Медицинская, социальная и экономическая эффективность лечения больных с нефрологической патологией в условиях дневного стационара

Высокая стоимость стационарного лечения пациентов с круглосуточным пребыванием делает необходимым внедрение и оценку эффективности стационарзамещающих технологий (дневных стационаров). Перемещение части объемов медицинской помощи на уровень дневных стационаров позволит более рационально использовать дорогостоящий коечный фонд больниц, не снижая при этом качества лечения. В этой связи сравнительная оценка медицинской, социальной и экономической эффективности лечения больных в круглосуточном и дневном стационарах является актуальной как для здравоохранения в целом, так и для отдельного лечебно-профилактического учреж- дения, особенно в условиях дефицита финансирования.

В течение длительного времени для отечественного здравоохранения было характерным рассматривать стационарное звено оказания медицинской помощи, требующее более высоких затрат, чем амбулаторное, в качестве ключевого во всем процессе обследования и лечения пациентов. Однако в конце XX – начале XXI вв., исходя из экономических соображений, был взят курс на развитие стационарзамещающих технологий. Стали актив- но формироваться дневные стационары, число коек в которых к 2007 г. со- ставило 206,2 тыс. В проекте Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г., активно обсуждавшемся в начале 2009 г., также была поставлена задача гармонизации всех уровней оказания медицинской помощи с применением системного подхода. Вместе с тем до настоящего времени, независимо от наличия или отсутствия у пациента потребности в постоянном врачебном наблюдении, доля больных, проходящих лечение в стационарах с круглосуточным пребыванием, значительно преобладает.

Развитие коечного фонда дневных стационаров в Российской Федерации и медицинская и социально-экономическая эффективность лечения в них больных с различной патологией, включая и терапевтический профиль, обобщены в статье А.А. Калининской и С.И. Шляфер.

В Удмуртской Республике по состоянию на конец 2008 г. были организованы дневные стационары практически по всем профилям коек, за исключением нефрологического и кардиоревматологического. В связи с высокой затратностью специализированной стационарной помощи, представляется перспективным организация эффективных лечебных мероприятий в условиях дневных стационаров и при нефрологической патологии.

Изучение литературных источников показало, что анализу эффективности лечения в условиях дневных стационарах больных с нефрологическими заболеваниями посвящены лишь единичные публикации. Так, например, С.О. Андросовой с соавт. были опубликованы данные о лечении в дневных стационарах больных с заболеваниями почек, в т. ч. с нефропатией беременных. Был обобщен опыт работы нефрологического дневного стационара, функционирующего с 1984 г. на базе клиники терапии и профзаболеваний Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Оказалось, что с введением дневных стационаров средний срок лечения сократился с 27,6 до 24 дней, что дало возможность лечения дополнительно 150–200 больных в год.

Цель и материалы исследования

Целью проведенного нами исследования было сравнение клинических результатов лечения нефрологических больных в дневном стационаре терапевтического отделения и в специализированном нефрологическом отделении МСЧ № 2 г. Ижевска, а также оценка экономических и социальных результатов лечения.

Дневной стационар был организован в составе МСЧ № 2 в 2005 г. и с 2006 г. увеличил свой коечный фонд до 80 коек, на фоне сокращения коечного фонда круглосуточного стационара.

Группу наблюдения для целей предлагаемого исследования составили 114 нефрологических пациентов, пролеченных в дневном стационаре за период с 2005 по 2008 гг. В группу сравнения вошли 48 нефрологических пациентов, получавших лечение в условиях круглосуточного стационара в тот же период. Для корректности анализа сравнивались пациенты с однотипной патологией; в группу сравнения включались только пациенты с заболеваниями умеренной и легкой степени выраженности процесса, которые потенциально могли бы получать лечение в условиях дневного стационара.

В группе наблюдения состояло 43,8% мужчин и 56,2% женщин, средний возраст – 43,3 ± 6,4 года. Распределение по полу и средний возраст пациентов группы сравнения достоверно не отличались от такового в группе наблюдения (р > 0,05). Из исследованных пациентов рабочие промышленных предприятий составили 42,1%, служащие бюджетной сферы – 25,4%, пенсионеры – 20,2%, работники частных предприятий – 12,3%. Доля больных хроническим пиелонефритом составила 70,2% (в т. ч. первичным – 43,8%,вторичным – 56,2%), хроническим гломерулонефритом – 14,0%, другими нефропатиями – 15,8%, явления артериальной гипертензии наблюдались в 33,3% случаев, признаки хронической почечной недостаточности – в 6,1%.

Причинами госпитализации являлись: необходимость лечения активного процесса – в 64,9%, необходимость коррекции артериальной гипертензии и гемодинамических нарушений – в 33,3%, проведение углубленного обследования (в т. ч. с помощью рентгеноконтрастных методов) – в 1,8% случаев.

Результаты исследования

Продолжительность пребывания в стационаре

Средняя продолжительность пребывания в дневном стационаре была существенно ниже, чем в круглосуточном стационаре: для больных с хроническим пиелонефритом – на 3,5 дня, с хроническим гломерулонефритом – на 6,3 дня, с другой нефрологической патологией – на 3,6 дня; средний срок пребывания в дневном стационаре оказался на 4,5 дня меньше, чем в круглосуточном. Сводные результаты представлены в табл. 1.

Таблица 1 Средняя продолжительность лечения больных в дневном и круглосуточном стационарах

Результаты лечения

Результаты лечения в дневном стационаре практически не отличались от результатов, полученных в круглосуточном стационаре. Так, с улучшением из круглосуточного стационара выписаны 91,7% пациентов, без изменения состояния – 6,3%, из дневного стационара – соответственно 96,5 и 3,5% (p > 0,05). Из работающих граждан к труду были выписаны из круглосуточного стационара – 83,3% (31 пациент), из дневного стационара – 100% (63 пациента).

Пример
Больной В. 49 лет с 2005 по 2008 г. неоднократно находился на лечении в дневном стационаре МСЧ № 2, последняя (четвертая) госпитализация – с 2 по 16 июня 2008 г. В 1976 г. после самостоятельного отхождения камня из мочевых путей больному В. было проведено обследование, установлен диагноз “хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия”. Уровень артериального давления (АД) составлял 160/100 мм рт. ст. В 1995 г. выявлена аденома паращитовидной железы, произведена аденомэктомия. В дальнейшем наблюдалось развитие нефрокальциноза. Пациент неоднократно госпитализировался в нефрологическое отделение с диагнозом “вторичный нефрокальциноз, камни обеих почек, хронический тубулоинтерстициальный нефрит” с целью коррекции артериальной гипертонии, гемодинамических нарушений, санации мочевыводящих путей.

С 2005 г. – ежегодное лечение в дневном стационаре под контролем нефролога поликлиники. Явления гиперазотемии наблюдались с 2000 г., уровень креатининемии в 2006 г. составил 162 мкмоль/л, в 2007 г. – 180 мкмоль/л, в июне 2008 г. при поступлении в дневной стационар – 202 мкмоль/л. За период лечения в дневном стационаре произведена коррекция гемодинамических нарушений, проведено лечение инфекции мочевыводящих путей. Выписан с улучшением: АД стабилизировалось на уровне 125/80 – 135/90 мм рт. ст., снизился уровень суточной протеинурии с 240 до 72 мг/сут¸ наблюдалось снижение уровня креатининемии до 185 мкмоль/л, увеличился функциональный почечный резерв. Таким образом, в течение последних 3 лет удалось сдерживать прогрессирование хронической почечной недостаточности, не прибегая к лечению в специализированном нефрологическом отделении. Лечение в дневном стационаре позволило сократить среднее число пациенто-дней в сравнении со средним числом койко-дней специализированного отделения на 5,2 дня.

Естественно, что подобный эффект был возможен лишь при взаимодействии врачей- терапевтов дневного стационара с узкими специалистами. В частности, в данном случае рекомендации по лечению в дневном стационаре были составлены врачом-нефрологом.

Расходы на лечение

Экономическая эффективность лечения в условиях дневного стационара определялась путем анализа затрат на оказание медицинской помощи по статьям сметы, средней стоимости койко-дня и длительности лечения больных. Оценивались прямые материальные затраты, хозяйственные расходы, затраты на оплату труда и начисления на заработную плату с последующим расчетом стоимости оказания медицинской услуги. Основными источниками финансирования как дневного, так и круглосуточного стацио- нара являлись доходы, получаемые из Регионального фонда обязательного медицинского страхования, и бюджетные средства. Расходы на лечение больных обеих групп и их место в структуре расходов представлены в табл. 2.

Таблица 2 Среднегодовые расходы по статьям сметы на 1 больного, руб.

Полученные данные свидетельствуют о том, что стоимость оказания медицинской помощи больным в условиях специализированного нефрологического отделения была почти в 3 раза выше, чем в дневном стационаре.

Как видно из таблицы, распределение расходов в круглосуточном и дневном стационарах существенно различалось, особенно по статьям “заработная плата” и “питание”. В дневном стационаре затраты по статье “заработная плата” оказались ниже в 4,2 раза, что связано с сокращением времени работы медицинского персонала по сравнению с круглосуточным стационаром (за счет исключения дежурств в ночное время), расходы на питание больных – в 2,8 раз меньше (одноразовое питание вместо трехразового). Расходы по статье “медикаменты” в специализированном отделении были незначительно выше, что доказывает небольшую разницу в терапии однотипных больных при лечении в круглосуточном и дневном стационарах.

В результате средняя стоимость 1 койко-дня в дневном стационаре со- ставила 255,5 руб., что в 2,9 раз ниже, чем в круглосуточном стационаре (758,0 руб.). Учитывая разницу в сроках лечения, примерный экономический эффект при лечении в условиях дневного стационара в расчете на 1 больного составил 3941,6 руб.

Продолжительность временной нетрудоспособности

Анализ длительности временной нетрудоспособности (далее – ВН) у 63 пациентов трудоспособного возраста показал, что средние сроки ВН у больных, пролеченных в круглосуточном стационаре, составили 23,5 ± 2,7 дней, а в дневном стационаре – 19,9 ± 2,8 дня. Результаты сравнения средних сроков ВН представлены в табл. 3.

Таблица 3 Средние сроки временной нетрудоспособности

Результаты анкетирования пациентов

Для определения социальной эффективности лечения, с целью оценки самими пациентами динамики самочувствия и удовлетворенности организацией лечения в дневном стационаре был использован специально разработанный вопросник, состоящий из 26 вопросов и позволяющий по пятибалльной шкале оценить работу врачей, младшего и среднего медицинского персонала, а также удовлетворенность лекарственным обеспечением, диагностическим обследованием, режимом и распорядком работы дневного стационара. В анкетировании приняли участие 264 чел. в период прохождения ими лечения в дневном стационаре. На момент опроса средний срок лечения составил 9,7 ± 0,3 дней. Считаем, что этого достаточно для того, чтобы респонденты могли оценить динамику самочувствия и работу медицинского персонала.

Было установлено, что организацией лечения в стационарзамещающих условиях удовлетворено подавляющее большинство больных – 97,7%, что сопоставимо с результатом опроса, проведенного региональным отделением территориального фонда ОМС по Удмуртской Республике за 2008 г. – 96,8%1.

По мнению 95,5% опрошенных, медицинский персонал был внимателен при обследовании и лечении; 86,8% пациентов осматривались врачом ежедневно, остальные – через день. В рабочие дни все пациенты получали лечебные процедуры каждый день, регулярно принимали лекарственные препараты в выходные дни 90,2% опрошенных. На “хорошо” и “отлично” оценили работу младшего и среднего медицинского персонала 82,6 и 84,8% опрошенных соответственно, врачебного персонала – 89,4%. Были удовлет- ворены лекарственным обеспечением, диагностическими исследованиями и питанием соответственно 93,6, 91,3 и 89,4% респондентов.

Высокая удовлетворенность при лечении в условиях дневного стационара у 95,5% респондентов была обусловлена возможностью сохранять привычный суточный режим; 47,7% отметили тревогу за оставшихся дома членов семьи при лечении в круглосуточном стационаре, считали лечение в дневном стационаре единственной возможной формой организации медицинской помощи вследствие семейных обстоятельств (необходимость ухода за членами семьи, малолетними детьми) – 10,9% опрошенных. При ухудшении здоровья предпочли бы лечиться в дневном стационаре 97,7% респондентов.

Подавляющее большинство (91,4%) респондентов оценили динамику состояния своего здоровья в процессе лечения в дневном стационаре положительно, затруднились с ответом – 6,4% больных, сочли, что состояние осталось без перемен, – 3,2% пациентов, что достоверно не отличается от результатов опроса пациентов, лечившихся в круглосуточном стационаре (р > 0,05). Таким образом, при лечении больных в условиях дневного стационара, помимо медицинского и экономического, получен положительный социальный эффект.

По результатам проведенного исследования можно сделать вывод об эффективности лечения нефрологических больных в стационарзамещающих условиях, что позволяет более рационально использовать дорогостоящий специализированный коечный фонд. Организация лечения во внебольничных условиях является клинически и экономически обоснованной. В этой связи представляются перспективными разработка показаний для лечения нефрологических больных в дневных стационарах, решение вопросов взаимодействия узких специалистов с терапевтами для адекватного перераспределения потока пациентов, определение оптимальных методов лечения, применимых в условиях дневного стационара.

Источник: Журнал "Заместитель главного врача",№10-2009 http://zdrav.ru/library/publications/detail.php?ID=18447
Автор: Молчанова Л. Ф., Грачева И. Л.