Лекарства от кашля и насморка

Бойко торгуя плацебо

Ежегодно миллионы людей во всем мире заболевают "обычной простудой". Ее симптомы хорошо известны: воспаленное горло, заложенный или "сопливый" нос, чихание, возможен небольшой жар, боли, иногда даже раздражающий кашель.

Причина тоже хорошо известна - один из более чем 200 различных штаммов, относящихся к шести семействам вирусов. От 30 до 50% простудных заболеваний вызваны риновирусами, а на коронавируcы приходится примерно от 15 до 20% от их общего количества. Респираторно-синцитиальные вирусы, вирусы гриппа, парагриппа и аденовирусы вызывают большинство остальных простудных заболеваний [1].

Хотя обычная простуда обычно протекает в легкой форме и проходит в течение определенного срока без лечения [2], простуды вместе с гриппом и прочими острыми респираторными инфекциями (ОРИ) в 1982 г. составили 48% всех кратковременных (острых) заболеваний в США [3]. В США более трех миллионов человек в год заболевают воспалением легких, 500000 из них требуется госпитализация [4]. В целом, в промышленно развитых странах количество острых респираторных заболеваний составляет 25 - 50% от общего количества случаев обращения к врачу. Примерно одна третья часть пациентов жалуется на общую простуду, одна треть имеет симптомы фарингита, ларингита или тонзиллита, а остальные болеют бронхитом, пневмонией или гриппом [5].

В 1989 г. в сельских районах Китая респираторные заболевания стали причиной 25% всех смертельных случаев. В Африке ОРИ являются ведущей причиной заболеваемости и основной причиной обращения детей за медицинской помощью. В Африке примерно 20-40% детей, которые обращаются за амбулаторным лечением, болеют ОРИ; эти же заболевания являются причиной не менее одной трети случаев госпитализации [7]. В глобальном масштабе, Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) подсчитала, что не менее 4 миллионов детей в возрасте до пяти лет ежегодно умирают от заболеваний, связанных с ОРВИ - главным образом от пневмонии. Это составляет 10000 смертей ежедневно; две трети из этих детей умирают в возрасте до одного года [8].

Отсутствие эффекта и бесполезная трата денег

Средств профилактики и лечения обычной простуды не существует [9]. Однако еще в 1933 г. Х.С. Дил [H.S. Diehl] писал в the Journal of the American Medical Association, что 35% пациентов, страдающих простудой, после использования плацебо (лактозы) сообщили о результатах его положительного воздействия. На основании данного факта он заключает: "можно убедить людей в том, что практически любой препарат имеет ценность для профилактики или лечения простуды" [10]. В течение многих лет фармацевтическая промышленность достигла успехов именно в этой деятельности, в результате чего ежегодно расходуются огромные суммы в попытке лечить то, что не нуждается в лечении.

В 1985 г. заголовок рекламы средств от простуды, предназначенной для австралийских фармацевтов, не оставлял никаких сомнений относительно намерений фирмы: "Как превратить нездорового клиента в источник здоровой прибыли". Далее шел следующий текст: "Ничто не сравнится с ветреной и холодной зимой, несущей в вашу сторону живительную прибыль. Особенно если у вас хороший запас продукции фирмы Robins - настоящей золотой жилы [11]." Противоречивые и зачастую смешные утверждения в рекламной продукции для лекарств от кашля приводятся во врезке «Противоречивые утверждения».

В 1990 г. мировой рынок препаратов от кашля и насморка, отпускаемых без рецепта (ОБР), составлял не менее 7,3 миллиардов долларов США. К 2000 г., по подсчетам специалистов, эта цифра может превысить 9,5 миллиардов долларов США [12]. В 1988 г. рынок лекарств от кашля и насморка в США составлял 5,5 миллардов долларов (35% из них отпускались только по рецепту). По прогнозам спецалистов рыночного анализа компании Фрост и Салливан [Frost and Sullivan], к 1993 г. объем продаж данных лекарств возрастет до 7,8 миллиардов долларов США (из них 40% препаратов, отпускаемых только по рецепту) [13]. Всего лишь за первое полугодие 1987 г. жители столицы Филиппин Манилы истратили примерно 3,1 миллионов долларов США на микстуры от кашля [14]. В Великобритании на долю медикаментов от кашля и насморка приходится до 25% от общего рынка ОБР лекарств [15]; в 1991 г. на лекарства ОБР от кашля и насморка было затрачено около 152 миллионов фунтов стерлингов (275 миллионов долларов США) [16]. В Германии в 1991 г. на покупку лекарств от кашля и насморка для самостоятельного лечения было потрачено 875 миллионов марок (547 миллионов долларов США) [17].

Опустошая карманы, чтобы очистить нос

Одним из наименее эффективных ингредиентов лекарственных средств от насморка является препараты группы антигистаминов, который обычно включается в состав препаратов на основании ошибочного представления, что он поможет осушить "сопливый" нос и тем самым облегчит дыхание. Несмотря на то, что антигистамины являются эффективными средствами при рините (воспалении слизистой оболочки носа), вызванном аллергическими реакциями, многочисленные исследования применения антигистаминов (в том числе новейших так называемых неседативных антигистаминов) в лечении обыкновенной простуды не дали убедительных результатов [18]. Др. Лесли Хенделес [Leslie Hendeles], профессор фармации и педиатрии в университете Флориды указывает, что "поскольку антигистамины могут потенциально оказывать неблагоприятное воздействие, риск, связанный с их применением, перевешивает их ничтожный положительный эффект. По моему мнению, данные лекарства необходимо исключить из числа медикаментов ОБР, рекламируемых для лечения симптомов кашля и насморка" [19].

В большинстве авторитетных источников признается факт "отсуствия доказательств" того, что антигистамины "приносят даже минимальную пользу" в лечении ринита, вызванного простудой [20]. В одном из учебников по фармакологии подчеркивается, что несмотря на их возможное слабое действие при насморке, "этот высушивающий эффект может принести больше вреда, чем пользы"; а седативное действие препарата может также иметь неблагоприятные последствия [21]. Имеются также основания считать, что новые неседативные антигистамины могут являться причиной нарушения сердечного ритма, которое иногда приводило к смертельному исходу [22].

Если бы антигистамины применялись рационально, то есть для лечения аллергических ринитов, можно было бы ожидать увеличения объема продаж в периоды обострения сенной лихорадки. В таких странах, как Великобритания, этот период, по всей вероятности, длится с июня по сентябрь. Однако, исследование по назначению антигистаминных препаратов в четырех социально-экономических районах Ливерпуля (Великобритания), проводившееся в течение одного года, обнаружило, что использование антигистаминов достигало пика в январе и снижалось до минимума в период с июня по сентябрь [23]. Учитывая большое количество лекарств от кашля и насморка, содержащих антигистамины, можно с большой долей вероятности предположить, что аналогичная картина существует и в других странах.

Популярными компонентами лекарственных средств от кашля и насморка являются также противоотечные средства для носа - обычно симпатомиметики (лекарства, имитирующие раздражение симпатической нервной системы). Однако большинство средств, облегчающих носовое дыхание, могут вызывать осложнения. Противоотечные аэрозоли, капли и ингаляционные средства для носа могут оказывать действие в течение короткого времени. Но при этом они могут привести к "обратному эффекту", то есть после их применения может опять возникнуть еще более сильный отек слизистой оболочки носа. Такие лекарства могут продлевать заболевание, и их регулярное применение может нанести вред слизистой оболочке носа. По мнению Британской медицинской ассоциации (БМА), "в большинстве случаев обычного насморка нет необходимости в лечении противоотечными средствами" [25]. Если же противоотечный препарат является необходимой мерой, в течение одного-двух дней могут применяться аэрозоли, капли и ингаляционные средства с содержанием оксиметазолина или ксилометазолина; кроме того, можно применять также простую поваренную соль в виде водного раствора (0,9%), который "эффективен, дешев и может использоваться для лечения детей младшего возраста".

Многие препараты от насморка содержат противоотечные средства в форме таблеток или сиропа, поскольку считается, что в таком виде их более удобно принимать. Однако почти нет данных, свидетельствующих об их эффективности. Как отмечается в Британском национальном фармакологическом справочнике (БНФС), пероральные противоотечные препараты, облегчающие носовое дыхание, "имеют сомнительную ценность" [27]. Кроме того, "противоотечные препараты для носа, принимаемые перорально, ... вызывают сужение других кровеносных сосудов организма и повышают кровяное давление... Лучше всего избегать их применения [28]." Они также могут вызвать неблагоприятные изменения в поведении детей младшего возраста. Двое врачей в США, которые сообщили о двух случаях таких изменений в поведении в 1987 году, отмечали, что такой опыт заставил их "усомниться в стандартном использовании противоотечных препаратов ОБР при лечении инфекций верхних дыхательных путей у детей" [29].

Трудно проглотить

Для многих людей больное горло является первым признаком начавшейся простуды. Такое раздражение горла вызвано вирусной инфекцией. Не существует "убедительных доказательств" того, что антисептические пастилки от кашля, аэрозоли или аптечные смеси для полоскания горла приносят какую-либо пользу [30]. Многие аэрозоли и пастилки содержат местный анестетик, который может облегчить боль, но при этом может вызвать раздражение горла; это только усилит боль после того, как прекратится действие анестетика. В 1989 г. в Великобритании было продано около двух миллионов баллончиков аэрозоля для горла Хлорасептик. Однако проводилась связь между этим средством и опуханием горла и гортани, которое могло вызвать затруднение дыхания (в одном случае это привело к смертельному исходу), и поэтому в 1990 г. появилось противопоказание для использование этого препарата для детей до шести лет [31].

Некоторые пастилки "от кашля" содержат смягчающие вещества, например мед, лакрицу или глицерин, которые могут оказывать действие на поверхности горла. Они также могут иметь в своем составе компоненты с приятным запахом и вкусом, например, мяту перечную, эвкалипт, корицу, лимон, гвоздику или анис. "Основное эффект этих препаратов заключается в том, что их запах и вкус могут помочь вам почувствовать себя лучше. Они могут увеличивать выделение слюны, которая оказывает смягчающее действие и омывает воспаленные поверхности горла... Еще более нерациональными являются лекарства от кашля, содержащие те же компоненты в жидкой форме, поскольку они проглатываются, попадая прямо в желудок, и могут оказывать местное воздействие на горло в течение лишь доли секунды" [32].

Кашель - медикаменты или мифы?

В Австралии кашель - наиболее распространенный единичный симптом, побуждающий пациентов обращаться к врачу; он является причиной более 10% всех посещений [33]. Кашель в целом является полезным рефлексом, который помогает избавиться от инородных тел, попавших в организм при дыхании, или очистить дыхательные пути от мокроты [34]. Такой кашель называется "продуктивным". Сухой и раздражающий кашель не оказывает положительного действия и называется "непродуктивным". В большинстве случаев острого кашля не требуется никаких лекарств, за исключением случаев, когда имеются более серьезные симптомы заболеваний нижних дыхательных путей [35].

Однако вокруг различных типов лекарственных препаратов от кашля образовалась целая мифология. Существует всего два типа лекарств: отхаркивающие средства, или муколитики, которые облегчают выделение мокроты; и супрессанты, предполагаемое назначение которых - подавлять кашлевой рефлекс.

Большинство отхаркивающих средств действуют путем раздражения рецепторов желудка, что в свою очередь вызывает рефлекторную стимуляцию нервов, которые подходят к железам в бронхах. Считается, что это приводит к усилению секреции бронхиальных желез, в результате чего мокрота становится более водянистой и легче откашливается. Однако большинство этих лекарств в дозах достаточно высоких, чтобы усилить секрецию, могут вызывать тошноту и даже рвоту [36]. Согласно БНФС "нет доказательств, что какое-либо лекарство может значительно облегчить отхаркивание" [37]. По этой причине отхаркивающие препараты были названы "дорогостоящим мифом" [38]. Рациональной основы для их применения не существует [39].

По сообщениям, муколитики - такие как ацетилцистеин, карбоцистеин и метилцистеин, как и другие ферменты, способны "переваривать" мокроту в лабораторных условиях, однако их действие в реальных жизненных ситуациях было неоднозначным. "Только у незначительного числа пациентов ... были отмечены признаки значительного улучшения в результате приема этих средств [40]."

Большинство экспертов едины во мнении, что супрессант кашля может применяться лишь в очень немногих случаях. Согласно БНФС:

"При назначении супрессантов кашля их недостатки крайне редко компенсируются положительными эффектами лечения. Данные средства полезны только в отдельных случаях, например, при нарушениях сна в результате сухого кашля. Супрессанты кашля способны вызывать задержку отделения мокроты, что может оказать неблагоприятное действие на пациентов с хроническим бронхитом и бронхоэктазом. Хотя их типично используют при острых бронхитах и пневмонии, эти препараты могут причинять вред; и такие состояния лучше всего лечить незамедлительным введением антибактериальных средств. Супрессанты кашля, такие как кодеин, декстрометорфан и фолкодин редко бывают достаточно сильнодействующими, чтобы вызвать необходимый эффект; и все они имеют тенденцию вызывать запоры. Использование супрессантов кашля, содержащих кодеин или схожие опиоидные анальгетики, как правило, не рекомендуется для детей; их вообще не следует давать детям до одного года [41]."

Исследование, проведенное в Финляндии в 1991 г., обнаружило, что наиболее распространенной причиной кашля является острая респираторная вирусная инфекция. Данный тип кашля обычно является непродолжительным и прекращается без специального лечения. Авторы исследования пришли к выводу о недопустимости стандартного использования супрессантов кашля в лечении вирусной инфекции у детей [42].

По данным АМА, "сообщения об эффективности применения различных противокашлевых средств [супрессантов кашля] часто содержат противоречивые выводы вследствие сложности оценки их результатов". Препаратом, который действительно эффективен, если давать его в надлежащей дозировке, является кодеин; хотя он может вызывать запоры и также, в крайне редких случаях, привести у некоторых пациентов к лекарственной зависимости аналогично морфину. АМА описывает данный препарат как "наиболее эффективное противокашлевое средство в лечении острого и хронического кашля, вызванного широким спектром заболеваний" [43]. Этот препарат является единственным средством от кашля, внесенным в примерный Перечень ВОЗ основных лекарственных средств [44].

Однако в Перечне ВОЗ указывается, что кодеин должен рассматриваться в качестве примера терапевтической группы лекарств, и вместо него может применяться аналогичное средство, например декстрометорфан. АМА характеризует декстрометорфан как "наиболее безопасный из всех противокашлевых препаратов", и "такой же эффективный, как кодеин, за исключением тяжелых случаев острого кашля" [45].

Комбинированный вред

Одним из наиболее нерациональных типов продуктов, имеющихся на рынке, является сочетание ингредиентов, которые должны оказывать отхаркивающее (муколитическое) действие, с теми, которые действуют как супрессанты кашля. Подавляющее большинство лекарств, реализуемых как средства от кашля и простуды, являются комбинированными препаратами. По мнению БНФС [46]: "Комбинированным препаратам от кашля нет места в лечении респираторных нарушений... Данные препараты необходимо подвергнуть решительной критике не только как бесполезные, но и как источник получения пациентом ненадлежащих лекарств."

Управление США по надзору за пищевыми и лекарственными продуктами (FDA) пришло к выводу о том, что не существует значительной целевой группы пациентов, которые могли бы получить пользу от комбинированных продуктов, содержащих более трех фармакологических групп [47]. Аналогичного мнения придерживается АМА, заявляя, что при необходимости применения комбинированных лекарств они должны соответствовать следующим критериям:

1. Лекарство должно содержать не более трех активных ингредиентов из различных фармакологических групп, и не более одного активного ингредиента из каждой фармакологической группы.
2. Каждый активный ингредиент должен присутствовать в эффективной и безопасной концентрации и способствовать лечению, для которого используется данный продукт.
3. Продукт должен использоваться только в случае присутствия нескольких симптомов одновременно.
4. Продукт должен терапевтически соответствовать типу и тяжести симптомов, которые необходимо излечить.
5. Должны учитываться возможные неблагоприятные реакции компонентов

Далее в комментариях АМА говорится: "многие из комбинированных препаратов, пользующихся популярностью у неспециалистов и врачей для лечения заболеваний верхних дыхательных путей, не отвечают данным критериям" [48].

Комментарий АМА значительно преуменьшает серьезность ситуации. Обзор руководств по назначению из 12 регионов мира, проведенный в конце 1987 г. и в 1988 г., выявил, что намного больше одной трети из общего числа в 2198 препаратов от кашля и насморка содержали более трех ингредиентов. Ошеломляющее количество - 86% - из перечисленных продуктов содержали ингредиенты, которые независимые источники определяют как неэффективные для лечения кашля и насморка. И в довершение всего, 55% продуктов имели в своем составе компоненты, способные вызывать вредные побочные реакции [49]. И эта ситуация не меняется к лучшему. В 1990 и 1991 гг. обзор руководств по назначению в четырех регионах дал аналогичные результаты, приведенные на следующей странице (смотри таблицу 14.1).

Таблица 14.1.
Препараты от кашля и простуды с бесполезными и потенциально опасными ингредиентами в некоторых регионах мира (1990 - 1991 гг.)

Источники: Africa MIMS; Middle East MIMS; Qimp (Quick Index of Medical Preparations) Pakistan

Если посмотреть на масштабы данной проблемы в перспективном плане, то в большинстве случаев продукты, перечисленные в коммерческих руководствах по назначению, представляют лишь малую долю лекарств, которые - по всей вероятности - имеются в продаже в любой стране. Как отметил один индийский исследователь, в Ежемесячном указателе медицинских специальностей приводится не более чем 6% из примерно 30000 наименований всех лекарств, имеющихся на индийском рынке. Он также отметил, что "самые опасные и просто преступные лекарства по большей части исключены, хотя и не полностью" из списков руководства по назначению [50].

Надо отметить, что в данных обзорах не проводился анализ продуктов, имеющихся на рынках промышленно развитых стран. Рынок в развивающихся странах является более явным показателем нерациональных видов лечения; тем не менее, данная проблема не ограничивается только этими рынками. В Великобритании Британский национальный фармакологический справочник 1992 г. перечисляет 60 препаратов от кашля или противоотечных средств для носа. 50 из них (83%) снабжены формулировкой: "менее подходящее для назначения" [51]. Французское руководство по лекарствам, отпускаемым без рецепта, опубликованное в 1992 г., указывает, что из 276 лекарств от кашля "только для дюжины должно быть место в шкафчике для лекарств" [52]. Возможно, что даже это количество является слишком щедрой оценкой.

В редакционной статье ARI News дается обобщение сложившейся ситуации:

"В то время как миллионы детей ежегодно умирают от заболеваний ОРИ в тяжелой форме из-за отсутствия спасительного лечения, еще большему числу детей с ОРИ в легкой форме назначают чрезмерное количество бесполезных, потенциально опасных лекарств. В большинстве случаев ОРИ в легкой форме улучшение наступает и без необходимости медикаментозного лечения. В настоящее время производится большое разнообразие препаратов, которые рекламируются в качестве решения проблемы ОРИ... Эти препараты не только могут создать у родителей ложное чувство, что их больной ребёнок находится в безопасности; но и могут потребовать непомерных расходов из бюджета семьи, которыми можно было бы распорядиться с большей пользой.

Изобилие неэффективных лекарств на рынке мешает проведению надлежащего лечения. На международной конференции по ОРИ, которая состоялась в 1991 г., было отмечено, что "крупные правительственные ассигнования и затраты личных средств идут на неэффективные и потенциально вредные средства для лечения, в то время как в наличии нет антибиотиков, жизненно важных для лечения пневмонии" [54]. С другой стороны, участники конференции подчеркнули, что данную проблему можно решить: "Если можно убедить родителей при помощи неточной информации использовать неэффективные лекарства, то вполне возможно вызвать в них интерес точной информацией и недорогими видами лечения, которые действительно способны защитить жизнь их детей" [55].

Рекомендации к действию

1. Правительствам следует провести полную ревизию препаратов от кашля и насморка на рынке - как имеющихся в свободной продаже, так и рецептурных средств, с целью устранить те продукты, которые содержат потенциально вредные ингредиенты, или те, которые имеют в своем составе более трех ингредиентов; а также устранить те продукты, которые содержат неэффективные ингредиенты.
2. Правительствам, органам здравоохранения и профессиональным ассоциациям врачей, фармацевтов и медсестер следует подготовить точную информацию для работников здравоохранения и широких слоев населения, разъясняя им, что не существует такого понятия, как средство от простуды, и что наиболее эффективными способами лечения при таких симптомах являются отдых, теплая жидкость в больших количествах и в редких случаях парацетамол для облегчения боли.

Источники

1. Sperber, S.J. and Hayden, F.G., "Chemotherapy of Rhinovirus Colds", Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Vol 32, No 4, April 1988, pp409-19.
2. AMA, Drug Evaluations, (6th edn), Philadelphia, W.B. Saunders, 1986, p376.
3. Lowenstein, S.R. and Parrino, T.A., "Management of the Common Cold", Advances in Internal Medicine, Vol 32, 1987, pp207-34.
4. Hampson, N.B., Woolf, R.A. and Springmeyer, S.C., "Oral antibiotics for pneumonia", Clinics in Chest Medicine, Vol 12, No 2, Jun 1991, pp395-407.
5. Lode, H., "Respiratory tract infections: when is antibiotic therapy indicated?", Clinical Therapeutics, Vol 13, No 1, Jan-Feb 1991, pp149-156.
6. Anon., "Respiratory disease main cause of mortality in China", Scrip, No 1550, 19 Sep 1990, p22.
7. von Schirnding, Y.E.R., Yach, D. and Klein, M., "Acute respiratory infections as an important cause of childhood deaths in South Africa", South African Medical Journal, Vo1 80, 20 Jul 1991, pp79-82.
8. Anon., Childhood Pneumonia: strategies to meet the challenge, (Proceedings of the First International Consultation on the Control of Acute Respiratory Infections, 1991), London, AHRTAG, 1992, p1.
9. AMA, op cit, p376.
10. Sperber and Hayden, op cit, p410.
11. Jackson, D.M. and Soothill, R., Is the Medicine Making You Ill?, North Ryde, Australia, Angus & Robertson, 1989, p29.
12. Anon., "30% growth for OTC market", Scrip, No 1686, 24 Jan 1992, p19 (These figures refer to sales in the world's 15 largest markets.).
13. Anon., ОTС & Prescription Cough & Cold Products Market in the US, New York, Frost and Sullivan, 1989; cited in: Anon., "US growth predicted for cold products", Scrip, No 1453, 6 Oct 1989, p19.
14. Tan, M.L., Dying for Drugs, Quezon City, Health Action Information Network, 1988, p89.
15. Po, A.L.W., Non-Prescription Drugs, (2nd edn), Oxford, Blackwell Scientific, 1990, p9.
16. Anon., "UK OTC market worth L438 million in 1991", Scrip, No 1756, 25 Sep 1992, p3.
17. Anon., "Self-medication products in Germany", Scrip, No 1773, 24 Nov 1992, p4.
18. Berkowitz, R.R. and Tinkelman, D.G., "Evaluation of oral terfenadine for treatment of the common cold", Annals of Allergy, Vol 67, Dec 1991, pp593-7.
19. Ahmad, S.R., "USA: Antihistammes in cold remedies", Lancet, Vol 339, 25 Apr 1992, p1045.
20. Parish, P., Medicines: A Guide for Everybody, (6th edn, revised), London, Penguin, 1989, p101; Sperber, op cit, p414; AMA, op cit, p317; Reynolds, J.E.F. (ed.), Martindale: The extra pharmacopoeia, (29th edn), London, The Pharmaceutical Press, 1989, p444.
21. Gilman, A.G., Rail, T.W., Nies, A.S., and Taylor, P. (eds), Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, New York, Pergamon Press, (8th edn) 1990, p587.
22. Anon., "CSM on terfenadine/astemizole ADRs", Scrip, No 1777, 8 Dec 1992, p26.
23. Chan, К. and Chan, G., "A study of prescribed Hl-antihistamine preparations over a period of 12 months in community pharmacy", Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, Vol 12, 1987, pp1-9.
24. Parish, op cit, p100.
25. Henry, J. (ed.), The British Medical Association Guide to Medicines & Drugs, London, Dorling Kindersley, (2nd edn) 1991, p89.
26. Rylance, G. (ed.), Drugs for children, Copenhagen, WHO, 1987, p59.
27. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, British National Formulary, London, BMA and the Pharmaceutical Press, No 23, Mar 1992, p130.
28. Parish, op cit, pp100-1.
29. Orson, J. and Bassow, L., "Over-the-counter cough formulas", Clinical Pediatrics, Vol 26, No 6, June 1987, p287.
30. Parish, op cit, p108; BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, p385.
31. Anon., "Chloraseptic throat spray ADR warning", Scrip, No 1524, 20 Jun 1990, p31.
32. Parish, op cit, pp104-5.
33. Harris, M.F. and Fisher, R.R., "Management of acute lower respiratory infections", Medical Journal af Australia, Vol 155, 21 Oct 1991, pp538-46.
34. Parish, op cit, p103.
35. Phelan, P., "How the experts manage mild ARI", ARI News, No 8, Aug 1987, p2.
36. Parish, op cit, p103.
37. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, p129.
38. Parish, op cit, p104.
39. Lowenstein and Parrino, op cit, p221.
40. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, p127.
41. Ibid, p128.
42. Korppi, M., Laurikainen, K., et al, "Antitussives in the treatment of acute transient cough in children", Acta Paediatrica Scandinavica, Vol 80, 1991, pp969-71.
43. AMA, op cit, pp374-5.
44. WHO, The Use of Essential Drugs: fourth report of the WHO expert committee, (Technical Report Series No 796), Geneva, WHO, 1990.
45. AMA, op cit, pp374-5.
46. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, p129.
47. Lowenstein and Parrino, op cit, p218.
48. AMA, op cit, p385.
49. Chetley, A., Peddling Placebos: An analysis of cough and cold remedies, Amsterdam, HAI, 1990, p5.
50. Sundararaman, Т., "Essential Vs. Irrational Drugs", in A Decade After Hathi Committee, (Ekbal, В., ed.), Sivakashi, India, Kerala Sastra Sahitya Parishat, 1988, p199.
51. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, pp1128-31.
52. Anon., "New guide to OTC medicines in France", Scrip, No 1715/16, 6/8 May 1992, p8.
53. ARI News, No 8, 1987, p1.
54. Anon., Childhood Pneumonia..., op cit, p12.
55. Ibid.

Источник: ЭНДРЮ ЧЕТЛИ. ПРОБЛЕМНЫЕ ЛЕКАРСТВА