Фармакоэкономическое обоснование перевода больных сахарным диабетом 1 типа на инсулиновый аналог короткого действия Аспарт (Новорапид®) на территории Хабаровского края

Введение
Базис–болюсный режим терапии является «золотым стандартом» лечения у пациента с СД 1 типа и позволяет достичь физиологичного профиля эндогенного инсулина путем введения инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и инсулина средней продолжительности действия для покрытия потребности в базальном инсулине в течение дня. В этой связи с целью максимального приближения к физиологическим условиям динамики секреции инсулина у больных СД 1 типа с помощью генно–инженерной технологии разработаны аналоги инсулина короткого действия. Модель инсулинового аналога максимально соответствует желаемому профилю инсулина.
Результаты проведенного в Хабаровском крае многоцентрового исследования по изучению эффективности применения инсулинового аналога короткого действия Аспарт (Новорапид®) показали его клиническую эффективность*. Замена инсулина короткого действия у больных СД 1 типа, получающих базис–болюсную терапию, на аналог инсулина короткого действия Аспарт (Новорапид®) при прочих равных условиях достоверно сопровождается снижением уровня гликозилированного гемоглобина HbA1c с 8,6 до 6,8% [5].
Цель: провести фармакоэкономический анализ последствий результатов перевода больных СД 1 типа на аналог инсулина короткого действия Аспарт (Новорапид®)

Методы: При проведении фармакоэкономического анализа результатов перевода больных СД на аналог инсулина короткого действия Новорапид® использовался метод соотношения «затраты/эффективность» [1,2,3]. Проводилась экстраполяция результатов прогноза развития и прогрессирования осложнений у больных СД на результаты исследования, полученные в двух параллельных группах: инсулиновый аналог короткого действия (Новорапид®) и человеческий инсулин короткого действия (Актрапид). Измерение исходов выражалось в разности затрат «предотвращенные события» в группе применения инсулинового аналога короткого действия «Новорапид®» и затрат на лечение развившихся осложнений и их прогрессирование.
Источники затрат:
– терапия основного заболевания в зависимости от применяемых видов инсулина: инсулиновый аналог короткого действия «Новорапид®» и человеческий инсулин короткого действия (Актрапид);
– терапия осложнений сахарного диабета (диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, диабетическая нейропатия).
Стоимость лекарственных средств рассчитывалась с учетом среднесуточных дозировок. Для оценки затрат использовались у.е. На момент расчета курс доллара США составлял 28,7 руб./долл. Для определения стоимости лечения осложнений СД, были взяты расчеты, основанные на стоимостной ситуации в России [4].
Соотношение «затраты/эффективность» – это показатель разницы уменьшения абсолютного риска поздних хронических осложнений, полученных при математическом моделировании прогноза развития осложнений у больных СД при лечении различными видами инсулина короткого действия в зависимости от компенсации углеводного обмена. Инкрементальное соотношение «затраты/эффективность» определяется по формуле:
ICER = DC/DE = (Cn–Ca)/(En–Ea),
где Cn – стоимость лечения пациента c СД 1 типа инсулиновым аналогом короткого действия Аспарт (Новорапид®), Ca – стоимость лечения больного СД 1 типа человеческим инсулином короткого действия (Актрапид), а En – это АР развития или прогрессирования осложнений в группе получавших (Новорапид®), Ea – в группе (Актрапид).
Количество событий, которые удалось предотвратить, было использовано, как показатель эффективности перевода на инсулиновый аналог короткого действия (Новорапид®) (диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, диабетическая нейропатия).
Результаты и обсуждение
Эффективность применения инсулинового аналога короткого действия Аспарт (Новорапид®) и инсулина короткого действия (Актрапид) рассчитывалась, как разница в частоте развития (табл. 1) и прогрессирования (табл. 2) всех осложнений СД. Полученные данные показывают, что применение инсулинового аналога короткого действия Аспарт (Новорапид®) в сравнении с инсулином короткого действия (Актрапид) позволяет предотвратить у каждых 100 больных СД 65,4 случаев развития всех хронических сосудистых осложнений СД и 110,1 случаев их прогрессирования.
Поскольку в соответствии с дизайном исследования все больные СД получали базис–болюсную терапию, которая различалась только по виду инсулина короткого действия, и проводили самостоятельный контроль за уровнем глюкозы по тест–полоскам «Betachek», то различия в стоимости предотвращения осложнений заключаются только в различиях стоимости изучаемых препаратов. Поэтому при расчете затрат стоимости предотвращенного осложнения мы использовали разницу в стоимости инсулинового аналога короткого действия Аспарт (Новорапид®) инсулина короткого действия (Актрапид).
Расчеты проводились исходя из среднесуточной потребности одного больного в год (табл. 3).
Средние ежегодные расходы на лечение одного случая сосудистого осложнения СД представлены в таблице 4 [1].
При возможности предупреждения у 100 больных СД 1 типа 65,4 случаев развития всех хронических сосудистых осложнений СД и при разнице в инкрементальной стоимости 13940 у.е. на 100 пациентов, получающих по программе интенсивной инсулинотерапии инсулиновый аналог короткого действия Аспарт (Новорапид®) по сравнению с таковым, но получающим инсулин короткого действия (Актрапид), стоимость одного предотвращенного случая развития хронического сосудистого осложнения (ICER) составит 213,1 у.е. (табл. 5).
При возможности предупреждения у 100 больных СД 1 типа 110,1 случаев прогрессирования хронических сосудистых осложнений и при разнице в инкрементальной стоимости 13940 у.е. на 100 пациентов, получающих по программе интенсивной инсулинотерапии инсулиновый аналог короткого действия Аспарт (Новорапид®) по сравнению с таковым, но получающим инсулин короткого действия (Актрапид) стоимость одного предотвращенного случая прогрессирования хронического сосудистого осложнения (ICER) составит 126,6 у.е. (табл. 6).
Так как один показатель ICER не может являться единственным основанием для принятия решения лекарственного обеспечения больных СД 1 типа, проведен расчет экономической эффективности применения инсулинового аналога короткого действия Аспарт (Новорапид®) у больных СД 1 типа.
С учетом числа предотвращенных осложнений у больных СД, леченных инсулиновым аналогом короткого действия Аспарт (Новорапид®) в сравнении с инсулином короткого действия (Актрапид) (24,3 случая развития диабетической ретинопатии, 24,2 – диабетической нефропатии и 16,9 случаев диабетической нейропатии на каждые 100 больных) экономия финансовых средств за счет отсутствия необходимости в лечении предотвращенных случаев развития хронических сосудистых осложнений составит 19809,7 у.е. на 100 больных (табл. 7).
При предотвращении прогрессирования осложнений у больных СД 1 типа, леченных инсулиновым аналогом короткого действия Аспарт (Новорапид®) в сравнении с инсулином короткого действия (Актрапид) (58,1 случаев прогрессирования диабетической ретинопатии, 27,8 – диабетической нефропатии и 24,2 случая диабетической нейропатии на каждые 100 больных) экономия финансовых средств за счет отсутствия необходимости в лечении предотвращенных случаев развития хронических сосудистых осложнений составит 85951,6 у.е. на 100 больных (табл. 8,9).
При дополнительных затратах на обеспечение 100 больных СД 1 типа инсулиновым аналогом короткого действия «Новорапид®» 13940 у.е. в год экономическая эффективность составит 5869,7 у.е. на каждых 100 больных с впервые выявленным СД.
При переводе на инсулиновый аналог короткого действия Аспарт (Новорапид®) пациентов с уже имеющимися осложнениями экономическая эффективность будет существенно выше: 13940 у.е. – дополнительные затраты на инсулин при переводе больных на инсулиновый аналог короткого действия Аспарт (Новорапид®), 85951,6 у.е. – экономия, связанная с отсутствием необходимости лечения в силу предотвращения случаев прогрессирования, или 72021,6 у.е. на каждые 100 больных с имеющимся СД.
Используя результаты проведенного фармакоэкономического анализа, данные краевого Регистра больных сахарным диабетом о частоте осложнений и результаты математического моделирования степени компенсации СД в популяции краевых больных СД и ее динамики в условиях полного перевода пациентов с инсулина короткого действия «Актрапид» на инсулиновый аналог короткого действия Аспарт (Новорапид®), получен экономически обоснованный вывод о последствиях такого шага.
В Хабаровском крае на 01.01.2005 г. зарегистрировано 1513 больных СД 1 типа.
По данным краевого Регистра, у 461 больного имеется диабетическая ретинопатия (30,5%), у 438 – диабетическая нефропатия (29%), у 310 больных имеется диабетическая нейропатия (20,5%) и у 304 больных сосудистые осложнения отсутствуют (20,5%).
Средний уровень компенсации углеводного обмена у больных СД 1 типа в крае составляет 8,6%.
Результаты проведенного исследования показали, что у больных, находящихся в одних и тех же условиях, перевод с инсулина короткого действия (Актрапид) на инсулиновый аналог короткого действия Аспарт (Новорапид®) позволяет улучшить компенсацию углеводного обмена и обеспечивает снижение HbA1c на 1,8%. Этот результат является главным образом следствием такого фактора, как фармакологические особенности инсулинового аналога короткого действия, т.к. влияние всех остальных значимых факторов (а именно проведение больными самостоятельного контроля за уровнем глюкозы крови и контроль со стороны медицинского работника) в обеих группах было совершенно одинаковым.
Следовательно, перевод всех краевых больных, получающих инсулин короткого действия (Актрапид), на инсулиновый аналог короткого действия Аспарт (Новорапид®), даже при отсутствии изменения других факторов, приведет к снижению среднего HbA1c в силу его особенностей, обеспечивающих максимальное моделирование физиологической секреции инсулина поджелудочной железой [6,7]. Если вдобавок к этому обеспечить регулярный самоконтроль пациентов и регулярный контроль со стороны медицинского работника, то можно рассчитывать, что средний HbA1c снизится до 6,8%. Этот результат можно считать идеальным вариантом последствий перевода всех больных на инсулиновый аналог короткого действия Аспарт (Новорапид®).
Более реально рассчитывать на снижение среднего уровня HbA1c на 1% с достижением результата, равного 7,6%. Данная цифра положена в основу реального варианта последствий перевода. В таблице 9 представлены значения абсолютного риска осложнений при переводе больных на инсулиновый аналог короткого действия Аспарт (Новорапид®).
Полученные данные показывают, что перевод всех больных СД 1 типа в крае на инсулиновый аналог короткого действия Аспарт (Новорапид®) в реальной практике у каждых 100 больных СД по данным прогноза предупреждает 32,1 новых случаев развития всех хронических сосудистых осложнений СД и 54,4 случаев их прогрессирования.
При переводе краевых больных СД 1 типа на базис–болюсную терапию с применением инсулинового аналога короткого действия Аспарт (Новорапид®) в сравнении с инсулином короткого действия (Актрапид) (12,6 случая развития и 31,9 случаев прогрессирования диабетической ретинопатии, 11,9 случая развития и 12,5, – прогрессирования диабетической нефропатии, 7,6 – развития и 10 случаев прогрессирования диабетической нейропатии на каждые 100 больных) экономия финансовых средств за счет отсутствия необходимости в лечении предотвращенных случаев развития и прогрессирования хронических сосудистых осложнений составит 303542 у.е. (табл. 10).
При дополнительных затратах на обеспечение 1513 больных СД 1 типа инсулиновым аналогом короткого действия Аспарт (Новорапид®) 210912 у.е. в год экономическая эффективность в реальной практике при лечении краевых больных СД 1 типа с использованием инсулинового аналога короткого действия Аспарт (Новорапид®) экономическая эффективность составит 92630 у.е.
Таким образом, снижение уровня HbA1c на 1% при переводе больных СД 1 типа в крае на инсулиновый аналог короткого действия Аспарт (Новорапид®) позволит уменьшить затраты на лечение хронических сосудистых осложнений СД на 303542 у.е. Ежегодная экономия бюджета составит 92630 у.е.
Выводы
1. Перевод больных СД 1 типа на инсулиновый аналог короткого действия Аспарт (Новорапид®) в реальной практике приводит к снижению уровня HbA1c в силу его фармакологических свойств, обеспечивающих максимальное моделирование физиологической секреции инсулина поджелудочной железой, что сопровождается снижением абсолютного риска развития новых случаев и прогрессирования уже имеющихся хронических сосудистых осложнений по сравнению с применением инсулина короткого действия (Актрапид).
2. При расчете стоимости за все предотвращенные сосудистые осложнения СД инсулиновый аналог короткого действия Аспарт (Новорапид®) является экономически эффективным по сравнению с инсулином короткого действия (Актрапид).

Литература
1. Авксеньтева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. Проект отраслевого стандарта «Фармакоэкономические исследования. Общие положения»//Проблемы стандартизации в здравоохранении – 2000 – № 4 – С. 42–54.
2. Авксеньтева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. Экономическая оценка эффективности лекарсвтенной терапии (фармакоэкономический анализ) – М.: Нюдиамед – 2000 – С. 80.
3. Ю.Б. Белоусов Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств – М.: «Издательство Общества Клинических исследователей».
4. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудряшова С.В. Экономические проблемы сахарного диабета в России// Сахарный диабет – 2000 – № 3 – С. 56–58. 
5. Ушакова О.В., Шапиро И.А. Оценка внедрения инсулинового аналога короткого действия «Новорапид®» в реальную клиническую практику// Дальневосточный медицинский журнал – 2005 – № 2 – С.33–35
6. Brange J, Ribel U, Hansen JF, Dodson G, Hansen MY, Havelund S, Melberg SG, Norris F, Norris K, Voigt HO. Monomeric insulins obdained by protein engineering and their medical implications. Nature 1988; 333: 679–682
7. Bohm B, Нome P, Bott U et al. Premixed insulin aspart 30; control and conveience in Type diabetes. Diabetes 2000 ; 49 (Suppl. 1) : A98.