в идеальных (исследовательских, лабораторных) условиях.

Результативность (effectiveness)‑ степень, в которой медицинские вмешательства результативны для улучшения здоровья в реальных практических условиях.

Эффективность (efficiency) ‑ это отношение результатов к произведенным затратам (затраченным ресурсам).

Прежде всего, необходимо отметить, что эффективность всегда относительна, т.е. когда мы говорим об эффективности, мы всегда сравниваем два или более альтернативных решения об использовании ограниченных ресурсов. Не может быть абсолютной эффективности, ведь величина этого отношения «результаты/затраты» сама по себе ни о чем не говорит без сравнения с таким же отношением, но характеризующим альтернативное использование ресурсов (другая тактика лечения, применение других диагностических процедур, другая профилактическая программа и т.д.).

Очень важно разъяснить вопрос соотношения таких категорий как качество и эффективность медицинской помощи.

Качество медицинской помощи (quality of medical care) ‑ совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии.

 Характеристики качества медицинской помощи:

• адекватность (appropriateness)
• доступность (availability)
• преемственность и непрерывность (continuity)
• результативность (effectiveness)
• эффективность (efficiency)
• безопасность (safety)
• своевременность (timeliness)
• удовлетворенность (satisfaction)
• стабильность процесса и результата (stability)
• развитие как совершенствование и улучшение (improvement)

Как видно из определения, эффективность ‑ одна из ряда характеристик качества медицинской помощи. Но они тесно взаимосвязаны. Медицинская помощь будет оказана качественно только в том случае, если выбрана наиболее эффективная (результаты/затраты) технология из доказавших свою медицинскую результативность. Но, с другой стороны, выбор из возможных альтернативных технологий самой эффективной возможен при условии получения результатов, соответствующих стандартам качества (то есть нельзя экономить в ущерб другим характеристикам качества ‑ безопасности, доступности и т.д.).

Функции управления качеством медицинской помощи ‑ его оценка, обеспечение и контроль, поэтому, соответственно, управление одной из составляющих качества, эффективностью, также означает ее оценку, обеспечение и контроль.

Обеспечение эффективности означает принятие решений по альтернативному использованию ресурсов и их реализация. Почему ставится вопрос именно о выборе из возможных альтернатив? Потому что ресурсы всегда ограничены: людские, временные, учрежденческие, оборудование, знания и т.д. Ограничен и «продукт» системы здравоохранения ‑ изменения в состоянии здоровья, т.е. вся система может «обеспечить» здоровьем только ограниченно, и встает проблема справедливого «распределения» продукта -«здоровье».

Спор о том, что такое здоровье, продолжается уже несколько десятилетий, и до сих пор нет единого мнения. Поэтому выберем определение, позволяющее установить меру для оценки изменений в здоровье. Не будем говорить об абсолютном здоровье населения, а лишь об относительном изменении показателей здоровья, физического, психического и социального, включая удовлетворенность и полученные пациентами знания о самосохранном поведении и стиле жизни и их применение, как результат взаимодействия с управляемой системой здравоохранения.

Оценить изменения в состоянии общественного здоровья можно как непосредственную пользу для здоровья ‑ через увеличение общей продолжительности жизни и увеличение числа лет с лучшим качеством жизни (QALY) и т.д., или через экономическую выгоду в целом для общества за счет пользы для здоровья ‑ увеличение числа лет жизни без заболеваний и инвалидности (и, соответственно, уменьшения расходов на медицинскую помощь), сокращение смертности населения трудоспособного возраста и т.д.

Ресурсы системы складываются из уже существующих ресурсов и части общественного продукта, которую общество ежегодно выделяет на поддержание и пополнение ресурсов здравоохранения. Ресурсы всегда ограничены, но для достижения большей эффективности могут быть различные решения о распределении и организации их в структуру.

Различают три аспекта эффективности при принятии решений о ее обеспечении (о распределении и затратах ресурсов): технологическая эффективность, эффективность затрат и эффективность инвестиций.

Технологическая эффективность (technical efficiency) ‑ такая организация (технология использования) существующих ресурсов, которая позволяет получить максимальный результат.

Другими словами, ресурсы нельзя терять или они не должны простаивать.

Эффективность затрат (cost-effectiveness efficiency) ‑ достигается при оптимальном сочетании полученных результатов и затраченных ресурсов.

Для обеспечения эффективности затрат могут решаться прямая и обратная задачи оптимизации: прямая ‑ получение максимального результата при заданных, приемлемых затратах, обратная ‑ при заданном, необходимом, ожидаемом результате ‑ минимизация затрат. Но на практике чаще стремятся одновременно решить обе задачи ‑ и получить максимальный результат и минимизировать при этом затраты. Для всех трех вариантов возможно построение математических моделей, сложность которых возрастает от первой к третьей задаче.

Предполагается, что при решении задач эффективности затрат уже решена проблема технологической эффективности использования ресурсов (единица ресурса дает максимально возможный результат, не простаивает).

Эффективность инвестиций (allocative efficiency) ‑ инвестиции и распределение ресурсов для достижения максимального соответствия производимых результатов потребностям общества.

Другими словами, производство тех товары и услуг и в таком количестве, которое удовлетворяло бы запросы всех членов общества. Согласно экономической теории, это такое распределение ресурсов, когда любое изменение производства благ в пользу одного члена общества приведет к ухудшению хотя бы одного другого. Иногда это называют «эффективность по Парето».

Для оценки эффективности альтернативных программ или медицинских вмешательств применяют следующие методы анализа:

Анализ минимизации затрат (cost-minimization analysis) ‑ метод оценки эффективности альтернативных решений по минимизации затрат в денежном выражении для получения равных (эквивалентных) результатов в улучшении здоровья.

Анализ результативности затрат (cost-effectiveness analysis) ‑ метод оценки эффективности альтернативных решений по соотношению затрат в денежном выражении и результатов изменений в здоровье в количественном, но не в денежном выражении (например, в числе спасенных жизней или количестве дней без заболеваний.).

Анализ выгодности затрат (cost-benefit analysis) ‑ метод оценки эффективности альтернативных решений по соотношению затрат и выгоды, представленных в денежном выражении (например, затраченные ресурсы оценены в денежном выражении, но и числу спасенных жизней поставлен в соответствие их денежный эквивалент).

Анализ полезности затрат (cost-utility analysis) ‑ метод оценки эффективности альтернативных решений по соотношению затрат в денежном выражении и пользы для населения в единицах его благополучия (например, в единицах QALY ‑ годы жизни с поправкой на качество жизни).

Приведем здесь также два определения, которые понадобятся далее при рассмотрении оценки и обеспечения медицинской помощи на уровне врач-пациент:

Группы пациентов (groups of patients) ‑ это совокупность пациентов, классифицируемая с учетом исходного состояния и достижения сходных результатов лечения.

Формализованное руководство (guidelines) ‑ это формализованное описание технологического процесса профилактики, диагностики, лечения и реабилитации отдельных групп пациентов, отвечающее на вопросы: кому, что, как, где и с какой целью должно выполняться.

Рассмотрим, как соотносятся методы оценки, обеспечения и контроля эффективности здравоохранения (Табл.).

Табл.

Оценка, обеспечение и контроль эффективности здравоохранения.

Первая строка таблицы ‑ организация на уровне взаимодействия «врач-пациент» медицинской помощи конкретному пациенту (или группе пациентов) с определенным заболеванием или состоянием. Обеспечение технологической эффективности медицинской помощи означает такую ее организацию, когда пациенту или группе пациентов предоставляется необходимая и достаточная помощь, при этом ресурсы загружены максимально. В этом случае стандартизация в медицине - только там, где это оправдано и правомочно, а именно, если состояние пациента не вызывает сомнений и технология медицинской помощи при таком состоянии обще признана и формально утверждена. В противном случае, когда случай не стандартный, врач принимает индивидуальное решение. [4]

Если возможно выделить такую группу пациентов (с учетом их пола, возраста, заболевания, его тяжести, возможности достижения схожих результатов), для которой доказана результативность стандартной технологии оказания медицинской помощи, и если доказано, что из нескольких альтернативных результативных технологий именно эта обеспечивает лучшее соотношение «результаты/затраты», то именно такой способ оказания медицинской помощи будет технологически эффективным. Необходимо отметить, что для такого стандарта технологии, который предлагается называть формализованным руководством, возможно определить и ресурсы (они войдут в затраты), и их взаимную организацию, и собственно технологию процесса, включая предусмотренные переводы пациента по этапам помощи, и количественно определить ожидаемые результаты изменения состояния здоровья пациента. Подчеркнем, что на этом этапе включили в рассматриваемые результаты только клинические результаты для пациента [7].

Обеспечение технологической эффективности возможно не только в целом для всей цепи помощи пациенту в соответствии с формализованным руководством, но и для отдельных этапов помощи, операций, процедур, отдельных медицинских услуг. Но при этом, всегда должны рассматриваться и затрачиваемые ресурсы, и технология, и промежуточные результаты для пациента на отдельных этапах помощи.

Для оценки технологической эффективности можно использовать метод Анализа минимизации затрат. Понятно, что для каждой группы пациентов или пациента известен ожидаемый результат (числитель дроби не меняется ‑ он задан), тогда АМЗ покажет ту альтернативную технологию с обеспечивающими ее ресурсами, которая формирует наименьший знаменатель, а, значит, наиболее технологически эффективную.

Для оценки и контроля технологической эффективности возможно использовать отношение показателей соответствующих клинических результатов и затрат ресурсов. Технологическая эффективность должна оцениваться при сертификации и лицензировании ЛПУ.

Вторая строка таблицы ‑ оценка, обеспечение и контроль эффективности на каждом уровне медицинской помощи, получающем из-вне определенные ресурсы. Таким образом, мы рассматриваем функцию здравоохранения как сектора экономики государства, имеющего свою строку в бюджете, или органа управления здравоохранением и Фонда ОМС, получающих из местного бюджета и налогов определенные финансы, или ЛПУ, получающего финансирование из бюджета и Фонда ОМС (и, конечно, они все уже имели какие-то ресурсы) по эффективному распределению выделенных ресурсов для удовлетворения потребности населения в медицинской помощи ‑ функцию обеспечения эффективности затрат.

При этом очень важно в качестве целевого критерия задать именно удовлетворение потребности населения в медицинской помощи, а не предоставление медицинских услуг. Ведь медицинские услуги ‑ это тоже результат медицинской деятельности (output - англ., выход продукции), но со стороны ЛПУ. Если в числитель дроби поставить медицинские услуги, а в знаменатель затраты, то можно обеспечить очень высокую эффективность производства медицинских услуг, а здоровье населения от этого может не улучшиться. Но, если в числителе будут показатели результатов изменения здоровья пациентов (outcomes - англ., результаты для пациентов) после оказания медицинской помощи, включая профилактические мероприятия, а в знаменателе затраты, вот тогда можно обеспечивать эффективность затрат путем выбора из альтернативных решений: кому, какую, где, какими ресурсами обеспечивать медицинскую помощь для улучшения здоровья с минимизацией затрат.

Для оценки эффективности затрат используется метод, имеющий такое же название ‑ Анализ эффективности затрат. В этом методе в числителе дроби учитываются результаты изменения здоровья пациента в единицах «здоровья» ‑ сохраненные годы жизни, сокращение дней болезни, предотвращение заболевания, улучшение состояния и т.д. Денежная оценка этих единиц в этом виде анализа не имеет значения (в отличии от Анализа выгодности затрат), т.е. спасенный год жизни имеет тот же вес и для ребенка и для пожилого человека, несмотря на большую потенциальную выгоду для общества от будущей трудовой деятельности ребенка. Этот вид анализа больше импонирует врачам, т.к. от них не требуется делать никакого выбора между пациентами, а ожидается лишь высокопрофессиональное выполнение работы по отношению к каждому пациенту. В знаменателе дроби ‑ денежный эквивалент затраченных ресурсов.

Руководитель здравоохранения, анализирующий альтернативные решения для обеспечения эффективности затрат (как видно из приведенного выше определения), решает задачу оптимизации: как добиться максимальных результатов для здоровья обслуживаемого населения и как для этого распределить имеющиеся ресурсы. В этих условиях и руководитель «свободен» от необходимости оценивать социальные различия ожидаемых медицинских результатов, для него задача одна ‑ как максимально удовлетворить потребность населения в медицинской помощи, максимально улучшить его здоровье, имея ограниченные ресурсы и ограниченные средства для поддержания и развития нужных ресурсов.

Контроль и оценка эффективности затрат должны осуществляться путем сравнения относительных показателей изменений в здоровье обслуживаемого населения к затратам на медицинскую помощь ЛПУ или территориальных объединений с аналогичными показателями учреждений или регионов, добившихся наибольших успехов. Минимальный уровень управления, который можно контролировать по эффективности затрат тот, в компетенции которого находится право перераспределения ресурсов и ответственность за здоровье населения. Соответственно, для обеспечения эффективности необходимо предоставить права и ответственность институтам, находящимся как можно на более низком уровне управления.

Третья строка таблицы ‑ оценка, обеспечение и контроль эффективности здравоохранения как сектора экономики страны, субъекта Федерации, района. На этом уровне требуется обеспечить эффективность инвестиций. Метод, применяемый для оценки и анализа ‑ Анализ выгодности затрат. Результаты альтернативных решений измеряются в денежном эквиваленте, т.е. продленные годы трудовой жизни оцениваются через стоимость общественного продукта, который потенциально может произвести спасенный пациент, выход больного на инвалидность отрицательно оценивается в величине недопроизведенного им и членами его семьи, которые будут за ним ухаживать, общественного продукта. Для оценки и контроля эффективности инвестиций измеряют соотношение стоимости сохраненного физического и психического здоровья и затрат на здравоохранение ‑ контролируется соотношение затрат в сравнении с другими секторами для поддержания трудового потенциала. Уровни этого контроля, и, прежде всего, самоконтроля ‑ уровни власти, где формируются бюджетные статьи. Задача науки при этом показать, что вложенные в программу профилактики средства принесут большую пользу для экономики региона, чем программа озеленения ‑ без соответствующих расчетов это не очевидно.

Четвертая строка таблицы ‑ политический вопрос, включать ли в оцениваемые, планируемые, обеспечиваемые, контролируемые результаты все аспекты здоровья населения, в том числе и социальное благополучие, или только физическое здоровье? С одной стороны ‑ это зависит от экономических успехов общества, с другой ‑ от его политической зрелости.

Увеличения инвестиций в здравоохранение можно требовать только тогда, когда обеспечена и технологическая эффективность использования имеющихся ресурсов, и доказано, что затраты произведены с максимально возможной затратной эффективностью. Тогда будет обеспечена и эффективность инвестиций в здравоохранение.

Метод оценки при таком подходе ‑ Анализ полезности затрат, а оценка и контроль ‑ по соотношению показателей улучшения физического, психического и социального благополучия населения к произведенным затратам в сравнении с аналогичными соотношениями в среднем по России или в регионах, добившихся лучших результатов.

Уровень применимости Анализа полезности затрат может быть любой, начиная с врача. Врач реально на практике применяет АПЗ, ставя в знаменатель свои собственные ресурсы (например, время работы) ‑ разделение времени между профилактическими мероприятиями и лечебными, между посещением пациента на дому и вызовами на прием в поликлинику, а в числитель кроме желаемого улучшения состояния здоровья пациента еще и пользу от визита врача на дом к пациенту, которому трудно передвигаться, или пользу для жителей дома с «погашенным» профилактическими мерами очагом инфекции от предотвращенного заболевания.

Также и руководители среднего звена могут определить момент, когда от Анализа эффективности затрат возможно перейти к Анализу полезности затрат для обеспечения достижимого уровня качества медицинской помощи, включая эффективность. Но на региональном уровне (субъекта федерации, муниципальном) в любых экономических условиях решение о распределении инвестиций принимается только на основе проведения АПЗ.

На региональном уровне при управлении эффективностью использования ресурсов для обеспечения качества решаются вопросы эффективности затрат для целей улучшения здоровья населения. Принимаются решения о перепрофилировании коек, об открытии отделений дневного пребывания, закрытии некоторых подразделений. Все эти вопросы действительно должны рассматриваться как альтернативы (ничего не менять ‑ это тоже альтернативный вариант решения), просчитываться и анализироваться. Очевидные решения или решения с точки зрения здравого смысла часто не лучшие при тщательных расчетах. На городском или районом уровне должна учитываться такая характеристика качество как преемственность и она должна включаться в расчеты по технологиям и ресурсам.

На уровне учреждения управление ресурсами для обеспечения технологической эффективности не должно тормозиться механизмом финансирования, ЛПУ не должны терять в финансировании при переводе групп больных на амбулаторное лечения из стационара. Финансирование по койко-дням не предоставляет такой возможности.

Внутри учреждения стимулирование медперсонала к популяционному, а значит, ресурсосберегающему мышлению возможно при оценке и оплате труда и по объему, и качеству, и по показателям эффективности. И эти показатели трудно отделимы друг от друга ‑ при оценке эффективности нужно учитывать качество, т.к. предоставление медицинской помощи лучшего качества приводит к увеличению ее потребления, и, наоборот, при низком качестве, пациент перестает приходить к врачу. Что и произошло с острыми нетяжелыми заболеваниями. Пациенты, имея невысокое мнение о профессиональных возможностях участковых терапевтов, отказываются от визита к ним до тех пор, пока их состояние не утяжеляется. В итоге и медицинская помощь усложняется и удорожается.

Литература

1. Качество медицинской помощи. Глоссарий. Россия - США. 2000 г., 107 с.
2. Ю.М. Комаров, А.В. Короткова, Г.И. Галанова. Концептуальные подходы к управлению качеством медицинской помощи // "Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации" - Материалы ежегодной 4^ой Российской научно-практической конференции НПО "Медсоцэкономинформ", 1997 г., М., с.28-55
3. Ч. Шоу. Основы для разработки национальных стратегий по усовершенствованию качества в системах здравоохранения. Ч. Шоу, А.Кало, ВОЗ, 1999, 87 с.
4. Калининская А.А. Экономический эффект от рационализации использования коечного фонда стационаров / А.А. Калининская // Экономика здравоохранения. - 2001. -№3. - С.23-26.
5. Линденбратен А.Л. Оценка качества и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений: Методические материалы. / М.: НИИСГЭУЗ, 1999. - 66 с.
6. Оптимизация процесса принятия и контроля реализации управленческих решений: Методические рекомендации № 99/197 / В.И. Стародубов, Ю.В. Михайлова, Т.А. Сибурина и др. - М., 2002. - 32 с.
7. Решетников А.В. Процессное управление в социальной сфере /А.В. Решетников. - М.: Медицина, 2001. - 503 с.

Источник: vestnik.mednet.ru