Фармакоэкономический анализ в организации централизованного лекарственного обеспечения

Непродуманные решения в данной области не только ведут к неэффективному расходованию средств, но и наносят существенный вред пациентам.

Структура потребления медикаментов в России имеет далеко не оптимальный характер. Так, применяются устаревшие препараты, отсутствующие на рынке развитых стран и не обладающие доказанной эффективностью, а в то же время, и недавно разработанные, крайне дорогие, а зачастую, и небезопасные лекарственные средства. Хаотичность потребления лекарственных средств усугубляется тем, что практически все лекарства доступны без рецепта врача.

Во всем мире достаточно сильное негативное влияние на потребление лекарственных средств оказывает фармацевтическая индустрия. Представители фирм-производителей лекарств в 20% случаев предлагают более широкую сферу применения по сравнению с зарегистрированными показаниями, в 10% случаев - рекомендуют неадекватные дозировки, в 75% случаев - преуменьшают риск побочных действий препаратов [19]. Аналогичная ситуация складывается и в России.

При этом врачи даже не всегда отдают себе отчет в том, что выбор препарата во многом объясняется именно маркетинговой активностью фирм, а не объективной научной информацией [5]. В ряде случаев отмечается и прямое лоббирование отдельных препаратов.

На сегодняшний день эта проблема уже рассматривается как одна из наиболее серьезных в области организации здравоохранения. Так, на ряде примеров показано, что влияние медицинской промышленности приводит к увеличению потребления новых дорогостоящих препаратов, не всегда имеющих значимые преимущества по сравнению с традиционной терапией, уменьшению доли генерических препаратов, увеличению стоимости лечения и снижению рациональности потребления лекарственных средств [17]. Только в США фармацевтические фирмы проводят до 300 тысяч мероприятий в год, причем численность медицинских представителей достигает 80 тысяч человек, а промоционный бюджет - 19 млрд. USD [20].

Очень часто высказывается мнение, что рационально использовать лекарственные средства не позволяет недостаточное финансирование. Однако при отсутствии адекватной идеологии лекарственного обеспечения никакое увеличение финансирования не приведет к оптимизации потребления, поскольку оно будет по-прежнему хаотичным. В связи с этим первоочередная задача - определить, какие стратегии лечения доступны в рамках имеющегося бюджета, а какие - нет.

Безусловно, прежде всего при рационировании следует исключить методы лечения, имеющие сомнительную эффективность. Однако значительно более сложным является рациональное ограничение в доступе к медицинским технологиям с доказанной эффективностью. Это означает, что наличие надежных доказательств эффективности того или иного медицинского вмешательства и его хорошей переносимости отнюдь не является достаточным для его предоставления всем (или даже только части пациентов).

При бюджетном подходе к распределению средств в области здравоохранения существуют различные типы рационирования [25]. Одна из основных проблем - сделать распределение ресурсов максимально прозрачным. Однако это осложняется двумя причинами: во-первых, на сегодняшний день мы не располагаем всеми необходимыми эпидемиологическими, клиническими и фармакоэкономическими данными для четкого определения приоритетов, а во-вторых, организаторы здравоохранения опасаются публичных дискуссий по критериям рационирования. При этом попытки проведения подобных дискуссий с других странах (Великобритании, Новой Зеландии, Канаде) показали неэффективность этого пути решения проблемы [10, 16, 24]. Таким образом, стала очевидной целесообразность принятия решений по рационированию специалистами по организации здравоохранения.

Один из основных способов упорядочения лекарственного обеспечения - внедрение формуляров, то есть списков лекарственных препаратов, рекомендуемых для использования в лечебном учреждении или регионе.

С этой целью осуществляется многокритериальная оценка используемых стратегий лечения. К числу их наиболее значимых характеристик относятся клиническая эффективность, переносимость и эффективность затрат.

Схема оценки стратегии лечения, с нашей точки зрения, должна включать следующие этапы:

- выбор объекта исследования c учетом интенсивности потребления препаратов;

- оценку эффективности и переносимости (поиск доказательств, осуществление анализа и синтеза полученных данных);

- фармакоэкономический анализ с использованием моделирующих исследований;

- формулировку выводов и рекомендаций;

- включение необходимых препаратов в формуляр, разработку протоколов лечения.

При выборе объекта исследования целесообразно учитывать следующие аспекты:

- уровень заболеваемости и/или смертности;

- тяжесть заболевания;

- высокую абсолютную величину затрат;

- существенные вариации в схемах лечения;

- существование возможности повышения эффективности фармакотерапии;

- потенциальную возможность снижения токсических эффектов проводимого лечения;

- противоречия в научном плане или существенный интерес у работников сферы здравоохранения.

Один из основных факторов при выборе объекта исследования - интенсивность использования лекарственных средств, в том числе, доля общего количества средних (определенных) суточных доз (defined daily dose - DDD).

Эффективность функционирования формулярной системы в значительной мере определяется качеством информации, использованной при выборе препаратов. При отборе источников информации для определения клинической эффективности используются компьютерные базы данных Medline, Cochrane Library - библиотека созданной в 1992 г. Кокрановской ассоциации, включающая систематические обзоры результатов рандомизированных контролируемых исследований, регистр контролируемых испытаний, базу фармако-экономических исследований и пр., Best Evidence (ACP Club и Evidence-Based Medicine), Clinical Evidence и другим доступные материалы.

В последнее время и за рубежом, и в России при оценке клинической эффективности лекарственных средств стало общепризнанным требование доказательств эффекта в ходе контролируемых испытаний, то есть использование принципов доказательной фармакотерапии.

Очевидно, что если мы признаем целесообразность применения принципов доказательной медицины при выборе терапии, на указанных принципах должна базироваться и система лекарственного обеспечения.

Нельзя забывать, что система доказательной фармакотерапии предполагает широкое ознакомление клиницистов и специалистов по лекарственному обеспечению с выводами по целесообразности использования тех или иных групп препаратов в различных ситуациях. Применение одного и того же препарата может быть оправданным в одной клинической ситуации и нерациональным в другой. Так, в большинстве случаев карбапенемы являются препаратами резерва, но при тяжелом сепсисе и наличии полиорганной дисфункции они могут использоваться как терапия первой линии. Более того, появляющиеся новые данные могут изменить место препарата в системе рациональной фармакотерапии.

Необходимость осуществления мероприятий по повышению квалификации в области рационального потребления лекарственных средств подтверждается и анализом представлений специалистов по лекарственному обеспечению об оптимальной структуре потребления лекарственных средств. В данном случае четко проявляется тенденция к использованию, с одной стороны, неэффективных препаратов, традиционно широко применявшихся ранее, а с другой, - крайне дорогостоящих резервных средств, не дающих большинству пациентов никаких клинических преимуществ. При этом стоимость лечения оказывается значительно завышенной.

. Таким образом, применение доктрины доказательной фармакотерапии требует постоянного последипломного образования как клиницистов, так и специалистов по организации лекарственного обеспечения.

Как указывалось выше, наряду с клинической эффективностью и переносимостью, важнейшей характеристикой стратегии лечения является эффективность затрат. Ее оценка предполагает осуществление взаимосвязанного учета результатов вмешательства и затрат на его выполнение.

Интерес к экономическим исследованиям проявляется в резком увеличении числа публикаций, посвященных данной теме. Так, регистр фармакоэкономических исследований Кокрановской ассоциации включал в I кв. 2001 г. 6113 исследований, в IV кв. 2002 г. - 9945 исследований, во II кв. 2003 г. - 11485 исследований.

Один из основных вопросов, вызывающих оживленные дискуссии при принятии решений в области здравоохранения - целесообразность использования моделирующих исследований и методология их проведения. На сегодняшний день это один из наиболее распространенных способов проведения фармакоэкономического анализа.

Нередко считается, что рандомизированные клинические испытания и моделирование являются альтернативными вариантами оценки клинической эффективности и эффективности затрат. На самом же деле - это взаимодополняющие методы исследования, причем клинические испытания - хорошая основа для соответствующего моделирования [22].

Преимущества моделей состоят в том, что они понятны, включают обоснование величины параметров и поэтому доступны для обсуждения и корректировки. При этом они не требуют значительных затрат времени и финансов. Это хороший способ распространения полученной информации. Кроме того, модели очень удобны в качестве элементов образовательных программ [31].

Моделирование весьма привлекательно в тех случаях, когда сложно получить однозначные и достоверные исходные данные. В этой ситуации оно может помочь определить, каково влияние использованных допущений на принятие решения [13].

В то же время моделирование не лишено и недостатков. Прежде всего, если оно базируется на некорректных клинических суждениях, то включает и все присущие им ошибки. Некорректным может быть дизайн модели. Наконец, результаты моделирования могут быть неверно интерпретированы, а при принятии решения может не учитываться степень неопределенности [9].

Основные принципы правильного моделирования сформулированы M.J. Buxton с соавт. (1997) [8]:

- модель должна быть простой, насколько это возможно;

- результаты анализа модели должны быть максимально прозрачны;

- необходимо оценить качество всех использованных данных;

- неопределенность, характеризующая модель, должна исследоваться с помощью анализа чувствительности;

- необходимо оценить валидность (обоснованность) модели с помощью результатов других моделей и/или результатов клинических исследований.

Ранее существовало мнение о том, что приоритетны фармакоэкономические исследо-вания, представляющие собой часть рандомизированного клинического испытания. Однако впоследствии O'Brien своими исследованиями доказал, что они часто обладают недостаточной обобщаемостью [23]. В результате был сделан вывод о том, что даже если фармакоэко-номическое исследование запланировано как часть рандомизированного клинического испытания, для получения исходных данных для принятия решения необходимо моделирование [8].

Однако в области практического применения фармакоэкономического анализа существуют многочисленные проблемы. Следует помнить, что большинство исследований, на которых базируется анализ, проводится на средства фирм-производителей, которые определяют дизайн исследования, выбирают препарат сравнения, отбирают данные для последующего анализа [12, 14, 15]. Существуют рекомендации по публикации результатов фармако-экономического анализа, подчеркивающие необходимость убежденности в независимости исследователей от производителей [11, 29]. Однако подобные рекомендации не затрагивают кардинальных проблем, прежде всего, заинтересованности и исследователей, и производителей в одних и тех же конечных результатах.

Кроме того, особенностью фармакоэкономического анализа является абсолютная невозможность перенесения результатов исследований, проведенных за рубежом, на российскую почву. Объясняется это несколькими причинами. Прежде всего, к ним относится различие экономической ситуации в разных странах. Так, в США стратегия лечения может рекомендоваться для широкого использования, если коэффициент эффективности затрат составляет не более 20 тыс. USD / 1 год жизни хорошего качества (1 QALY) и считается приемлемой при коэффициенте в пределах 20-40 тыс. USD. Пограничный уровень - 40-60 тыс. USD в расчете на 1 год жизни хорошего качества [18]. Этот предел зависит от дохода на душу населения, процента валового национального продукта, направляемого на нужды здравоохранения, и в России он, безусловно, существенно ниже, чем в развитых странах Запада.

Эффективность затрат может весьма сильно различаться и внутри одной страны, и при сравнении между странами. Вариации объясняются различиями в оборудовании госпиталей, подходах к терапии, ценах. Так, например, протокол трансплантации почки предусматривает в США длительность госпитализации, равную 8 дням, а в Германии - 40 дням. Стоимость препаратов, используемых в этих странах для профилактики отторжения, также различается весьма значительно. Естественно, это весьма сильно влияет на коэффициент эффективности затрат [4].

Этот же факт можно продемонстрировать и на примере статинов. Так, при анализе Скандинавского исследования в качестве одного из критериев эффективности использова-лось снижение количества операций аорто-коронарного шунтирования. Однако в Великобритании частота подобных операций примерно в 2 раза ниже, чем в скандинавских странах. В связи с этим и использование статинов менее привлекательно в плане эффективности затрат, хотя и остается целесообразным для отдельных подгрупп пациентов [27, 30].

Если сравнивать Западную Европу в целом и США, в последнем случае использование статинов максимально привлекательно в связи с существенно более высокой стоимостью хирургических вмешательств при сравнимой стоимости статинов [21].

Что касается России, рассчитанная нами с использованием объединенных результатов исследований CARE и LIPID эффективность затрат на статины составляет около 60 тыс. USD в расчете на 1 дополнительный год жизни пациента. Таким образом, и в России статины в фармакоэкономическом плане значительно менее привлекательны, чем в США. Это обусловлено тем, что в России значительно ниже стоимость пребывания в стационаре и кардиохирургических вмешательств, тогда как стоимость лекарственных средств сравнима.

Особенно недопустимо копирование западных рекомендаций в области антибактериальной терапии, когда отмечаются серьезные различия этиологической структуры и уровней резистентности патогенов, а вследствие этого - изменения не только в эффективности затрат, но и в клинической эффективности.

При проведении фармакоэкономического анализа крайне важна стратификация паци-ентов [28]. Так, эффективность затрат на аорто-коронарное шунтирование (3 сосуда) у пациентов с тяжелой стенокардией в 5 раз, а со стенокардией умеренной тяжести - в 2,6 раза выше, чем со стенокардией легкого течения [7].

Исследование эффективности статинов показало, что средняя эффективность дополнительных затрат у пациентов с коронарной болезнью в анамнезе и уровнем холестерина > 5,4 ммоль/л составляет 32 тыс. ф.ст. на 1 год жизни дополнительно в ценах 1995 г. Однако в разных подгруппах пациентов отмечаются огромные различия. У мужчин в возрасте 55-64 года после инфаркта миокарда с уровнем холестерина > 7,2 ммоль/л эта величина составляет 6000 ф.ст, а у женщин в возрасте 45-54 года со стенокардией и уровнем холестерина в пределах 5,5-6,0 ммоль/л - 361000 ф.ст.[26].

Нами показано, что эффективность затрат на бета-блокатор метопролола сукцинат у пациентов с сердечной недостаточностью, по данным испытания MERIT-HF, составляет 2087 USD в расчете на 1 дополнительный год жизни пациента. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (ФВЛЖ < 25%) тот же показатель в 2 раза ниже (1028 USD в расчете на 1 дополнительный год жизни пациента) [2]. Таким образом, в первую очередь бета-блокаторы должны назначаться пациентам с большей тяжестью заболевания.

Проведенный нами анализ эффективности гиполипидемической терапии на базе объединенных результатов исследований CARE и LIPID показал, что у пациентов с диабетом эффективность затрат на статины почти в 2 раза выше, чем в популяции в целом (35107 USD в расчете на 1 дополнительный год жизни по сравнению с 60111 USD в расчете на 1 дополнительный год жизни).

Особенно ярко это проявляется у пациентов с низким уровнем ХС ЛПНП (< 125 мг/дл): при наличии диабета эффективность затрат составляет 21954 USD на 1 дополнительный год жизни, то есть сравнима с тем же показателем при повышенном уровне ХС ЛПНП. В то же время, в популяции в целом статины при низком уровне ХС ЛПНП, по результатам этих исследований, вообще не приводят к улучшению клинических исходов, и их применение нецелесообразно не только с экономической, но и с клинической точки зрения.

Аналогичные результаты были получены нами и при анализе эффективности затрат на ингибиторы АПФ. Модель, построенная на основе клинического испытания GISSI-3, показала, что у пациентов с диабетом коэффициент эффективности дополнительных затрат на лизиноприл в постинфарктном периоде почти в 6 раз ниже по сравнению с пациентами без диабета [3]. Одновременно необходимо отметить, что и в общей популяции эффективность затрат на ингибиторы АПФ достаточно высока (2600 USD/1 дополнительно выжившего пациента). Это влечет за собой необходимость неукоснительного назначения препаратов данного класса пациентам после инфаркта миокарда.

Крайне важен выбор терапии сравнения. На сегодняшний день считается, что это должна быть самая эффективная технология. В ряде случаев используется и так называемая "традиционная" терапия. Однако этот выбор не всегда однозначен. Весьма часто в качестве терапии сравнения используется плацебо, несмотря на наличие реальных альтернатив.

Весьма часто в отечественных публикациях сравнивается стоимость средней суточной дозы препаратов. Однако, далеко не всегда препарат с минимальной стоимостью средней суточной дозы характеризуется максимальной эффективностью затрат. Это еще раз подчеркивает, что оценка курсовой стоимости лечения без учета клинической эффективности не позволяет принять правильное решение.

Так, например, проведенный нами анализ, базирующийся на результатах клинического испытания, проведенного в Канаде [6], показал, что применение сравнимого с эналаприлом по стоимости месячного курса ингибитора АПФ - каптоприла - приводит к увеличению стоимости лечения артериальной гипертензии по сравнению не только с эналаприлом, но и с, казалось бы, значительно более дорогим препаратом - лизиноприлом.

Проведенное нами исследование эффективности затрат на антибактериальную терапию перитонита с источником в желчном пузыре также показало, что при определенном уровне резистентности патогенов применение наиболее дешевого варианта терапии - комбинации ампициллина, гентамицина и метронидазола - приводит к увеличению стоимости лечения по сравнению с комбинацией цефалоспорина III поколения цефоперазона с метронидазолом. При этом стоимость средней суточной дозы применявшихся ранее в качестве терапии первой линии препаратов в 4 раза ниже, чем современной антибактериальной терапии, используемой в настоящее время [1]

При моделировании фармакотерапии заболеваний хронического течения, базирующемся на краткосрочных клинических испытаниях, крайне важен адекватный выбор суррогатных конечных точек Они могут использоваться только в том случае, если доказана их корреляция с твердыми (жесткими) конечными точками.

Например, при анализе антигипертензивной терапии недостаточно оценивать только влияние препаратов на уровень артериального давления. В связи с этим при выборе антиги-пертензивных препаратов крайне важны результаты долгосрочных клинических испытаний с жесткими конечными точками и базирующихся на них фармакоэкономических исследований, хотя в определенной степени уровень артериального давления сам по себе является фактором риска развития осложнений.

Крайне важный момент - влияние на эффективность затрат генерической замены. В связи с этим необходимо, во-первых, увеличить объем работ по доказательству терапевтической эквивалентности инновационных и генерических препаратов, а во-вторых, при проведении исследования проводить анализ чувствительности, позволяющий выявить влияние изменений параметров модели на ее результаты.

Проблемой является недостаточное количество данных по эффективности препаратов во многих клинических ситуациях. В связи с этим целесообразно проведение в России проспективных многоцентровых клинических испытаний, которые могут дать новую ценную информацию и по клинической эффективности препаратов, и по эффективности затрат. Особенно важным это является в области антибактериальной терапии.

Проведенные нами исследования показали, что доказательная фармакотерапия может служить основой оптимизации лекарственного обеспечения только в сочетании с проведением фармакономического анализа. В самом деле, применение принципов доказательной фармакотерапии без учета эффективности затрат может привести к внедрению в медицинскую практику эффективных, но дорогих технологий, дополнительные клинические преимущества которых не оправдывают их чрезмерной стоимости.

Так, исследование LIFE продемонстрировало более высокую эффективность ингибитора рецепторов ангиотензина II лозартана по сравнению с бета-блокатором атенололом у пациентов с артериальной гипертензией. Однако фармакоэкономический анализ показал, что коэффициент эффективности дополнительных затрат на лозартан достигает 79570 USD/1 дополнительный год жизни пациента. Вследствие этого, по-прежнему основная ниша лозартана при терапии артериальной гипертензии в условиях дефицита ресурсов - использование в качестве препарата резерва при непереносимости ингибиторов АПФ.

В свою очередь, проведение фармакоэкономического анализа, не основанного на надежных данных по клинической эффективности тестируемой и альтернативной медицинских технологий, также не позволяет получить результаты, которые могут использоваться для грамотного принятия решения.

Рекомендовать использование новой стратегии лечения можно в тех случаях, когда характеризующая ее клиническая эффективность выше, а коэффициент эффективности затрат не превышает такового по сравнению с использовавшимся ранее методом лечения, а также если при равной клинической эффективности новая технология приводит к снижению затрат.

Не рекомендовать новую стратегию терапии можно в тех случаях, когда при равной или более низкой клинической эффективности затраты на новую медицинскую технологию выше, чем на традиционно используемую, а также если при равной эффективности затрат клиническая эффективность новой технологии ниже, чем старой.

В остальных случаях для принятия решения необходимы дополнительные исследования.

Изложенная выше методология обеспечивает увеличение рациональности фармакотерапии и позволяет перейти от планирования лекарственного обеспечения "от достигнутого" к научно обоснованному управлению данным процессом. При этом система оптимизации лекарственного обеспечения должна предусматривать не только рациональный выбор лекарственных средств, но и повышение уровня подготовки как специалистов в области лекарственного обеспечения, так и клиницистов.

1. Перегудов С.И., Рудакова А.В., Смиренин С.И., Сарсенбеков М.Н. Протоколы антибактериальной терапии разлитого перитонита (пособие для врачей).- СПб: НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.- 2002.- 8 с. 

2. Рудакова А.В. Бета-блокаторы в терапии сердечной недостаточности: фармакоэкономи-ческие аспекты // Клиническая фармакология и терапия.- 2003.- № 4.-С. 23-26.

3. Рудакова А.В. Фармакоэкономические аспекты применения ингибиторов ангиотен-зинпревращающего фермента в клинической практике (на примере лизиноприла) // Кардиология.- 2003.- №11.- С. 86-89.

4. Akehurst R.L., Chilcott J.B., Holmes M.W., et al. The economic implications of the use of basiliximab versus placebo for the control of acute cellular rejection in renal allograft recipients. - Sheffield : Shool of Health and Related Research, University of Sheffield, 1999.

5. Avorn J., Chen M., Hartley R. Scientific versus commercial sources of influence on the prescribing behavior of physicians // Am. J. Med.- 1992.- Vol. 73.- P. 4-8.

6. Bourgault C., Elstein E., Le Lorrier J., Suissa S. Reference-based pricing of prescription drugs: exploring the equivalence of angiotensin-converting-enzyme inhibitors // CMAJ.- 1999.- Vol. 161.- P. 255-60.

7. Briggs A., Gray A. Using cost effectiveness information // BMJ.- 2000.- Vol. 320, № 7229.- P. 246.

8. Buxton M.J., Drummond M.F., Van Hout B.A., et al. Modelling in economic evaluation: an unaviodable fact of life // Health Econ.- 1997.- Vol. 6.- P. 217-28.

9. Byford S., Palmer S. Common errors and controversies in pharmacoeconomic analysis // Economic Evaluation in healthcare.- Adis Int., 1999.- P. 145-153.

10. Coulter A., Ham C. The global challenge of health care rationing.- Buckingham (UK) : Open University Press, 2000.

11. Drummond M.F., Jefferson T.O. Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions to the BMJ. The BMJ Economic Evaluation Working Party // BMJ.- 1996.- Vol. 313, № 7052.- P. 275-83.

12. Drummond R., Luft H.S. Pharmacoeconomic analyses // JAMA.- 2000.- Vol. 283, № 16.- P. 2158-60.

13. Gold M.R., Siegel J.E., Russell L., Weinstein M.C. Cost-effectiveness in Health and Medicine.- New York : Oxford Univ Pr., 1996. 

14. Hill S.R., Mitchell A.S., Henry D.A. Problems with the interpretation of pharmacoe-conomic analyses // JAMA.- 2000.- Vol. 283, № 16.- P. 2116-21.

15. Hillman A.L., Bloom B.S., Fendrick A.M., Schwartz J.S. Cost and quality effects of alternative treatments for persistent gastroesophageal reflux disease // Arch. Intern. Med.- 1992.- Vol. 152.- P. 1467-72.

16. Klein R., Day P., Redmayne S. Managing scarcity: priority setting and rationing in the National Health Service.- Buckingham (UK) : Open University Press, 1996.

17. Lexchin J., Bero L., Djulbegovic B., Clark O. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review // BMJ.- 2003.- Vol. 326.- P. 1167-1176.

18. Mark D.B. Economics of treating heart failure // Am.J.Cardiol.- 1997.- Vol. 80., № 8В.- P. 33H-38H.

19. Medicaments (editorial) // Le Point.- 2000.- № 1445.- P. 97-100.

20. Moynihan R. Who pays for the pizza ? Redefining the relationships between doctors and drug companies. 1. Entanglement // BMJ.- 2003.- Vol. 326.- P. 1189-92.

21. Muls E., van Ganse E., Closon M.-Ch. Cost-effectiveness of pravastatin in secondary prevention of coronary heart disease: comparison between Belgium and the United States of a prejected risk model // Atherosclerosis.- 1998.- Vol. 137, Suppl.- P. 111-116.

22. Niijten M., Starzewski J. Applications of modelling studies. // Economic Evaluation in healthcare.- Adis Int., 1999.- P. 113-16.

23. O'Brien B. Economic evaluation of pharmaceuticals // Med. Care.- 1996.- Vol. 34, Suppl. 12.- P. DS99-DS108.

24. Oberlander J., Marmor T., Jacobs L. Rationing medical care: rhetoric and reality in the Oregon Health Plan // CMAJ.- 2001.- Vol. 164, № 11.- P. 1583-7.

25. Petrou S., Wolstenholme J. A review of alternative approaches to healthcare resource allocation // Pharmacoeconomics.- 2000.- Vol. 18, № 1.- P. 33-43.

26. Pharoah P.D., Hollingworth W. Cost effectiveness of lowering cholesterol concentration with statin in patients with and without pre-existing coronary heart disease: life table method applied to health authority population // BMJ.- 1996.- Vol. 312, № 7044.- P. 1443-8.

27. Pickin M.D., Payne J.N., Haq I.U., et al. Statin therapy/HMG-CoA reductase inhibitor treatment in the prevention of coronary heart disease.- Sheffield : Trent Institute for Health Services Research, Universities of Leicester, Nottingam and Sheffield, 1996.

28. Sniderman A.D. Clinical trials, consensus conferences, and clinical practice // Lancet.- 1999.- Vol. 354, № 9175.- P. 327-30.

29. Task Force on Principles for Economic Analysis of Health Care Thechnology. Economic analysis of health care technology // Ann.Intern.Med.- 1995.- Vol. 122.- P. 61-70.

30. University of York. Cholesterol and coronary heart disease: screening and treatment // Eff. Health Care.- 1998.- Vol. 4, № 11.- P. 1-16.

31. Weinstein M.C., Siegel J.E., Gold M.R., Kamlet M.S. Recommendations of the panel on cost-effectiveness in health and medicine // JAMA.- 1996.- Vol. 276, № 15.- P. 1253-58.

 

Автор: Рудакова А.В.

 

Опубликовано: "ФАРМиндекс-Практик" выпуск 6 стр. 47-52. Дата выхода: ноябрь 2004 

 

Источник: pharmindex.ru