Клинико-экономический анализ целесообразности внедрения стандартов лечения гипертонических кризов на догоспитальном этапе

А.Л. Хохлов, Е.Г. Лилеева, Ярославская государственная медицинская академия, кафедра клинической фармакологии, научно-практический центр клинической фармакологии, Качественная клиническая практика, №3, 2008 г., стр. 71-74

 

Артериальная гипертония (АГ) – одно из самых распространенных заболеваний, возникновение, которого сопряжено со значительным увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности [8, 10]. Отсутствие адекватного контроля артериального давления (АД) нередко приводит к развитию осложнений АГ, самым частым и серьезным из них, обуславливающих развитие фатальных осложнений, является гипертонический криз (ГК) [4, 5]. В то же время существующие рекомендации по лечению ГК зачастую противоречивы, в них приводятся устаревшие или не имеющие разрешения для использования в России лекарственные средства, предлагаются нерациональные комбинации [9].

 

Как известно, первой инстанцией, куда обращаются пациенты с внезапным подъемом АД, является скорая медицинская помощь (СМП) [2]. По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) ежедневно в РФ осуществляется более 20 000 вызовов СМП по поводу ГК. Причиной высокой частоты вызовов бригад СМП, в большинстве случаев, является неадекватная терапия АГ [1, 11]. По данным ННПОСМП 50-70% пациентов, обращавшихся по поводу ГК на СМП, постоянно не принимают антигипертензивных препаратов. Те же пациенты, которые используют плановую антигипертензивную терапию, преимущественно пользуются малоэффективными и не рекомендуемыми в настоящее время препаратами (клонидин, резерпинсодержащие средства, комбинированные препараты по типу кристепина, короткодействующие средства, имеющие синдром отмены и др.) [3]. Отсутствие мотивации у пациентов к постоянной терапии связано с недостаточностью имеющейся информации о своем заболевании, отсутствием навыков самоконтроля, элементарной грамотности в приеме лекарств в сочетании с неудовлетворительным качеством амбулаторного наблюдения за данной категорией пациентов [12].

 

Установить эффективность внедрения стандартов лечения гипертонических кризов на догоспитальном этапе путем комплексного клинико-экономического анализа.

Исследование было проведено на базе станции скорой медицинской помощи г. Ярославля и научно-практического центра клинической фармакологии Ярославской государственной медицинской академии.

 

Результаты работы основаны на данных комплексного обследования и ана¬лиза карт вызовов 400 больных АГ I-III степени, риска 1-4 (по классификации ВОЗ/МОАГ 2004), гипертонический криз (осложненный и неосложненный – по классификации JNS YII, 2003): ретроспективной и проспективной популя¬ции (группы А и Б).

 

Из 400 пациентов 300 входили в ретроспективную часть исследования – группа А (проводился анализ карт вызовов за период весна 2003 – весна 2005 гг.), 100 – в проспективную – группа Б (обратившиеся на ССМП г. Ярославля за период осень 2005 – весна 2006 года). Средний возраст пациентов группы А составил 66,38±0,16, группы Б – 62,47±0,48 лет, средняя длительность заболевания – 15,31±1,2 и 14,22±3,5 лет, соответственно.

Критериями включения в исследование служили: больные гипертонической болезнью (ГБ) I-III степени, риска 1-4, обратившиеся по поводу гипертонического криза (осложненного или неосложненного) в возрасте от 18-75 лет на ССМП г. Ярославля. Критериями исключения являлись: возраст старше 75 лет, симптоматические АГ, дисциркуляторная энцефалопатия II-III, отсутствие информированного согласия пациента на участие в исследовании.

 

Большинство пациентов были осведомлены о наличии у них АГ; впервые выявленная АГ диагностирована только у 4% больных. У 15% больных (61 пациента) имела место АГ 1-й, у 37% (147 пациента) – 2-й, у 39% (156 пациентов) – 3-й степени тяжести и у 9% (36 пациентов) – ИСАГ (изолированная систолическая артериальная гипертензия) согласно классификации ВНОК (2004 г.) по уровню АД. Осложненные ГК составили 32% (128 пациентов) от общего числа больных. 

 

Все пациенты заполняли специальный опросник, в котором оценивался их образ жизни, наличие факторов риска, характер и регулярность проводимой терапии, оценка самочувствия по 100-миллиметровой шкале и шкале SF-36 (показатели физического и психологического самочувствия по оценке самих больных), а также степень удовлетворенности имеющейся медицинской помощью и качеством лечения. Использовались следующие методы фармакоэкономического анализа: анализ «затраты-эффективность» и анализ «затраты-полезность» в зависимости от соответствия стандартам лечения, ABC и VEN-анализ лекарственных препаратов, используемых для лечения ГК) [6].

 

Все вычисления производились на персональном компьютере по программе БИОСТАТИСТИКА в Windows. Данные в таблицах приводятся в виде M±m. Для межгрупповых сравнений использовался критерий t Стьюдента и критерий t Стьюдента с поправкой Бонферрони. Различия считали достоверными при р<0,05. Использовался также Хи-квадрат.

При проведении фармакоэкономического анализа был использован критерий «затраты-эффективность» (СЕА – cost effectiveness analysis). Соотношение «затраты-эффективность», показывающее стоимость достижения желаемого результата, рассчитывается по формуле СЕА=С/Еf, где «СЕА» показывает стоимость лекарственных средств на единицу эффективности, «С» – средняя стоимость лечения (стоимость медикаментов + стоимость повторных вызовов бригад СМП, стоимость каждого вызова принята за 820 руб.). «Ef» – эффективность лечения (вероятность достижения положительного результата по выбранному критерию эффективности). В качестве положительного результата было выбрано снижение АД на 20-25%. Учитывались цены и лекарственные препараты в рублях на октябрь 2006 г.

 

Как видно, в табл. 1, затраты на единицу эффективности (по достижению целевого АД) при использовании каптоприла составили 0,035 руб., нифедипина – 0,2 руб., метопролол – 0,017 руб., дибазола – 0,23 руб., клонидина – 1,89 руб., сернокислой магнезии – 1,14 руб., фуросемида – 0,22. С экономической точки зрения применение пероральных антигипертензивных препаратов более выгодно (особенно каптоприла и метопролола), к тому же наибольшее количество повторных вызовов и побочных эффектов после применения инъекционных АГП, в конечном итоге приводит к значительному увеличению затрат на лечение.

 

Таблица 1. Фармакоэкономический анализ применения различных антигипертензивных препаратов на догоспитальном этапе

 

 

Примечание.* – критерий эффективности лечения – снижение АД на 20-25%; ** – p<0,05 подсчеты произведены методом Хи-квадрата.

Интересным представляется изучение полезности препаратов различных групп для больных с АГ. Рассчитан коэффициент «затраты-полезность (утилитарность)»: CUR=DC/Ef, где CUR – соотношение «затраты-полезность (утилитарность)», DC – прямые затраты, Ef – эффективность лечения. За единицу «полезности» («утилитарности») было принято изменение (в %) оценки пациентами по 100-мм шкале своего КЖ, где 0 – самое плохое самочувствие, 100% – самое лучшее. 

 

С использованием формул для расчета показателя утилитарности было получено, что CUR_{Каптоприл}=0,08, CUR_{Метопролол}=0,04, CUR_{Нифедипин}=0,40, CUR_{Дибазол}=0,54, CUR_{Фуросемид} =0,56, CUR_{Магнезия}=3,11, CUR_{Клофелин}=4,98 (табл. 2).

Таблица 2. Коэффициент «затраты-утилитарность», 100-мм шкала

Примечание. * – p<0,05 подсчеты произведены методом Хи-квадрата. 

Наиболее экономически приемлемым с учетом коэффициента «затраты-полезность» по 100-мм шкале является метопролол, на втором месте – каптоприл, наименее выгодно применение клофелина и сернокислой магнезии. 

 

На рис. 1 показано процентное распределение назначения антигипертензивных средств в реальной практике лечения гипертонических кризов в г. Ярославле в 2007 г.

 

Рис. 1. Частота применения антигипертензивных препаратов: реальная практика лечения гипертонических кризов (Ярославль, 2007)

ABC-анализом называется метод оценки рационального использования денежных средств по трем группам (классам) в соответствии с их фактическим потреблением за предыдущий период. В приложении к сфере лекарственного потребления препараты систематизируются на три класса (A, B, C). ABC-анализ позволяет определить наиболее назначаемые и «затратные» препараты. VEN-анализ позволяет определить приоритетные лекарственные препараты в соответствие с международной практикой их деления на жизненно важные (Vital или V), необходимые (Essential или E) и второстепенные (Nonessential или N) [7].

 

По результатам комплексного обследования и анализа карт вызовов 400 больных (рис. 1) определяем наиболее назначаемые и «затратные» препараты. Как видно, из таблиц 3 и 4 в обеих группах наиболее «затратными» препаратами были дибазол и фуросемид, что связано с высокой частотой их назначения и относительно высокой стоимостью. Однако в группе Б, где лечили соответственно стандартам также широко использовались каптоприл, глицин, а в группе А (реальная практика лечения ГК) анальгин, но-шпа и димедрол, которые, не являясь АГП принесли, лишние расходы лечебному учреждению. По результатам VEN анализа средства ЛУ расходовались более рационально в группе, где лечили в соответствие стандартам лечения ГК. 

 

Таблица 3. ABC и VEN-анализ лекарственных препаратов, используемых для лечения гипертонических кризов в группе А (реальная практика лечения гипертонических кризов)  

 

Таблица 4. ABC и VEN-анализ лекарственных препаратов, используемых для лечения гипертонических кризов в группе Б (соответствие стандартам лечения)

1. По данным анализа «затраты-эффективность» и «затраты-полезность», у пациентов с гипертоническими кризами с точки зрения антигипертензивной эффективности наиболее предпочтительной является терапия пероральными АГП: в большей степени каптоприла и метопролола, в меньшей нифедипина. Назначение метопролола и каптоприла экономически приемлемо для адекватного снижения АД на догоспитальном этапе.

2. По результатам ABC/VEN анализа наиболее «затратными» препаратами были дибазол и фуросемид, что связано с высокой частотой их назначения и относительно высокой стоимостью, а в группе А (реальная практика лечения ГК) анальгин и димедрол, которые, не являясь АГП, принесли лишние расходы лечебному учреждению. По результатам VEN анализа средства лечебного учреждения расходовались более рационально в группе, где лечили в соответствие стандартам лечения ГК. Внедрение стандартов лечения ГК на этапе скорой медицинской помощи приводит к уменьшению экономических затрат лечебного учреждения.

1. Бабаджан В.Д. Неотложные состояния при артериальной гипертензии // Врачеб. практика. – 2000. – № 4, с.48-54.

2. Верткин А.Л. Скорая медицинская помощь. Москва, 2003.

3. Верткин А.Л., Полосьянц О.Б., Дудышина А.В. Применение эналаприлата при осложненном гипертоническом кризе. Фарматека, 2006, №8, струб.72-77.

4. Голиков А.П. Особенности кризового течения гипертонической болезни // Кардиология. – 1999. – № 9, с. 13-17. 

5. Задионченко В.С. Гипертонические кризы. Состояние проблемы. Подходы к лечению. «Неотложные состояния в кардиологии», 2000, Москва.

6. Зырянов С.К., Белоусов Ю.Б. ABC/VEN – анализ. Учебно-методическое пособие. Москва, 2004.

7. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, А.С. Юрьев, М.В. Сура.- М.: Издательство «Ньюдиамед», 2004 г.: 404 с.

8. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Лечение артериальной гипертензии. Медицинский центр Управления делами президента РФ, Москва. – 2005.

9. Тополянский А.В., Устинова С.В., Смолякова Н.Б., Верткин А.Л. Эффективность неотложной терапии на догоспитальном этапе. ТОП-Медицина. 2001, №1, с.7-9.

10. Шальнова С.А., Деев А.Д, Вихирева О.В. и друг. Распространенность артериальной гипертонии в России: информированность, лечение, контроль. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2001. – 2. – с. 3-7. 

11. Aggarwal M, Khan IA. Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies. Cardiol Clin. 2006 Feb; 24(1):135-46.

12. Dubiel M, Cwynar M, Januszewicz A, Grodzicki T. Patient's education in arterial hypertension. Ann Intern Med. 2007, Aug 1;145(3).